Nejčastěji se vyskytující neuroendokrinní nádor trávicího ústrojí – karcinoid

Souhrn

Ve stručném sdělení se zabýváme ne zcela vzácným maligním nádorem trávicího ústrojí, karcinoidem.

Cílem je připomenout základní vlastnosti a klinické projevy těchto tumorů a možnosti komplexní léčby.

Materiál a metodika:
Stručně rekapitulujeme výskyt tumoru na našem pracovišti v pětiletém období a podrobně předkládáme kazuistiku, při které se karcinoid ilea manifestoval jako náhlá příhoda břišní.

Výsledky:
Spolu s přehledem 9 operovaných osob s karcinoidem v oblasti GIT, jejichž pětileté přežití při komplexní léčbě činilo 89,9 % je demonstrován případ komplikovaně probíhající léčby karcinoidu ileocékálního přechodu. Diagnostiku a následné sledování případu usnadnilo PET CT.

Závěr:
Díky chybění časných klinických příznaků jsou karcinoidy ilea předoperačně obtížně diagnostikovatelné. Ve výběru dnešních zobrazovacích metod je PET CT výhodné jak v diagnostice, tak i při následné dispenzarizaci.

Klíčová slova:
karcinoid – ileózní stav – karcinoidní syndrom – PET CT

_ÚVOD

Karcinoidy jsou neuroendokrinní nádory APUD systému se schopností vylučovat různé hormonálně aktivní látky. Představují pouze asi 2 % všech nádorů postihujících trávicí ústrojí. Mohou být různé biologické povahy, nezřídka metastazují. Některé z nich doprovází soubor specifických příznaků, zahrnovaný pod pojem karcinoidní (karcinoidový) syndrom. Léčba bývá zpravidla chirurgická, v závislosti na nálezu doplněna cytostatickou adjuvantní terapií.

_{MATERIÁL A METODIKA}

Motivováni níže uvedenou kazuistikou jsme formou retrospektivní analýzy přehlédli materiál našeho oddělní za posledních 5 let. Soubor a zejména kazuistiku konfrontujeme s literárními poznatky.

_VÝSLEDKY

V letech 2002 až do poloviny 2007 jsme na našem pracovišti operovali 9 nemocných s karcinoidem GIT. Základní data tohoto malého souboru jsou uvedena v tabulce.

_KAZUISTIKA

Muž, 48 let (v tabulce 1 pod pořadovým číslem 9), byl přijat akutně na chirurgické oddělení pro bolesti břicha, trvající asi dva dny, bez jakýchkoli předchozích střevních obtíží. Vzhledem k zřetelnému lokálnímu nálezu při fyzikálním vyšetření bylo pro podezření na akutní apendicitidu přistoupeno k laparotomii. Peroperačně zjištěn infiltrát v oblasti terminálního ilea, v jehož středu byl hmatný tumor velikosti švestky a dále byly nalezeny drobné palpační léze v přilehlém mezenteriu.

Nález si vyžádal resekci ilea v celkové délce asi 40 cm s klínovitou resekcí mezenteria. Primárně provedena anastomóza end to end. Revize břišní dutiny uzavřena s negativním nálezem. Pooperační průběh nekomplikován.

Po obdržení výsledku histologického vyšetření a konzultaci onkologa byl pacient propuštěn s diagnózou neuroendokrinního adenokarcinomu tenkého střeva v pokročilém stadiu (uzliny 18/30), ale bez orgánové diseminace – CT, USG jater a RTG plic s negativním nálezem. Doporučena paliativní chemoterapie. Doplněním anamnézy zjištěno úmrtí sestry postiženého ve 48 letech při generalizaci karcinomu plic. Třetí týden po operaci byl nemocný znovu přijat pro akutní ileózní stav. Relaparotomován, zjištěny časné adheze a časná stenóza v oblasti střevní anastomózy. Provedena ileocékální resekce zahrnující resekci anastomózy, kontinuita traktu obnovena opět spojením střeva koncem ke konci. Histologicky reresekát bez nádorových struktur. Hojení rány komplikováno stehovou píštělí. Byly též doručeny doplňující výsledky prvotní histologie, v nichž byl imunohistochemicky nález upřesněn a interpretován jako karcinoid. Vzhledem ke konečné diagnóze karcinoidu bylo provedeno scintigrafické vyšetření somatostatinových receptorů (octreoscan), které nezaznamenalo žádnou hormonální aktivitu. Hladiny chromograninu A i gastrinu byly negativní, trvala ale elevace biochemických markerů v moči, konkrétně kyseliny 5-hydroxyindoloctové. ECHO srdce neprokazovalo známky chlopenního postižení. Doplněno vyšetření PET/CT trupu vysloveno podezřením na nádorové reziduum v pravém hypogastriu, aktivita i v oblasti jizvy (Obr. 1). Uzliny byly bez zvýšené metabolické aktivity. Pacient byl v té době již bez jakýchkoli obtíží a vzhledem k histologickému popisu, nálezu při PET, bylo rozhodnuto o adjuvantní terapii s následnou dispenzarizací. Při kontrolním PET CT dříve popisovaný nález v regresi, změny odpovídají jizevnaté tkáni v operované oblasti, pacient nadále sledován (Obr. 2). Nemocný v době přípravy publikace přežívá v dobrém stavu 7 měsíců, hladiny HIOK se normalizovaly.

Obrazovou dokumentací a popisy přispěl MUDr. A. Malán, Radiodiagnostická klinika LF UK, Plzeň

_DISKUSE

Karcinoidy jsou tumory, pocházející z enterochromafinních neboli Kultschickeho buněk. Nacházejí se v orgánech entodermového původu, tedy coelomové embryonální dutiny.V širším smyslu se jedná o neuroendokrinní tumory vyznačující se schopností vylučovat různé hormonálně aktivní látky, nejvíce serotonin a substanci P, ale i další, jako je kalikrein, bradykinin či prostaglandiny. Jsou proto řazeny k APUDomům. U některých případů je hlavní manifestací tzv. karcinoidní syndrom (viz dále) ponejvíce tam , kde jde o karcinoidy tenkého střeva či žaludku. U karcinoidů tlustého střeva či plic se tento syndrom vyskytuje velmi vzácně. Například Soga, Osaka a Yakuwa při analýze 310 případů nitrohrudních karcinoidů a příbuzných nádorových variant zaznamenali pouze jediný karcinoidový syndrom [14]. Karcinoidy celkově představují asi 1–2 % všech gastrointestinálních tumorů [1, 15, 16]. Nejčastější lokalizace je v apendixu (46 %), dále v ileu (28 %), a rektu (17 %). Další možné lokality jsou jejunum, duodenum, žaludek, pankreas, biliární trakt, kolon, Meckelův divertikl [4], ovarium, vzácně též jícen a ojedinělý případ uvádějí izraelští specialisté – výskyt v jediném případě primárního karcinoidu v mezokolon [7].

Luh a spoluautoři podali literální přehled 25 prací, zabývajících se výskytem karcinoidu v tymu. Sami u dvou případů, které popsali, zjistili produkci ACTH, serotoninu a somatostatinu, avšak bez klinických projevů odpovídajících syndromů [8].

Jedná se o nádory rozmanité biologické povahy, některé metastazují, a to hlavně do regionálních uzlin a do jater. Nejvíce metastatických projevů se uvádí u karcinoidů tenkého střeva, především ilea, a to asi 35 % případů. Pro srovnání karcinoid apendixu metastazuje asi ve 3 %, záleží ovšem na velikosti primárního nádoru. Karcinoidy zřídka dosáhnou velikosti větší než 2 cm, pokud ano, pak již metastazují v 85 % případů. Záleží také na lokalizaci, např. v oblasti orgánové serózy metastazují častěji i menší tumory.

Pokud nedojde k rozvoji karcinoidního syndromu, který se týká asi 7–10 % postižených, jsou klinické projevy velmi chudé. V případě postižení tenkého střeva jde o střevní obstrukci, krvácení, výskyt průjmovité stolice či ztrátu na váze. V plicích pak syndrom za stenózou. Větší karcinoidy rekta mohou ulcerovat a způsobit symptomatologii rektálního syndromu. Vlastní incidence s klinickými projevy je udávána počtem do 2 na 100 000 osob [1, 15, 5]. Karcinoidní syndrom spočívá v souboru příznaků zahrnujících zčervenání (flush) horní poloviny těla, zejména obličeje a krku, dále průjmy, hepatomegalii, astma, ale i postižení chlopenního aparátu pravého srdce. Někteří pacienti mohou mít výrazné břišní tenezmy bez průkazné obstrukce střevní, tj. tzv. „karcinoidní abdominální krize“. Symptomy jsou dány tvorbou perivaskulární a endokardiální fibrózy, způsobené vysokou hladinou serotoninu. K. Novák s Chudáčkem a Kaucznerovou nedávno v souboru deseti mezenteriálních žilních trombóz prezentovali úspěšně léčený případ 80letého muže, u něhož byl v resekátu ilea pro gangrénu při mezenteriální žilní trombóze zjištěn drobný karcinoid s jedinou histologicky pozitivní uzlinou v mezenteriu resekátu, avšak s pozitivním průkazem elevace kyseliny 5-OH-indoloctové v moči [11]. Samotný karcinoidový syndrom je nejčastěji způsoben již přítomnými metastázami, většinou jaterním a plicním postižením. Ovšem i zde frekvence výskytu nepřesahuje 7–10 %. My jsme jej v souboru zaznamenali pouze u jediného nemocného s jaterním postižením, tj. 11,1 %.

Biochemický mechanismus probíhá po ose metabolitů, produkovaných maligními enterochromafinními buňkami, vychytávajícími z oběhu aminokyselinu tryptofan. Hydroxylací vzniká meziprodukt 5-hydroxytryptofan, který je dále dekarboxylován na 5-hydroxytryptamin, tedy serotonin. Teprve po jeho přeměně v játrech a plicích vzniká konečný metabolit, kyselina 5-hydroxyindoloctová, v těle člověka neaktivní, vylučující se močí [10]. Vysoká hladina se vyskytuje u pacientů s přítomnými metastázami, ovšem zdaleka ne u všech. Po dobu testování na 5-hydroxyindoloctovou kyselinu se pacient musí vyvarovat potravin s vysokým výskytem serotoninu, jako jsou banány, rajčata, ananas i řady léků – například phenothiazinů. Lze použít také řadu „provokativních testů“, například injekce kalcia, adrenalinu, nejlépe pak pentagastrinu. Spolehlivým markerem hlavně u diseminace onemocnění je nově stanovovaný plazmachromogranin A. Jeho hladina koreluje s účinností terapie a progresí onemocnění. V řadě studií je však též možné zaznamenat sledování pomocí karcinoembryonálního antigenu [1, 15].

Léčba je zejména chirurgická. Zpravidla jde o resekční výkony jejichž strategie a taktika se řídí třemi aspekty: velikostí tumoru, jeho četností a posléze přítomností či absencí metastáz. V případě postižení tenkého střeva tumorem do velikosti 1 cm stačí prostá segmentální resekce, rozsah se zvyšuje s multiplicitou tumoru, u postižení duodena může stav dospět až k duodenopankreatektomii. V případě nejčastější lokality v apendixu je při velikosti tumoru do 2 cm považována prostá apendektomie za terapeutický výkon. Radikálněji volíme ileocékální resekci i pravostrannou hemikolektomii s regionální lymfadenektomií – při velikosti tumoru nad 2 cm s infiltrací mezoapendixu a ohledem na celkový stav nemocného. U pacientů s karcinoidovým syndromem bez možnosti kurativní resekce se snažíme tlumit doprovodnou endokrinní symptomatologii podáváním analog somatostatinu (octreitod, lanreotid). I pouhý chirurgický debulking však vede ke zlepšení kvality života a prognózy. Pětileté přežití se uvádí v rozmezí 40–83 % v závislosti na lokalitě a stadiu (při postižení žaludku s metastázami však pouze 10 %!). V případě radikálního výkonu s postresekčním nálezem R 0 a nepřítomnými metastázami dokonce 95 % [1, 15].

_ZÁVĚR

Karcinoidy jsou neuroendokrinní nádory s možností tvorby vzdálených metastáz v závislosti na velikosti primárního tumoru. Mohou být hormonálně aktivní a vyvolávat endokrinní symptomy. Většina karcinoidů je asymptomatická a projeví se až komplikacemi. Tuto skutečnost potvrdil i námi popsaný případ. V současné době není zaveden jednotný screeningový test a to i vzhledem k relativně nízké incidenci. Důležité ale je, že karcinoidy mají vysoký výskyt synchronních i metachronních metastáz, na což musíme myslet při laparotomii a exploraci dutiny břišní a rovněž i při následné péči brát tuto skutečnost v úvahu. Sami jsme v našem souboru pacientů zaznamenali ve dvou případech duplicitní nádorový výskyt adenokarcinomu trávicího ústrojí, což činí 22,2 % výskytu. Prognóza karcinoidů je ve srovnání s jinými nádory GITu dobrá a to i díky převážně dobré účinnosti cytostatické léčby.

Děkuji za laskavé recenze prof. MUDr. K. Nováka.

MUDr. M. Blažek

Chirurgické oddělení FN Plzeň

Dr. E. Beneše 13

305 99 Plzeň

e-mail: martinblazek@tiscali.cz