Dlouhodobá domácí oxygenoterapie z pohledu revizního lékaře

Souhrn

Dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) je standardní léčebná metoda chronické respirační insuficience a spočívá v dlouhodobém podávání kyslíku v domácím prostředí.

DDOT je indikovaná u nemocných s prokázanou chronickou respirační insuficiencí středně těžkého a těžkého stupně vzniklou v důsledku onemocnění plic, hrudní stěny, plicních cév, popř. neurologických poruch typu myopatií či hypoventilačního syndromu.

Zdravotní pojišťovny v České republice hradí tuto léčbu formou denního pronájmu technického zařízení, a to buď koncentrárorů kyslíku, nebo zařízení pro uchování kapalného kyslíku. Tato léčba je však nákladná a její indikace musí být podložena objektivizací respirační insuficience pacienta.

Klíčová slova:
oxygenoterapie – 6MWT – ASTRUP

ÚVOD

Dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) je standardní léčebná metoda chronické respirační insuficience a spočívá v dlouhodobém podávání kyslíku v domácím prostředí.

DDOT je indikovaná u nemocných s prokázanou chronickou respirační insuficiencí středně těžkého a těžkého stupně vzniklou v důsledku onemocnění plic, hrudní stěny, plicních cév, popř. neurologických poruch typu myopatií či hypoventilačního syndromu.

Léčebné podávání kyslíku v akutní medicíně se experimentálně začalo zkoušet v období přelomu 19. a 20. století, kdy rozvoj technických prostředků umožnil přechovávání stlačeného kyslíku v tlakových láhvích a možnost řízení jeho průtoku. Technický rozvoj napomohl v roce 1965 také vývoji přenosných zařízení na stlačený kyslík a byly poprvé publikovány práce potvrzující pozitivní vliv podávání kyslíku u pacientů s respirační insuficiencí.

V roce 1965 firma Linde vyvinula systém na kapalný kyslík. Pro dlouhodobé domácí podávání kyslíku však byla rozhodujícím momentem konstrukce koncentrátorů kyslíku na principu molekulárních sít, která jsou schopna oddělit z okolního vzduchu dusík od kyslíku na bázi různě velikých molekul. Koncentrátor tak produkuje kyslíkem obohacený vzduch.

Hlavním cílem podávání kyslíku je odstranění tkáňové hypoxie, a tím rozvoji komplikací z trvalé tkáňové hypoxie, kdy dochází ke snížení kvality života, snížení tolerance zátěže a také zvýšení mortality. Pozitivní efekt DDOT se prokázal v mnoha randomizovaných studiích, a to u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) doprovázenou chronickou hypoxémií. Dále byl významný efekt zjištěn u pacientů s plicní arte-riální hypertenzí, která je často součástí CHOPN či jiných respiračních onemocnění vedoucích k chronické hypoxémii. U pacientů postižených intersticiální plicní nemocí nebo cystickou fibrózou nebyly provedeny randomizované studie, které by jednoznačně potvrdily prodloužení života u těchto pacientů, ale stejně jako u pacientů s idiopatickou plicní hypertenzní je zde výrazné zvýšení kvality života potlačením nežádoucích účinků chronické hypoxie, jako je úbytek kognitivních funkcí, zlepšení tolerance zátěže.

V České republice je DDOT jako léčebná metoda uznána od roku 1990, kdy Ministerstvo zdravotnictví zakoupilo a poskytlo potřebným pacientům 100 koncentrátorů kyslíku. Následně Všeobecná zdravotní pojišťovna v roce 1992 uznala DDOT jako léčebnou metodu, která je hrazena z finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění a je řešena formou denního pronájmu koncentrátoru kyslíku.

Zařízení na bázi kapalného kyslíku (Homelox mobil) se začalo používat v léčbě respirační insuficience od roku 2004. Nejprve byla tato možnost určena pro pacienty, kteří vyžadovali průtok kyslíku vyšší, než mohly zajistit tehdejší koncentrátory kyslíku, tedy 3,5 litru za minutu a také pacientům, kteří byli zařazení na Waiting list transplantace plic. Od roku 2006, kdy začaly být k dispozici vysokoprůtokové koncentrátory kyslíku, byla indikační kritéria pro zařízení na bázi kapalného kyslíku rozšířena o 6MWT (šestiminutový test chůze). Kritériem prokázané mobility bylo ujití alespoň 130 metrů bez kyslíku během6 minut a následně při chůzi s kyslíkem bylo nutno navýšit ušlou vzdálenost minimálně o 25 % a saturace měřená oxymetrem na konci testu nesměla být nižší než 85%. Pro schvalování tohoto zařízení byla při Ústředí Všeobecné zdravotní pojišťovny zřízena Pracovní skupina pro přidělení respiračního zařízení na bázi kapalného kyslíku, jejímž členem byl také zástupce České pneumoftizeologické společnosti. Indikovat mobilní zařízení pro DDOT mohla pouze pneumologická pracoviště fakultních a krajských nemocnic.

V roce 2015 byl zařazen do Úhradového katalogu VZP mobilní koncentrátor kyslíku SimplyGo a bylo třeba dohodnout s odbornou společností upřesnění pravidel a kritérií pro schvalování mobilních zařízení. Po jednáních s odbornou společností došlo ke změně indikace jednotlivých způsobů léčby na základě splnění kritérií mobility.

INDIKAČNÍ KRITÉRIA DDOT

Základním indikačním kritériem pro DDOT je manifestní respirační insuficience doložená vyšetřením krevních plynů (tab. 1) a současně také bylo nutné provést kyslíkový test se zjištěním, zda-li při inhalaci vzduchu obohaceného kyslíkem dochází ke korekci respirační insuficience, ale také, zda-li nedochází k nárůstu parciálního tlaku CO₂ a tím k respirační hyperkapnii. K tomuto vyšetření se používá standardizovaný kyslíkový test s arteriálními odběry krevních plynů (bez kyslíku, s průtokem 1 l/min, 2 l/min, eventuálně i vyšším) s dobou aplikace O₂ a intervaly mezi odběry minimálně 20 minut). Kyslíkový test je nutno provést během jednoho dne s použitím zařízení, k jehož používání je pacient indikován (koncentrátor kyslíku stejného typu, kapalný nebo plynný kyslík), vzestup PaO₂ musí být nejméně o 1 kPa a minimálně na hodnotu 8 kPa. Hodnota PaCO₂ se po 20–30minutové inhalaci kyslíku může mírně zvýšit, ale zvýšení PaCO₂ o 1 kPa a více je kontraindikací k indikaci zařízení pro DDOT. Další kontraindikací je dušnost bez respirační insuficience, kuřáctví a nespolupracující pacient.

Mobilní koncentrátory kyslíku nebo přenosné tlakové láhve k tekutému kyslíku umožnují pohyb pacienta mimo své domácí prostředí, kde je koncentrátor kyslíku umístěn. Přenosné láhve však umožňují nejen vyšší průtok kyslíku, ale také delší dobu pobytu mimo domov, na rozdíl od akumulačních baterií mobilního koncentrátoru, která je omezená na cca 40 minut při kontinuálním režimu průtoku 2 litry za minutu. Bylo třeba vypracovat kritéria, podle kterých bude možné umožnit pacientům pohyb mimo domov, ale také s ohledem na ekonomickou náročnost zvolit ekonomicky výhodný, ale přitom ještě dostačující zdravotnický prostředek. Ve spolupráci s odbornou společností byla v lednu 2015 změněna původní kritéria pro schvalování mobilního zařízení pro DDOT. Mobilita je stále posuzována podle 6MWT, mobilní pacienti však jsou rozdělení podle ušlé vzdálenosti a procentuálního navýšení ušlé vzdálenosti na pacienty středně mobilní a výrazně mobilní. Pacientům středně mobilním je indikována varianta stacionárního a mobilního koncentrátoru kyslíku, pro pacienty výrazně mobilní je převážně indikováno zařízení na bázi kapalného kyslíku (tab. 2). A právě ne zcela jednoznačně daná kritéria byla důvodem nesouhlasu indikujících pracovišť se schváleným typem zařízení pro DDOT.

Na základě analýzy a srovnání počtu žádostí PZS (poskytovatelů zdravotních služeb) o Homelox mobil a kombinaci stacionárního a mobilního koncentrátoru kyslíku bylo zjištěno, že od roku 2012 postupně dochází k nárůstu počtu žádostí PZS o úhradu Homelox mobil. Zařazením mobilního koncentrátoru kyslíku do Úhradového katalogu VZP a po úpravě kritérií mobility sice došlo k početnímu nárůstu žádostí o tato dvě zařízení pro DDOT (o 45), ale došlo současně k navýšení nákladů jen o 1,2 % oproti předchozím letům, kdy nárůst byl v rozmezí 3,2–3,9 % meziročně (tab. 3, 4).

V roce 2016 byla zrušena pracovní skupina při Ústředí VZP a schvalování všech typů zařízení pro DDOT bylo přesunuto na Regionální pobočky VZP.

V roce 2016 bylo podáno celkem 214 žádostí, z toho 173 o Homelox, zbylých 41 buď o kombinaci stacionárního a mobilního koncentrátoru kyslíku, nebo o doplnění mobilního koncentrátoru ke stávajícímu stacionárnímu. Je tedy patrný trend nárůstu požadavků na tato zařízení.

Úskalím schvalování „Žádostí o hrazení pronájmu zařízení pro DDOT“ je nutnost komplexního posouzení žádosti, nikoliv jen dílčích parametrů. Podmínkou indikace DDOT je stabilizace základního onemocnění, mnohé žádosti však bývají vystaveny v době ještě odeznívající exacerbace CHOPN, či v době právě nasazené terapie pro intersticiální plicní proces, kdy ještě není znám případný efekt léčby. Často není podle metodiky ČPFS řádně proveden kyslíkový test ani 6MWT. Toto vede ke zbytečnému pozastavení vyřizování žádostí a korespondenci mezi indikujícím pracovištěm a VZP.

Dalším problémem je indikace mobilních koncentrátorů v kombinaci se stacionárním koncentrátorem kyslíku. Ty jsou převážně vhodné pro středně mobilní pacienty, kterým umožňuje pohyb mimo domov, a to jak k zajištění návštěv zdravotnických zařízení, tak i obstarání potřeb denního života. Vzhledem k průtoku kyslíku 2 litry za minutu jsou však vhodné i pro výrazně mobilní pacienty, kterým ke korekci respirační insufi-cience při námaze dostačuje průtok 2 litrů kyslíku za minutu. Indikujicí PZS se však brání tím, že pacient splňuje kritérium mobility pro Homelox, a má tedy nárok na schválení Homeloxu. Avšak v souladu s ustanovením odstavce 5 § 15 zákona č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, smí zdravotní pojišťovna hradit zdravotnické prostředky v provedení nejméně ekonomicky náročném, a to v závislosti na míře a závažnosti onemocnění.

Možnost řešení těchto nesrovnalostí spočívá v dalším jednání s Českou pneumoftizeologickou společností a natolik upřesnit kritéria, aby nebyl možný dvojí výklad pravidel. Perspektivní je také možnost za pomoci ČPFS edukovat indikující pracoviště ohledně řádného vystavování žádostí.

ZÁVĚR

DDOT je v civilizovaných zemích metodou léčby ke zkvalitnění života nemocných s respirační insuficiencí a ve vyspělé společnosti je třeba tuto léčbu umožnit. Na straně druhé musí zdravotní pojišťovny dbát na výši svých finančních nákladů a zabránit nehospodárnému plýtvání finančními prostředky všeobecného zdravotního pojištění, a tedy při schvalování zařízení pro DDOT přísně dbát na splnění kritérií pro indikaci.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hana Fojtů

Regionální pobočka VZP

Jeremenkova 1142/42

779 00 Olomouc 9

e-mail: hana.fojtu@vzp.cz