Aktuální zkušenosti z povolovací činnosti v pneumologii

Souhrn

Nové léčebné postupy s použitím vysoce inovativních léků znamenají nejen zlepšení kvality a délky života, ale také podstatné zvýšení ekonomických nákladů na jednotlivé pojištěnce. Je žádoucí dobrá spolupráce lékařů a zdravotních pojišťoven, aby tato léčba byla indikována uváženě a nedocházelo k vytváření napětí mezi jednotlivými subjekty a tím i iatrogenizaci klienta. Současně je nutno trvale kultivovat systém úhradových pravidel a vytvářet zdravé právní prostředí k rozhodování na obou stranách.

Klíčová slova:
idiopatická plicní fibróza – úhrada antifibrotické léčby – obtížně léčitelné astma – léčba biologická – etika vztahů

ÚVOD

Současnost přináší dynamický rozvoj všech oborů včetně pneumologie [1]. Výzkum často přináší benefit pro pacienty a je náročnou výzvou z hlediska úhrad z veřejného zdravotního pojištění. I tvořivé prostředí klinik má svá rizika, totiž soutěživost jednotlivých pracovišť, tak trochu ve smyslu „kdo víc, kdo dál, kdo lépe“. Sympatická informační kampaň o nových léčebných možnostech tak může vyvolat až úpornou snahu získat co nejvíce klientů, kteří by práci klinického praco-viště zviditelnili. Jedním z příkladů může být konkrétní situace, kdy muž s dlouhodobě stacionárním postspecifickým plicním fibrózním procesem je zván ke kryobiopsii – co kdyby… Kryobiopsie je nová metoda odběru plicní tkáně k histologickému vyšetření, která umožňuje odebrat vzorek až ze subpleurálních prostor, což však znamená i větší riziko komplikací – vznik pneumotoraxu – až ve 20 % [2]. V pozadí je možnost biologické léčby, na které má zájem nejen lékař ve vší opatrnosti a pečlivosti, ale i distributor a výrobce, zvlášť když je cena nového léčebného prostředku zajímavá.

Zde přichází ke slovu role zdravotní pojišťovny, role revizního lékaře neb etika [3], což se často dostává do napětí s ekonomikou [4] a je nutno hledat mezi nimi rovnováhu. Je dobře, když povolovací činnost ve VZP je týmové rozhodnutí standardně určené komise při Ústředí VZP.

IDIOPATICKÁ PLICNÍ FIBRÓZA (IPF)

Onemocnění patří do skupiny intersticiálních plicních onemocnění a jak říká název, její patogeneze je stále předmětem zkoumání. Podkladem je difuzní primárně fibrotizující plicní proces, který je považován za reakci alveolárních buněk na opakovaná drobná poranění vlivem smogu, kouření či dalších infekčních či neinfekčních agens. Zvýšená fibroprodukce je progresivní, někdy spojena s mírným zánětem, a tak během doby dochází k trvalému poškození architektury plicní tkáně, vzniku trakčních bronchiektazií a voštiny. Typickým radiologickým nálezem je obraz typu běžné intersticiální pneumonie (UIP) s kraniokaudálním gradientem a postižením především subpleurálních prostorů. Hlavním diagnostickým vyšetřením je HRCT hrudníku, určitý význam má i bronchoalveolární laváž a pomocnou metodou je plicní biopsie. Vlivem jizevnatých změn v parenchymu dochází k restrikční poruše ventilace, charakterizované především postupným poklesem funkční vitální kapacity (FVC) a poruchou difuze dýchacích plynů (DLco čili TLco). Funkční kritéria byla zvolena i jako určující pro pokročilost onemocnění a úhradu z veřejného zdravotní pojištění.

Průběh onemocnění byl vesměs fatální, léčba kortikoidy v kombinaci s imunosupresivy (azathioprin, cytostatika) byla bez efektu. V roce 2011 však došlo k zásadní změně, neboť 1. 4. 2011 byl v EU registrován první antifibrotický lék na principu léčby biologické – Esbriet, genericky pirfenidon [5].

LP Esbriet- L04AX05 – pirfenidon

Pirfenidon inhibuje syntézu TGF-β1 vyvolané proliferace fibroblastů a proteinů s fibrózou spojených (SMAD), a tak zpomaluje pokles plicních funkcí a snižuje mortalitu u pacientů s lehkou a střední mírou postižení.

Naše první zkušenosti: Pojištěnec O. H., 68 let. LP Esbriet si klient zakoupil v SNR na základě předpisu tamní internistky v září 2011 a osobně požádal o zpětnou úhradu – refundaci. Cena 1 balení LP 0168251 – 270 tbl x 267 mg byla v přepočtu aktuálního kurzu 96 632 Kč. Vzhledem k tomu, že v ČRještě nebyla stanovena úhrada, podpořil jeho žádost ošetřující pneumolog podáním Žádanky o povolení úhrady podle §16 zákona č. 48/1997 Sb. Během procedurálního zpracování jsme zjistili, že diagnózu IPF měl klient již v r. 2009, hodnotu DLco má 28 % a nejde o jedinou možnou péči, neboť již má hrazenou podpůrnou léčbu kyslíkem – DDOT. Evidentně tedy šlo o onemocnění pokročilé, žádosti nebylo vyhověno.

Firemní program časného přístupu k léčbě byl v ČR realizován od 9/2011, LP Esbriet bez stanovené úhrady do 30. 6. 2014. Žádosti o výjimečnou úhradu podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb. byly posuzovány s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu klienta a podmínkám registračních studií CAPACITY 004 a 006 a studie RECAP. Náš postoj byl vstřícný, důvody případného zamítnutí úhrady byly:

• nesplněny podmínky registračních studií;
• nesplněny podmínky § 16 (klient již na DDOT, nešlo o jedinou možnou léčbu);
• nesplněny úhradové podmínky SÚKlu (§ 39 zákona č. 48/1997 Sb., v platném změní);
• komorbidity a polypragmazie (hypertenze III. stupně, aneuryzma aorty, ICHS s FS a poruchou oběhu, vředová choroba gastroduodenální, malignity v léčbě).

Geometrickou řadou stoupající požadavky na úhradu znamenají výrazně zvýšenou ekonomickou náročnost a ukazuje se, že cesta přes výjimečnou úhradu podle § 16 nese s sebou vysoké riziko zneužití. Tento problém je zřejmý i z tabulky 1 a grafu 1.

Současná úhradová kritéria LP Esbriet

Mírná až středně závažná idiopatická plicní fibróza dospělých – FVC 50–80 %, TLco ≥ 35 % FVC, dodržení zákazu kouření. Hodnocení 0–6–12–18 M, ukončení léčby při poklesu absolutních hodnot FVC o 10 % a více a poklesu TLco o 15 % a více absolutních hodnot. Základní dávkování je 3 x 3 cps 267 mg/die.

Pravidla o ukončení úhrady nesou klinici velmi nelibě, opakovaně tvrdí, že pokud bylo dosaženo end-pointu, tedy při hodnocení v 18 měsících nedošlo k poklesu hodnot podle výše uvedených pravidel, má klient právo na úhradu léčby antifibrotiky bezlimitně. Antifibrotika však nemohou zvrátit fibrózní změny již vytvořené, svým působením pouze zpomalují právě probíhající vazivovou novotvorbu a i podle SPC není léčba pokročilých stadií těmito léky indikována. Navíc často zvyšuje metabolickou zátěž seniorů, většinou užívajících i mnoho jiných medikamentů z důvodu komorbidit. Pacienti starší 80 let nebyli do registračních studií vůbec řazeni; rozhodujícím kritériem výzkumu byl pokles FVC, ovlivnění parametrů plicní difuze nebylo hlavním předmětem zájmu.

LP Ofev-L01XE31 – nintedanib

Nintedanib je trikinázový inhibitor, vazbou na receptory ovlivňuje aktivaci signalizačních kaskád FGFR a PDGFR, a tak snižuje proliferaci, migraci a transformaci plicních fibroblastů na myofibroblasty. Dávkování 2 x 1 je výhodné, lék však má větší riziko krvácení a kardiovaskulárního postižení.

Cílem léčby je zpomalit progresi onemocnění, snížit riziko exacerbací a mortalitu.

Jako LP Ofev byl registrován v Evropské unii (EU) k 15. 1.2015, v ČR byl bez stanovené úhrady do 1. 9. 2016.

V tomto období byla požadovaná úhrada podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb. s odůvodněním:

• a) nesplněny úhradové podmínky LP Esbriet,
• b) intolerance, neúčinnost či kontraindikace Esbrietu.

Žádosti hodnoceny s přihlédnutím k registračním studiím INPULSIS-1 a INPULSIS-2 i ke studii TOMORROW – věk nad 40 let, diagnóza do 5 let před randomizací, FVC ≥ 50 %, TLco 30 – 79 % N.

Opět strmý nárůst požadavků, cenové relace: balení 60 cps x 150 mg od 5/2015 72.906,80 Kč, od 6/2015 do 1. 9. 2016 63.727,40 Kč (podle § 16), poté 63.727,49 Kč jako 1. úhrada VILP – za denní dávku 2. 124,25 = LP Esbriet.

Současná úhradová kritéria LP Ofev

Idiopatická plicní fibróza dospělých – FVC 50–90 %, TLco ≥ 30 %, dodržení zákazu kouření. Hodnocení 0-6-12-18 M, ukončení terapie při poklesu absolutních hodnot FVC o 10 % a více a poklesu TLco o 15 % a více absolutních hodnot. Dávkování 2x 1 cps 150 mg, případně 2x1 cps 100 mg/die.

Problémové oblasti při posuzování žádostí o úhradu antifibrotické léčby

• Intersticiální plicní onemocnění je skupina chorob s rozdílnou etiopatogenezí a dynamikou, kde může být fibróza konečným stadiem, přičemž léčba novými antifibrotiky je indikována u idiopatické formy, která má nepříznivý průběh s ohrožením života během 2–3 let.
• Diagnóza je postavená na klinickém, radiologickém a funkčním nálezu, další vyšetření mají jen pomocnou roli. Definice mírného a středního stupně nemoci se odvozuje z funkčních hodnot.
• Rozlišení mezi diagnózou možnou a definitivní je obtížné a vyžaduje kombinaci diagnostických metod, které vzhledem ke zdravotnímu stavu starších klientů nejsou vždy realizovatelné.
• Otazníky kolem pravidel ukončení léčby – podávání do progrese versus celoživotně.
• Spolupráce pacienta – nekuřáctví, verifikace (nelze aplikovat § 16 bez § 12d a §13 téhož zákona).
• Klienti nad 80 let s výraznou komorbiditou – nutno přihlédnout k celkovému zdravotnímu stavu a stávající medikaci, nelze posuzovat léčbu plicního nálezu bez kontextu zdravotního i sociálního.

ASTMA BRONCHIALE

Je to chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest charakterizované variabilní obstrukcí a hyperreaktivitou různého stupně. Pokud se nedaří zbavit pacienta denních symptomů správně volenou léčebnou kombinací, může jít o astma obtížně léčitelné (OLA) a klient má být převe-den do péče specialistů v centrech pro léčbu OLA [6]. Jednou z léčebných možností je LP Xolair.

LP Xolair-R03DX05 – omalizumab

Omalizumab je humanizovaná monoklonální protilátka, která se selektivně váže na lidský imunoglobulin E (IgE), a předchází tak vazbě IgE k receptorům na bazofilech a mastocytech, čímž se redukuje množství volného IgE, který je využitelný ke spuštění alergické kaskády [7]. Dávkování se odvozuje od hmotnosti klienta a hladiny IgE protilátek.

Datum první registrace v EU je 25. 10. 2005, zavedení do praxe v Centrech pro léčbu OLA probíhá od roku 2006, což je doba dostatečná pro rekapitulaci.

Během roku 2015 provedla revizní skupina Ústředí VZP kontrolu péče v těchto centrech poskytované, způsob vedení dokumentace i adekvátnost výkonů a léků vykázaných k úhradě.

Shledána byla různá kvalita péče a často nejasnosti kolem dodržení indikačních podmínek úhrady.

V důsledku toho bylo vyvoláno jednání se zástupci odborné společnosti pneumologů a alergologů, během kterého byl vytvořen návrh na nové znění podmínek úhrady u pacientů nad 6 let věku.

Byla lépe definována těžká exacerbace onemocnění – nejen podání či zvýšení systémových kortikoidů, ale i průkazné ambulantní ošetření pacienta, přičemž u dlouhodobé systémové kortikoterapie (minimálně 6 měsíců během posledního roku) výskyt exacerbací není nutný. V odůvodněných případech (infekt, alergická sezona, závažný průběh) lze akceptovat hodnocení efektivity nejen v 16. týdnu, ale až do intervalu 6 měsíců. Vyjma návrhu akceptovat i u dospělých vstupní sérovou koncentraci IgE na maximálně 1500 IU/l byly všechny tyto připomínky zapracovány do nových pravidel úhrady podle SÚKlu, platných od 1. 10. 2016.

Na základě těchto revizí byl zaveden i regulérní dovoz balení LP Esbriet 75 mg, aby bylo možno korektně dodržet dávkovací doporučení.

LP Nucala-R03DX – mepolizumab

Nucala je humanizovaná monoklonální protilátka s vysokou afinitou a specificitou cílená k interleukinu-5 (IL-5), což je významný cytokin odpovědný za růst a diferenciaci, nábor, aktivaci a přežití eozinofilů. Mepolizumab inhibuje biologickou aktivitu IL-5 a tím produkci a přežití eozinofilů snižuje (studie DREAM, MENSA).

Datum první registrace LP Nucala v EU je 2. 12. 2015, v ČR je dosud bez stanovené úhrady, v žádostech se cena léku pohybovala v částce 38 000–40 500 Kč.

Indikace: přídatná léčba těžkého refrakterního eozinofilního astmatu u dospělých a dospívajících (nad 12 let věku), kteří měli výskyt alespoň dvou těžkých exacerbací během předchozích 12 měsíců, nebo byli závislí na podávání systémových kortikosteroidů. Hodnoty FEV1 < 80 % u dospělých a < 90 % u dospívajících značící permanentní obstrukci jsou brány jako pomocné, za jediný biomarker je považována hladina eozinofilů v periferní krvi > 150 buněk/µl na počátku léčby nebo 300 buněk/µl během posledních 12 měsíců. Dávkování inj. 100 mg/4 týdny.

Alergické eozinofilní astma vzniká v dětství, je dobrá odezva na GKS, malý pokles FEV1, indikace mepolizumabu podle § 16 sporná vzhledem k tomu, že nejde o jedinou možnou léčbu.

Použití Nucaly u hypereozinofilního syndromu (Eo v periferní krvi nad 1,5 . 10⁹/l, eozinofilie v BAL > 25 %) po vyloučení klonální expanze je možné, ale i zde jsou základem léčby kortikosteroidy a mepolizumab je indikován pouze v rámci studií – firemní specifický léčebný program je od 4/2016 [8].

Celkem bylo posuzováno 7 žádostí – vzhledem k tomu, že nejsou jednoznačně splněna kritéria výjimečné úhrady, tato nedoporučena.

ZÁVĚR

Pokroky v diagnostice i léčbě vedou ke zlepšení péče o nemocné a často přinášejí naději do situací, které dříve limitovaly délku života i jeho kvalitu. Současně však znamenají i vyšší ekonomickou náročnost, s čímž je nutno z hlediska plátce počítat i do budoucnosti. Jaká je cena lidského života z ekonomického pohledu? Kolik může stát roční léčba pacienta, aby to ještě bylo únosné pro celý systém úhrad zdravotní péče? Přijmout konečnost života je těžké. Každý lékař chce pro svého pa-cienta to nejlepší, je však nutné vidět jej komplexně, nejen z pohledu své specializace. Biologická léčba přináší mnohé benefity, avšak pro vysokou finanční náročnost je žádoucí ji indikovat opravdu uváženě a tedy účelně. Součástí lékařské etiky je umět říci NE a tím předcházet situaci dobrý lékař-zlá pojišťovna, což vede k iatrogenizaci klienta. Jsme na jedné lodi a dobrá spolupráce mezi poskytovateli a plátci je nutná. Svoji roli v tom má i revizní lékař. Aby byly tyto vztahy čisté, je potřeba trvale kultivovat jak indikační podmínky, tak podmínky pro úhradu (srozumitelnost, měřitelnost, kontrolovatelnost).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Krynská

Ústředí VZP ČR

Orlická 2020/4

130 00 Praha 3-Vinohrady

e-mail: jana.krynska@vzp.cz