Vykazování a úhrada aplikace léčebné terapie per os z prostředků veřejného zdravotního pojištění v pobytových zařízeních sociálních služeb

Souhrn

Úhrada podávání léčivých přípravků ústy u chronicky nemocných obyvatel pobytových zařízení sociálních služeb (dále jen PZSS) je od počátku zavedení odbornosti 913 (všeobecná sestra v sociálních službách) do seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a vstupu PZSS do sítě smluvních poskytovatelů zdravotních služeb předmětem vleklého a dosud nevyřešeného sporu s plátci a profesním zástupcem největší skupiny indikujících lékařů – Sdružením praktických lékařů ČR. Článek rekapituluje vznik a vývoj dané problematiky od roku 2007 do současnosti.

Klíčová slova:
aplikace léčebné terapie per os – podávání léčiv ústy – pobytová zařízení sociálních služeb – zdravotní výkon s kódem 06613 – zdravotní výkon s kódem 06623

ÚVOD

Od zavedení ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče poskytované na základě ordinace ošetřujícího lékaře pojištěncům umístěným v PZSS do systému hrazených zdravotních služeb podle zákona č. 48/1997 Sb., řešili plátci otázku jak odůvodněnosti její indikace, tak otázku správnosti a oprávněnosti jejího vykázání k úhradě.

Během dvou let od vstupu PZSS do sítě poskytovatelů hrazených zdravotních služeb totiž nad očekávání narostly náklady na úhradu jimi vykázané zdravotní péče na více jak půl miliardy a při analýze vyúčtované péče se ukázalo, že těžiště výkaznictví je ve vykazování kódu 06613 (ošetřovatelská intervence) a 06623 (aplikace léčebné terapie i. m., s. c., i. v. a per os). Při následně provedených cílených revizích v PZSS a u indikujících lékařů se ukázalo, že přes 90 % těchto výkonů je indikováno za vykazování práce z důvodu podávání léčivých přípravků ústy. Začal dlouholetý spor mezi PZSS a plátci o tom, kdy je aplikace léčiv ústy hrazenou službou a kdy nikoliv.

JE ČI NENÍ PODÁVÁNÍ LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ PER OS HRAZENÁ ZDRAVOTNÍ SLUŽBA

Celý spor se odvíjí od dosud nejednoznačně stanoveného pravidla, co může a má být hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění (dále jen „v. z. p.“) a co nikoliv. Mezi plátci i zástupci PZSS panuje shoda v tom, že za zdravotní výkon lze označit pouze takovou péči, která může být a je prokazatelně poskytnuta výhradně příslušně kvalifikovaným odborným zdravotnickým pracovníkem (nositelem výkonu). Dosud nepanuje shoda na tom, za jakých podmínek má být tato zdravotní služba „službou hrazenou“ z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Je skutečností, že klienti PZSS nejsou často s ohledem na svůj zdravotní stav schopni dodržet léčebný režim, tzn. bez dohledu druhé osoby ve správný čas užít správné léky podle ordinace ošetřujícího lékaře. To automaticky neznamená, že by pomoc při aplikaci, respektive příprava léčiv a dohled na jejich užitím per os měl být z tohoto titulu indikovaný a následně hrazený zdravotní výkon.

Při četných revizích v PZSS jsme nikdy neidentifikovali model, kdy by léčivo podala každému jednotlivému pacientovi z originálního obalu a dohlédla na užití u lůžka při rámcovém respektování časové dotace výkonu ošetřovatelské intervence kvalifikovaná zdravotní sestra. Většinou to probíhá tak, že jiná sestra připraví léky do lékovek, jiná je rozdá, jiná provede záznam do dokumentace. Pokud se provede časový snímek u jedné sestry, tak pravidelně zjišťujeme, že jedna sestra podává léky v jednu dobu mnoha klientům současně, a nemůže tak být naplněn čas výkonu ošetřovatelské intervence. Aby to tak nebylo, musela by mít PZSS násobně více zdravotních sester pro zajištění aplikace léčiv per os v obvyklých časech: ráno-poledne-večer. V opačném případě by zdravotní sestra nedělala nic jiného, než že by podávala léky a ranní dávky by nutně musela končit podávat kolem oběda, čímž by došlo k porušení ordinovaného režimu léčby.

ZMĚNY V ROCE 2012

Problematika aplikace léčiv per os byla předmětem řady jednání i na Ministerstvu zdravotnictví, a proto jsme přivítali, když s účinnosti od 1. 1. 2012 došlo ke změně ve vyhlášce č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. U materiálového kódu výkonu 06623 byla odstraněna z názvu aplikace „p. o.“ (zůstala jen „aplikace léčebné terapie i. m., s. c., i. v.“). Tím se stalo, že kód výkonu 06623 od 1. 1. 2012 již nebyl určen pro indikaci a vykazování podávání léků per os.

Mysleli jsme, že tím je problém s úhradou aplikace léčiv per os vyřešen. Prosazovali jsme tuto deklaraci: Potřeba zajištění dohledu – asistence nebo samotného podání léčiv perorálně u intermitentně či chronicky ordinované medikace zaměstnanci PZSS až na výjimky není relevantním důvodem pro indikaci časového výkonu 06613 na dokladu 06/ORP a jeho úhradu z v. z. p. Kód výkonu 06623 lze od 1. 1. 2012 indikovat a vykazovat jen pro potřeby a zajištění aplikace léčebné terapie parenterálně, tedy formou i. m., s. c., i. v. injekcí.

Ale mýlili jsme se. Vznikla další vlna dotazů a jednání na téma, jak indikovat a hradit podání léčiv per os u pacientů v komplikované zdravotní situaci umístěných v PZSS, která si vyžádá aktivitu kvalifikované zdravotní sestry, která prokazatelně stráví 10 minut času aplikací léčiva (léčiv) per os, které není možné aplikovat jinou cestou a pacient léčivo životně potřebuje.

S ohledem na vzniklou situaci bylo vydáno Společné stanovisko VZP ČR, SZP ČR a SPL ČR k novelizaci seznamu zdravotních výkonů v odbornosti 913 ze dne 10. 4. 2012:

S účinností od 1. ledna 2012 došlo ke změně obsahu zdravotního výkonu s kódem 06623, který nově tvoří „APLIKACE LÉČEBNÉ TERAPIE I. M., S. C., I. V.“

Vzhledem k rozdílným interpretacím této skutečnosti považují SPL ČR, VZP ČR a SZP ČR za vhodné zveřejnit společný názor na důsledky předmětné úpravy vyhlášky č. 134/1998 Sb., v platném znění – dále SZV.

Signatáři tohoto stanoviska považují změnu obsahu předmětného výkonu za nepochybný projev rozhodnutí tvůrce SZV, aby od 1. 1. 2012 nebylo indikováno a zdravotním pojišťovnám vykazováno podávání léčivých přípravků (LP) per os klientům pobytových zařízení sociálních služeb. Pokud bylo vykazování aplikace LP per os výkonem s kódem 06623 novelou explicitně zrušeno, pak evidentně nebylo záměrem MZ ČR, aby bylo vykazováno podávání léků per os výkonem s kódem 06613 – ošetřovatelská intervence.

Obsahem výkonu s kódem 06613 je činnost  SZP v délce  10 minut. SPL ČR, VZP ČR a SZP ČR deklarují, že v absolutní většině případů potřeba aplikace léčivého přípravku per os nenaplní časovou dispozici 10 minut. Společně apelují proto na ošetřující lékaře i PZSS – výkon nemá být pro potřeby podání léku per os lékaři indikován na příslušném dokladu 06 a PZSS vykazován k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Jen ve zcela výjimečných případech, kdy mimořádné okolnosti zdravotního stavu pojištěnce zdůvodňují nutnost trvání předmětného výkonu v délce 10 či více minut, může ošetřující lékař, po jednoznačné a konkrétní specifikaci těchto skutečností ve zdravotnické dokumentaci a na jejich základě, výkon indikovat na příslušném dokladu 06 pro podání LP per os. Zdravotní pojišťovny pak v těchto zcela ojedinělých, výjimečných případech budou vykázání výkonu z důvodu podání LP per os akceptovat a hradit.

SOUČASNOST

Ani změna seznamu zdravotních výkonů, ani četná prohlášení nezabránila tomu, že je výkon s kódem 06613 zneužíván, pod tlakem PZSS lékaři indikován a následně vykazován k úhradě nejen u podávání léčiv per os. Plátci jsou vydíráni, dehonestováni a nakonec nuceni k úhradě naprosto bezskrupulózními aktivitami PZSS v podobě vyhrožování nebo dokonce přistoupení k aktu nezajištění péče – nepodání léčiv. To vše s přihlížením a bez zásahu příslušných ústředních orgánů státní správy či Policie ČR.

V dané věci nepomohlo ani stanovisko MZ ČR k podávání léčiv per os ze dne 25. 2. 2013:

Podání/aplikace léků per os může být jako zdravotní výkon posouzeno v případech, kdy si pacient prokazatelně není schopen přinesený léčivý přípravek ani sám vložit do úst ani jej spolehlivě spolknout, takže mu musí způsobilý zdravotnický pracovník léčivý přípravek vložit přímo do úst (většinou rozdrcený, rozpuštěný apod.) a následně zkontrolovat dutinu ústní, aby se přesvědčil, že byl spolknut. Intermitentní či chronická ordinace léčivých přípravků per os bez specifické zdravotní potřeby v žádném případě neznamená ani povinnost ani potřebu indikovat výkon s kódem 06613. Věk (nízký či naopak vysoký), poruchy celkové mobility a hybnosti, duševní poruchy, mentální poruchy (retardace), poruchy chování, poruchy osobnosti, psychiatrická onemocnění typu schizofrenie apod., nejsou automatickým zdravotním důvodem pro obligatorní indikaci výkonu 06613 z důvodu potřeby dohledu nad přijímáním léčivých přípravků per os, samotné aplikace či jiné pomoci při podávání léků per os. Mohou však spadat mezi relevantní důvody, na jejichž základě se má za prokázané, že pacient není schopen lék sám spolknout (záleží pak na charakteru daného omezení, např. poruchy celkové mobility, přičemž musí být ke každému pacientovi přistupováno individuálně vzhledem k jeho skutečným možnostem).

REVIZE V PZSS

Provádění revizí v PZSS je velmi náročné nejen pro vysokou míru nevraživosti některých poskytovatelů, ale i pro absenci právně závazných pravidel pro indikaci a vykazování poskytovaných služeb k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Řada sociálních služeb stojí na pomezí služeb zdravotních. Revizní zaměstnanci nemají přístup do dokumentace o provádění sociálních služeb. Nedochází ke sdílení informací mezi všemi plátci veškeré péče v PZSS. Existují tak často důvodné pochybnosti o tom, jestli nejsou některé služby hrazeny z několika zdrojů (veřejných i soukromých prostředků) současně.

SHRNUTÍ A ZÁVĚR

Problematika zajištění a úhrady podávání léků per os klientům umístěným v pobytových zařízeních sociálních služeb je stále velmi citlivé téma, které bude pravděpodobně i v budoucnu častým sporem mezi PZSS a zdravotními pojišťovnami, pokud nedojde ke změně financování zdravotní péče v PZSS nebo ke změně financování PZSS jako takových.

Výkon ošetřovatelské intervence není zneužíván jen v souvislosti s podávání léčiv per os, ale i v souvislosti s dalšími aktivitami, jako je nutriční screening, bazální stimulace, měření fyziologických funkcí, rehabilitace apod.

V současnosti se znovu na MPSV ČR za účasti MZ ČR a plátců i poskytovatelů PZSS jedná o možnosti paušální úhrady zdravotní péče poskytované v PZSS, která by mohla být užitečná minimálně tím, že by zjednodušila PZSS vykazování a revizním zaměstnancům následnou kontrolu. Velmi obtížné však bude nastavení výše a obsahu onoho paušálu, protože motivem iniciátorů těchto aktivit na straně MPSV a PZSS je získat další prostředky ze systému veřejného zdravotního pojištění, nikoliv snaha rozkrýt stávající financování a hospodaření PZSS a nastavit spravedlivější systém, který umožní ve všech kategoriích ústavů potřebnou péči o jejich obyvatele v rozumné kvalitě, s dostatečným množstvím slušně zaplaceného personálu, v důstojných podmínkách co se týká ubytovacího a stravovacího standardu na úrovni 21. století.

Autorky prohlašují, že práce nebyla ovlivněna firemními zájmy.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Dagmar Malá

Odbor kontroly a revize zdravotní péče VZP

e-mail: dagmar.mala@vzp.cz

MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA

Společnost revizního lékařství ČLS JEP

e-mail: zdenka.salcman.kucerova@gmail.com