Priamo uhrádzaná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami dýchacích ciest

Souhrn

Aktuálnosť problému zabezpečenia zdravotnej starostlivosti o dlhodobo chorých v súčasnosti narastá nielen na Slovensku, ale i v ďalších krajinách Európskej únie. Niektorí pacienti s ochoreniami dýchacích ciest sa často, po zvládnutí akútneho štádia, dostávajú do starostlivosti sestier v ambulantných zdravotníckych zariadeniach – agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti, mobilných hospicov, ale i ústavných zdravotníckych zariadení – Domov ošetrovateľskej starostlivosti i do starostlivosti zariadení sociálnych služieb, kde je im poskytovaná ošetrovateľská starostlivosť priamo hradená z prostriedkov verejného zdravotného poistenia na základe zmluvy so zdravotnou poisťovňou. Analýzy VšZP poukazujú na pomerne stabilný až mierne stúpajúci počet a náklady na výkony ošetrovateľskej starostlivosti o dýchacie cesty u poistencov VšZP na Slovensku, u ktorých je poskytovaná ošetrovateľská starostlivosť prostredníctvom ADOS a mobilných hospicov. Činnosť sestier v rámci týchto výkonov je jasne definovaná a na Slovensku sa otvárajú i nové možnosti uzatvárania zmlúv medzi zdravotnou poisťovňou a zariadeniami sociálnych služieb.

Kľúčové slová:
ochorenie dýchacích ciest – tracheostómia – odsávanie – revízia – domáca starostlivosť

ÚVOD

V rámci kontrolnej činnosti zdravotnej poisťovne u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorá je zameraná na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti a na dodržiavanie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti je kontrolovaná i zdravotná starostlivosť zameraná na ošetrovateľskú starostlivosť o dýchacie cesty.

Medzi výkony, ktoré v súvislosti so starostlivosťou o dýchacie cesty VšZP uhrádza ambulantným zariadeniam – agentúram domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ďalej len „ADOS“) a mobilným hospicom, patria:

3426 – Odsávanie pacienta

3399C – Starostlivosť o tracheostomickú kanylu

3411 – Čistenie tracheálnej kanyly

Hoci ide o výkony ošetrovateľskej starostlivosti o dýchacie cesty, nie sú vždy vykazované zdravotnej poisťovni len pri diagnózach s primárnym ochorením dýchacích ciest. Často sú vykazované aj pri diagnózach ako napr. roztrúsená skleróza, vrodená chyba svalov a kostí, svalová dystrofia, DMO.

Analýzou VšZP sa zistilo, že za posledných 6 rokov je počet týchto výkonov v ADOS a mobilných hospicoch pomerne stabilný [5] – tabulka 1.

V súčasnosti má  VšZP uzatvorenú zmluvu s 14 mobilnými hospicmi a 196 prevádzkami ADOS. Sestry spolupracujú s lekármi a pri ošetrovaní chorých sa riadia ošetrovateľskými štandardami a dodržiavajú stanovený postup pri jednotlivých výkonoch [4].

Sestra pri výkonoch 3399C a 3411

• Kontroluje okolie tracheostomie, fixaciu kanyly, tlak v obturačnej manžete (2 x D – optimálna zahustenosť predstavuje tlak od 20 do 36 torrov, tlak pod 20 torrov predstavuje riziko úniku vdychovanej zmesi). Pacienti so spontánnym dýchaním majú tracheostomickú kanylu bez tesniacej manžety [1].
• Ošetruje okolie tracheostomie – podloženie sterilným štvorcom [1].
• Dbá na správnu polohu pri polohovaní pacienta, aby sa zachovala priechodnosť DC.
• Venuje pozornosť hygiene dutiny ústnej [1].
• Realizuje dychovú rehabilitáciu, ktorá umožňuje ľahšie odkašliavanie a odsávanie sekrétu z dýchacích ciest [1].
• Vymieňa a čistí vnútorný plášť kanyly [3].
• Sleduje známky zápalu v okolí tracheostomie (začervenanie, opuch, bolestivosť, patologická sekrécia).
• Vymieňa fixačné šnúrky (límčeky) p. p.
• Sleduje dychovú frekvenciu, meria sat. O₂.

Sestra pri výkone 3426

• Zvlhčuje a odsáva dýchacie cesty (Dýchaním cez tracheostomickú kanylu sú vyradené prirodzené funkcie horných dýchacích ciest – čistiaca, ohrievacia a zvlhčovacia. Pri nedostatočnej starostlivosti môže dôjsť ku zasychaniu sekrétu, k tvorbe krúst a k možnej infekcii HDC.). Pri odsávaní hustého sekrétu je nápomocné nakvapkanie malého množstva fyziologického roztoku do kanyly, čím sa hlieny zriedia a uľahčí sa tak odsávanie [6].
• U spontánne ventilujúcich môže využiť nebulizátory zabezpečením zvlhčovania cez tracheostomickú masku alebo pasívne filtre, tzv. umelé nosy, a najjednoduchší spôsob predstavuje umiestnenie zvlhčeného mulového štvorca pred tracheostomickú kanylu [2].
• Odsávanie z dolných dýchacích ciest sestra realizuje sterilnými odsávacími cievkami z PVC hmoty – otvorený systém. Pri jeho použití dochádza k rozpojeniu ventilačného okruhu a pacient je ohrozený rizikom nozokomiálnej infekcie, preto sa často preferuje uzavretý odsávací systém [2].
• Uzavretý odsávací systém tvorí sterilná odsávacia cievka uložená ve sterilnom polyuretanovom rukáve. Uzavretý odsávací systém chráni okolité prostredie, personál a ostatných pacientov pred odsávaným sekrétom dýchacích ciest tracheostomovaného pacienta. Tento systém umožňuje zachovanie ventilačných parametrov počas odsávania – pacient nie je traumatizovaný odpojením od ventilátora. Uzavretý odsávací systém zabezpečuje zvýšenú ochranu pacienta pred možnými infekty dýchacích ciest. Uzavretý odsávací systém, za dodržania aseptických podmienok, sa mení po 48 hodinách [1].
• Sestra sleduje pacienta po výkone, meria dychovú frekvenciu.

Najčastejšie ošetrovateľské problémy u pacienta s tracheostómiou v domácom prostredí

• Zvýšená sekrécia dýchacích ciest – zhoršená priechodnosť kanyly.
• Narušenie kožnej integrity.
• Porucha prehĺtania (zabrániť vniknutiu drobných častí potravy cez kanylu do dýchacích ciest).
• Obavy príbuzných odsávať chorého.
• Riziko vzniku infekcie, riziko vniknutia vody do dýchacích ciest pri kúpaní.

V rámci odboru centrálnych nákupov prebieha vo VšZP schvaľovanie a úhrada domácej pľúcnej ventilácie. Riadi sa prísne stanovenými podmienkami, kde pred prepustením poistenca do domácej starostlivosti je, okrem iného, nutné aj psychologické vyšetrenie poistenca a osôb žijúcich s ním v jednej domácnosti, zaškolenie 1 alebo viacerých členov rodiny v starostlivosti o tracheostomickú kanylu, dutinu ústnu, ventilátor, odsávací prístroj, a postup pri riešení naliehavých situácií. Prepúšťajúcim zdravotníckym zariadením je vypracovaný ošetrovateľský a liečebný plán a postup riešenia naliehavých stavov, musí byť zabezpečený zmluvný vzťah s kooperujúcim zdravotníckym zariadením.

Prostredníctvom VšZP je zabezpečovaný prenájom neinvazívneho ventilátora BiPAP za účelom dlhodobej ventilačnej podpory a prenájom prístrojov dlhodobej domácej oxygenoterapie, tiež s podmienkou nevyhnutného zaučenia poistenca (i trvalom zákaze fajčenia).

Od júla 2014 sa na základe legislatívnych zmien umožnilo Zariadeniam sociálnych služieb uzatvárať zmluvu so zdravotnou poisťovňou na vybraných 9 výkonov. Hoci sú v zariadeniach sociálnych služieb umiestnení pacienti vyžadujúci predovšetkým sociálnu starostlivosť, narastá v nich aj počet pacientov vyžadujúcich zdravotnú starostlivosť. Prepojenie zdravotnej a sociálnej starostlivosti v zmysle zabezpečenia dlhodobej starostlivosti o chronicky chorých je problém, s ktorým sa v súčasnosti na Slovensku zaoberajú i obe ministerstvá (MZ SR, MP SVaR), pričom sa snažia hľadať spoločné riešenie.

Príloha č. 7 k zákonu č. 577/2004 Z. z., o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti: Zdravotné výkony ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb a zariadeniach sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately:

• 3416 Aplikácia liečiva intramuskulárne, subkutánne
• 3419 Príprava a podávanie infúzie
• 3426 Odsávanie pacienta
• 3422b Ošetrovanie dekubitu do 5 cm²
• 3422c Ošetrovanie dekubitu nad 5 cm²
• 3411 Čistenie a dezinfekcia tracheálnej kanyly
• 3404 Výživa pacienta sondou
• 3423a Preväz rany veľkosti do 5 cm²
• 3423b Preväz rany veľkosti nad 5 cm².

Podmienky na personálne obsadenie podľa § 22 zákona č. 448/2008 Z. z., o sociálnych službách, a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb., o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon), v znení neskorších predpisov:

• Najmenej jedna osoba zodpovedná za odborné poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti (ďalej len „zodpovedná osoba“).
• Zodpovedná osoba – VŠ vzdelanie II. stupňa v študijnom odbore ošetrovateľstvo, 5 rokov odbornej praxe, odborná spôsobilosť na výkon špecializovaných pracovných činností:
• a) v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite (sociálna služba plnoletým fyzickým osobám),
• b) v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v pediatrii alebo v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite (sociálna služba deťom).

Zodpovedná osoba musí byť v pracovnom pomere k zariadeniu a činnosť zodpovednej osoby môže vykonávať len v jednom zariadení. Zodpovedná osoba nesmie vykonávať činnosť odborného zástupcu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Kritérium VšZP na uzatvorenie zmluvy:

• zodpovedná osoba: 1,0 úväzok;
• v ZSS zamestnané minimálne 2 sestry (vrátane zodpovednej osoby).

Zdravotné výkony v zariadeniach, kde sa poskytuje sociálna služba plnoletým fyzickým osobám, vykonáva sestra so špecializáciou v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v odboroch vnútorného lekárstva alebo ošetrovateľská starostlivosť v komunite alebo v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v psychiatrii.

Zdravotné výkony, ak ide o zariadenia, v ktorých sa poskytuje sociálna služba deťom, vykonáva sestra so špecializáciou v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v pediatrii alebo v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite alebo v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v psychiatrii alebo sestra s vyšším odborným vzdelaním v študijnom odbore diplomovaná detská sestra.

Zariadenie poskytujúce ošetrovateľskú starostlivosť podľa zákona musí:

• a) poskytovať ošetrovateľskú starostlivosť správne,
• b) mať základné materiálno-technické vybavenie,
• c) viesť ošetrovateľskú dokumentáciu v rozsahu poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti.

ZÁVER

Zdravotná starostlivosť o pacientov s ochoreniami dýchacích ciest v mimonemocničnom prostredí na Slovensku napreduje aj vďaka zvyšujúcej sa odbornej spôsobilosti sestier. VšZP, a. s., sa prostredníctvom zmlúv so zariadeniami sociálnych služieb tiež podieľa na vytváraní priestoru pre prepojenie zdravotnej a sociálnej starostlivosti v prirodzenom sociálnom prostredí chorých.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Katarína Kačalová

Generálne riaditeľstvo VšZP, a.s.

Panónska cesta 2

851 04 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: katarina.kacalova@vszp.sk