Život ohrožující krvácení – Doporučený postup Konsenzuální stanovisko
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 12, s. 649-650.
Kategorie:
Monotematický speciál - Původní práce
Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Česká hematologická společnost
Česká společnost pro úrazovou chirurgii
Česká společnost pro trombózu a hemostázu
Česká společnost intenzivní medicíny
I. ZÁKLADNÍ VÝCHODISKA
Život ohrožující krvácení (ŽOK) lze definovat velikostí krevní ztráty, počtem podaných transfuzních jednotek erytrocytů, přítomností klinických a laboratorních známek tkáňové hypoperfuze a selháním tzv. standardních postupů. Za život ohrožující krvácení (u dospělých) může být považována např.:
ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého člověka ekvivalent cca 10 transfuzních jednotek erytrocytů),
ztráta 50 % objemu krve během 3 hodin,
pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min,
krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS).
- Neztišitelné ŽOK lze definovat jako pokračující ŽOK i přes správné použití standardních léčebných postupů.
- U nemocných se ŽOK v důsledku traumatu jsou prioritami vždy postupy zahrnující tzv. damage control surgery a dosažení chirurgické kontroly zdroje krvácení.
- Pro posouzení závažnosti krvácení a poruchy koagulace je rozhodující klinický stav spolu s výsledky laboratorních vyšetření.
- Identifikace typu koagulační poruchy ve spolupráci s hematologem je nezastupitelnou součástí diagnostického procesu.
- Existence normálních laboratorních hodnot krevního srážení nevylučuje závažnou klinickou poruchu koagulace.
- Korekce hypotermie, acidózy a ostatních parametrů systémové homeostázy je základním předpokladem obnovení účinnosti hemostatických mechanismů organismu a postupů podpory koagulace.
- Náhrada erytrocytů je nedílnou součástí postupů podpory krevního srážení.
- Včasné dosažení kontroly krvácení a obnovení dostatečné tkáňové perfuze jsou klíčové faktory v prevenci rozvoje syndromu multiorgánového selhání.
- Podpora koagulace je jednou ze základních součástí komplexní terapie život ohrožujícího krvácení (ŽOK) spolu s kontrolou zdroje krvácení, náhradou cirkulujícího objemu, podporou orgánových funkcí a specifickou hematologickou terapií.
II. DOPORUČENÝ POSTUP PODPORY KOAGULACE A VYBRANÉ KLINICKÉ POZNÁMKY
Čerstvě zmražená plazma (fresh frozen plazma = FFP)
- Základní zdroj koagulačních faktorů.
- Podání indikováno při klinických známkách krvácení a abnormálních parametrech krevního srážení.
- Úvodní dávka FFP by měla být v rozmezí 10–20 ml/kg (cca 4–8 transfuzních jednotek u 75 kg pacienta).
Trombocyty
Podání indikováno při klinických známkách krvácení a poklesu počtu trombocytů, nejčastěji udávaná cílová hodnota podání je 50 x 109/l, u traumat je často doporučována cílová hodnota počtu trombocytů 100 x 109/l.
- Jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20–25 x 109/l.
- Kontrola počtu trombocytů je doporučována cca za 1 hodinu po jejich podání.
Transfuzní přípravky s obsahem fibrinogenu
- Podání indikováno při klinických známkách krvácení a současném poklesu fibrinogenu pod 1 g/l.
- Úvodní dávka fibrinogenu je doporučována 2–4 g.
- Při nedostupnosti fibrinogenu lze použít transfuzní přípravky se zvýšeným obsahem fibrinogenu (kryoprecipitát).
Koncentráty koagulačních faktorů
- Indikovány při známém nebo předpokládaném deficitu koagulačních faktorů.
Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa)
Podání rFVIIa je doporučeno u ŽOK co nejdříve při selhání standardních postupů nebo předpokladu jejich nedostatečné účinnosti s ohledem na povahu krvácení.
Předpoklady maximální účinnosti podání rFVIIa:
- fibrinogen 0,5 g
- Hb 60 g/l
- trombocyty 50 x 109/l
- pH 7,2
- absence hypotermie.
Ve stavech ŽOK je doporučována úvodní dávka 100–140 ucg/kg i.v., u traumat je doporučena úvodní dávka 200 ucg/kg.
Při pokračování krvácení lze zvážit podání dalších dávek rFVIIa cca 100 ucg/kg, obvykle ve 2–4hodinových intervalech.
Koncentrát faktorů protrombinového komplexu
Obsahuje koagulační faktory II, VII, IX, X.
Podání indikováno u pacientů léčených antagonisty vitaminu K nebo u pacientů s krvácením způsobeným deficitem faktorů, které preparát obsahuje.
Podání koncentrátu je spojeno s reálným rizikem trombotických komplikací a mělo by být konzultováno s hematologem.
Úvodní doporučovaná dávka je 20–25 UI/kg (obvykle 1800 UI).
Pozn.: Uváděné dávky jsou vztaženy na dospělého člověka s tělesnou hmotností cca 75 kg
Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Vladimír Černý
Karel Cvachovec
Eduard Kasal
Česká hematologická společnost
Jan Blatný
Miroslav Penka
Česká společnost pro úrazovou chirurgii
Petr Višňa
Česká společnost pro trombózu a hemostázu
Peter Salaj
Česká společnost intenzivní medicíny
Vladimír Černý
Karel Cvachovec
Připravil P. Višňa
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicínaČlánek vyšel v časopise
Rozhledy v chirurgii
2007 Číslo 12
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Neodolpasse je bezpečný přípravek v krátkodobé léčbě bolesti
Nejčtenější v tomto čísle
- Longova metoda operace hemoroidů a prolapsu sliznice anorekta (PPH) – zkušenosti 8 let
- Nejčastěji se vyskytující neuroendokrinní nádor trávicího ústrojí – karcinoid
- Maligní somatostatinom (stručný přehled a kazuistika)
- Současné možnosti ošetření osteoporotických fraktur torakolumbální páteře