Diskusní příspěvek k článku

Beneš, Z., et al.: Komplikace laparoskopické operace tříselné kýly diagnostikované koloskopicky. Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 8, s. 420–422.

Dovoluji si reagovat příspěvkem či názorem na článek v č. 8 Rozhledů v chirurgii 2007 autorů Beneš Z., Herdegen P., Puškárová G., Antoš Z.: Komplikace laparoskopické operace tříselné kýly diagnostikované koloskopicky.

Když jsem v roce 1992 provedl první laparoskopické transabdominální preperitoneální plastiky (TAPP), měl jsem vážnou komplikaci, hemoperitoneum z poraněné arteria epigastrica trokarem. Toto poranění jsme na konci operace nezjistili a za 2 hodiny bylo břicho plné krve. Stav jsme ošetřili klasickou operací a dodnes mám ve svém památníčku reakci Zdravotnických novin, nazvanou „Náš zákazník, náš pán“, kde pan redaktor vyjádřil rozhodný odpor proti zavádění tak nebezpečné metody a neodpovědnost pacienta, že nabídku na takový způsob operace přistoupil. Již tehdy jsem věděl, že to nebylo chybou metody, ale mojí malou zkušeností. Nyní kontrolujeme trokarové vpichy na konci každé operace a krvácení jsme našli jen jedenkrát, čili to byla velká náhoda.

Jestliže však kolegové gastroenterologové našli v rozmezí 2 let třikrát prorostlou síťku do střeva po TAPP plastice a nám se takový případ za 15 let nestal, pak je situace jiná. Poměr indikací a realizací řešení tříselné kýly na našem pracovišti je ročně 140–150 TAPP proti 2–3 klasickým plastikám. Indikace jsou takové, protože výsledky jsou velmi dobré, také díky tomu, že jsme si provedli retrospektivní kontrolu výsledků v roce 2000 a upravili postup, fixaci a velikost prolenové síťky. Při další kontrole byla recidivnost po 2 letech 0,67 %.

Pro TAPP je standardním postupem peritonealizace síťky. Po celých 15 let tento princip dodržujeme, i když to operaci o 10–15 minut prodlouží. Nedovedu si představit, že peritonealizovaná síťka se protlačí až do střeva a tak se nabízí myšlenka, že u těchto nemocných nebyla peritonealizace dostatečná a nebo šlo o přes tříselnou krajinu volně položené síťky, intraperitoneal onlay mesh (IPOM), které se v určitém období na chirurgické klinice Fakultní Thomayerovy nemocnice (FTN) používaly a postup byl publikován. Však také na obrázku l v publikovaném článku mám dojem, že síťka je položená onlay přes peritoneum. Jednu takovou síťku, nalepenou na caekum, jsem našel při laparoskopické pravé hemikolektomii pro nádor. Ta síťka jistě nebyla peritonealizovaná a pacient byl na kýlu operován ve FTN. To by pro mě bylo vysvětlením komplikací a zároveň obhajobou úspěšnosti TAPP plastiky, pokud je provedena tak, je se má.

Máme na pracovišti s používáním síťek zkušenosti, snažíme se ale dodržovat pravidla. Síťky v třísle zásadně peritonealizujeme. Při řešení velkých hraničních defektů se nebojíme položit přes suturu napjatých krur měkkou dakronovou síťku (Výzkumný ústav pletařský Brno) nyní ve tvaru L, položenou tak, že překrývá suturu a leží na levém krus, kde je nejčastěji recidiva. Vždy však síťku modelujeme tak, aby nebyla v kontaktu s jícnem. Nikdy ji nepoužíváme k překrytí defektu, který není zašit. Další velkou zkušenost máme s řešením ventrálních a incizionálních hernií, přes 600 operací, kdy pokládáme silikonovanou prolenovou síťku onlay na očištěné peritoneum tak, že síťku pokládáme přes defekt s dostatečným přesahem od okrajů kýlních branek, přišíváme ji transparietálními stehy způsobem jeden vpich přes síťku, druhý mimo síťku, aby se síťka napínala a nekrčila. Shrnutá nebo stehem vytrčená síťka může při nalehnutí na střevo, a to nelze nikdy vyloučit, způsobit komplikaci. Měli jsme takovou komplikaci v počátku zkušeností, ale nyní se nám to již nestává, protože dbáme na správné položení a napětí síťky.

Těchto několik řádek píšu proto, že metoda TAPP je metodou ověřenou nejen na našem pracovišti. K běžným komplikacím podle našich zkušeností nepatří protlačení síťky do střeva nebo infekt síťky. Při výskytu těchto komplikací se vždy chirurg musí podívat do zrcadla, tam většinou vidí toho, kdo možná nevědomě škodil svému operovanému, ať volbou nevhodného postupu, a to je použití metody IPOM k plastice tříselné hernie, nebo ne zcela přesným provedením osvědčené operace. Při osobním setkání přiznal kolega Herdegen, že operační výkony s publikovaným proležením sítěk do střeva nebyly TAPP, ale IPOM, a že tuto metodu již nepoužívají.

Vážím si toho, že tato publikace zazněla, ale byl bych nerad, aby zazněla v neprospěch laparoskopické TAPP plastiky tříselné, skrotální, femorální, oboustranné a recidivující hernie, která je metodou bezpečnou a efektní.

MUDr. Václav Drahoňovský

Chirurgické oddělení Městské nemocnice

277 11 Neratovice

e-mail: drahonovskyv@centrum .cz