Hemipelvektomie, konstantní chirurgické dilema

Souhrn

Úvod:
Autoři v tomto sdělení uvádí svoje zkušenosti s pánevní resekční chirurgií v „poválečných“ podmínkách Sarajevské nemocnice. Všechny druhy pánevních resekcí jsou nesnadným úkolem se značným dopadem na dolní končetinu a viscerální funkce. Každý chirurg tak stojí před otázkou, zda je „heroická operace oprávněná“. Autoři se snažili zhodnotit funkční, onkologické a chirurgické výsledky operací pánevních tumorů.

Materiál a metodika:
V letech 1998 – 2005 podstoupilo 7 pacientů (průměrný věk 48,2 let) resekci pánevního tumoru. Ve všech případech se jednalo o primární pánevní tumory. Sekundární a benigní tumory nebyly do souboru zařazeny. Byly diagnostikovány 3 osteosarkomy a 4 chondrosarkomy. Nádory byly nalezeny v kyčelní kosti, acetabulu, stydké kosti, v sakru nebo v kombinaci těchto lokalizací. U žádného pacienta nebyly před operací zjištěny metastázy.

Výsledky:
Z hlediska radikality výkonu se ve čtyřech případech jednalo o marginální resekci, ve dvou o širokou resekci a pouze jeden výkon byl hodnocen jako radikální. U jednoho pacienta došlo k úmrtí během operace, u dvou k lokální recidivě a u dvou se objevil metastatický proces. Průměrná doba přežití byla 12,4 měsíce s průměrnou dobou sledování 24 (1–72) měsíců. Psychická akceptace výkonu byla u přeživších překvapivě vysoká. Pánevní resekce jsou nesmírně složité a funkční výsledky závisí do značné míry na způsobu provedení výkonu.

Závěr:
Široká pánevní resekce je u maligních tumorů oprávněná.

Klíčová slova:
Osteosarkom – chondrosarkom – pánev – hemipelvektomie

_ÚVOD

Pánevní resekce jsou výkony, které mají pro pacienta závažné funkční, sociální a psychologické dopady. Jsou také spojeny s výraznou morbiditou především u rozsáhlých zákroků, kdy je snahou dosáhnout odpovídající radikality. V současné době je rozšířená hemipelvektomie stále častějším výkonem. Důvodem jsou:

• rozvoj adjuvantní chemoterapie,
• rozvoj radioterapie,
• zdokonalení rekonstrukčních technik (končetinu šetřící chirurgické postupy).

Jelikož je prognóza pacientů s pánevními tumory většinou infaustní, zůstává otázka oprávněnosti tohoto typu výkonu stále nezodpovězena. Tato studie hodnotí funkční, onkologické a chirurgické výsledky dále uvedených resekcí pánevních tumorů.

_METODY

Od roku 1988 do roku 2005 podstoupilo v Univerzitním Klinickém Centru v Sarajevu resekci pánevního tumoru 7 pacientů (5 mužů a 2 ženy), kteří splňovali podmínky nutné k zařazení do této studie. Průměrný věk byl 48,2 roku (rozsah 31–66 let). Všichni pacienti podstoupili operaci pro primární maligní nádor. Do studie jsme nezahrnuli pacienty s benigními tumory, stejně jako 5 pacientů, u kterých jsme zjistili metastázy již před operací.

Ze 7 primárních tumorů byly 3 osteosarkomy a 4 chondrosarkomy. V naší studii chybí pediatričtí pacienti, proto není v naší zprávě žádný Ewingův tumor (Tab. 1).

Podle Ennekingovy klasifikace [1] se u jednoho pacienta jednalo o stadium 1A, u jednoho 1B, dva pacienti měli tumor ve stadiu 2A a tři ve stadiu 2B.

Tumory byly lokalizovány v kyčelní kosti (P1), v periacetabulární oblasti (P2) s nebo bez prorůstání do proximálního femoru (H1), dále v kostech stydkých (P3), v sakru (P4), nebo v kombinaci těchto lokalizací (Tab. 2).

Pánevní resekce jsou podle Ennekinga a Dunhama [1] rozděleny do 4 typů: ilické (T1), acetabulární (T2), resekce stydkých nebo sedacích kostí (T3) a sakrální (T4). Dále je zde možnost kombinovat tyto resekce s vysokou femorální resekcí (H1).

V našem souboru byla u všech pacientů provedena rozšířená hemipelvektomie (Obr. 1a-d.). Dosažená chirurgická radikalita byla posuzována podle kritérií Společnosti pro muskuloskeletální tumory, tedy jako marginální, široká nebo radikální.

V pooperační období byla u pacientů aplikována adjuvantní terapie. Dva pacienti podstoupili pouze chemoterapii, jeden pouze radioterapii a 4 byli léčeni oběma metodami.

Dobu sledování jsme počítali od operace do data poslední kontroly nebo smrti pacienta. Údaje byly doplňovány podle záznamů v dokumentaci, navíc jsme standardizovaným dotazníkem získávali od každého pacienta informace i telefonicky. U každého pacienta jsme po poslední kontrole provedli hodnocení stadia choroby a funkční výsledky. Průměrná doba sledování byla 24 měsíců (rozsah 1–72 měsíce).

Ke zhodnocení funkčních výsledků jsme používali modifikovaný systém doporučený Ennekingem a spol. [1]. Funkční hodnocení je zde založeno na analýze faktorů týkajících se pacienta jako celku (bolest, funkční aktivita, vyrovnání se s mutilujícím výkonem) a faktorů specifických pro dolní končetinu (použití ortopedických pomůcek, mobilita a způsob chůze). Každý z těchto šesti faktorů je hodnocen na základě zavedených kritérií od 0 do 5. Popisné výrazy jako výborný, dobrý, uspokojivý, přijatelný a špatný jsou vyhodnoceny specifickou numerickou řadou (26–30 výborný, 21–25 dobrý, 16–20 uspokojivé, 11–15 přijatelný a 10 nebo méně bodů špatný).

_VÝSLEDKY

Průměrný operační čas byl 3,5 hodiny (rozsah 2,5–4,2) a průměrný počet transfuzních jednotek během operace byl 6 (rozsah 2–12). Délka hospitalizace byla v průměru 19 dní (rozsah 7–63 dní).

Ze 7 operovaných pacientů byl u 4 proveden marginální výkon, široký u 2 pacientů a u jednoho pacienta byl dosažen radikální výkon.

Onkologické výsledky v závislosti na typu tumoru, předoperační biopsii a chirurgické radikalitě jsou znázorněny v tabulce 3. U dvou pacientů se objevila lokální recidiva a u dvou došlo k rozvoji metastáz. Jeden pacient zemřel během operace. Průměrná doba přežití byla 12,4 měsíce (rozsah 1–71).

Dva pacienti trpěli po pánevní resekci močovou inkontinencí a jeden erektilní dysfunkcí. U jednoho pacienta jsme zaznamenali povrchní infekci v ráně, hluboká infekce se neobjevila, jeden pacient měl hematom v ráně. Tři pacienti trpěli fantomovými bolestmi.

U třech pacientů si stav vyžádal další operační výkon. U jednoho pacienta to byla otevřená drenáž a debridement infekční rány. U dvou pacientů jsme přistoupili k následné transplantaci kožním štěpem. Komplikace jsou znázorněny v tabulce 4.

Funkční výsledky jsme hodnotili u 6 pacientů. Podle kritérií Ennekinga a spol. [1] měl 1 pacient výborné funkční výsledky, 2 pacienti dobré, 1 pacient přijatelné a 1 pacient špatné (Tab. 5).

V průměru lze funkční výsledky rozšířené hemipelvektomie hodnotit jako dobré. I když je pacientova psychická akceptace výkonu z celkového hodnocení vyňata, stále máme konečný výsledek uspokojivý.

_DISKUSE

Pánevní resekce je náročný výkon. Technicky je velmi obtížné provést resekci pánevních tumorů v odpovídajícím rozsahu, navíc v těsné blízkosti pánev-ních orgánů a neurovaskulárních struktur. Vyžaduje špičkově vybavené technické zázemí, vysokou erudici personálu a často i vyšší počet krevních převodů. V pooperačním průběhu vyžaduje lůžko JIP a většinou i dlouhodobou hospitalizaci v rehabilitačním zařízení. A co je nejdůležitější, ke stanovení diagnózy a odpovídajícímu léčení je třeba multidisciplinární přístup, tedy spolupráce radiodiagnostika, onkologa, rehabilitačního lékaře, sociálního pracovníka a odborníka na ortopedické pomůcky. Z tohoto důvodu musí být pacienti léčeni ve specializovaných centrech, kde jsou tyto podmínky zajištěny.

Jak z našeho souboru vyplývá, morbidita je vysoká se značným rizikem ranné infekce. Celkově se komplikace udávají v 50–60 % [2]. V našem souboru mělo komplikace 5 ze 7 pacientů. Bez ohledu na typ resekce jsou pacienti zatíženi značnými funkčními, sociálními a psychologickými důsledky. Kromě toho je výrazné riziko perioperační mortality.

Z těchto důvodů se stále objevuje otázka, zda je kurativní či paliativní pánevní chirurgie oprávněná, zvláště u pacientů s vysokým stupněm malignity, kde je jejich prognóza velmi špatná. Přesto se z výsledků našeho souboru domníváme, že tento typ operace má svoji hodnotu.

Z pohledu onkologických výsledků je průměrná doba přežití vyšší než jeden rok. U 33 % pacientů se objevily metastázy a 33 % mělo lokální recidivu. Ozaki a spol. [4] hovoří o vyšším procentu lokálních recidiv (60 %), přičemž studie zahrnovala pouze pacienty s osteosarkomem a u 70 % pacientů nebyl výkon dostatečně radikální. Bacci a spol. [5] zaznamenal v souboru 526 pacientů s končetinovým osteosarkomem lokální recidivu v 6 % a přežilo celkem 70 %. Srovnatelné onkologické výsledky pánevních resekcí s chirurgií končetinových tumorů je překvapující, neboť reakce pánevních tumorů na adjuvantní léčbu je všeobecně slabá, a dosáhnout adekvátní radikality je složité.

Funkční výsledky kolísají s rozsahem resekce, ale více než 50 % pacientů mělo v našem souboru uspokojivé nebo lepší výsledky. K podobnému závěru došel i Wirbel a spol. [7], který udává na souboru 93 pacientů více než 60 % dobrých a výborných výsledků.

Z jiných souborů [3,6] je, nikoli překvapivě, patrné, že rozšířená hemipelvektomie má horší funkční výsledky a pacienti se s ní hůře vyrovnávají než u chirurgie končetinových tumorů. My jsme zjistili, že hlavní příčinou horšího přijetí výkonu pacienty je především ztráta mobility a fantomové bolesti.

Dále je známo, že pacient, který podstoupil rozšířenou hemipelvektomii, je vystaven značnému riziku ranné infekce, ale v našem souboru se objevila pouze u jednoho pacienta. Výsledky tak podporují názor, že k provedení zadní čtvrtinové amputace je třeba pečlivého výběru pacientů. V současné době je hemipelvektomie indikována pouze u pacientů, u kterých by rozsáhlé odstranění kostních nebo měkkých tkání neumožňovalo odpovídající rekonstrukci nebo nezaručovalo odpovídající funkci končetiny. Narušení sedacího nervu jeho nezbytnou resekcí nemusí vždy znamenat kontraindikaci končetinu šetřícího výkonu.

V úvahu připadají i další alternativy, např. rekonstrukce ve spojení s transplantací a s nebo bez náhrady kyčelního kloubu, které umožňují lepší přijetí výkonu pacientem. Zde však musíme počítat s vyšším rizikem komplikací, zvláště hluboké infekce [3].

Bez ohledu na funkční výsledky přijímají pacienti výkon příznivě, což je asi tím nejdůležitějším faktorem, který opravňuje provedení pánevní resekce, zvláště jedná-li se o končetinu šetřící výkon.

Je třeba se ještě zmínit o použití tranexamové kyseliny [6], které vede k významnému zmírnění krvácení a tím snížení spotřeby krevních převodů. Výhody použití tranexamové kyseliny se již prokázaly především u velkých kardiochirurgických výkonů, transplantaci jater či při implantaci kolenních a kyčelních náhrad. Ačkoli jsme ji v našem souboru nepoužili, lze i u pánev-ních výkonů očekávat obdobný pozitivní efekt.

_ZÁVĚR

Pánevní výkony jsou stále řazeny k „heroické“ chirurgii se značnou morbiditou a vysokými nároky na technické zázemí i erudici personálu. Ovlivnění choroby je podobné jako u končetinových tumorů. Funkční výsledky a psychická akceptace výkonu pacientem jsou velmi dobré u výkonů šetřících končetinu, ale v našem malém souboru pacienti akceptovali i hemipelvektomii. Zmírnění bolestí a zlepšení funkce po kurativních i paliativních výkonech za náročný výkon rozhodně stojí, proto považujeme širokou pánevní resekci u malignit za oprávněnou.

Doc. MUDr. P. Višňa, Ph.D.

Traumatologické oddělení

I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: petr.visna@fnmotol.cz