Problematika preskripce a úhrady zdravotnických prostředků pro inkontinentní klienty umístěné v PZSS

Souhrn

Problematika preskripce a úhrady pomůcek pro inkontinentní pojištěnce z prostředků veřejného zdravotního pojištění je a vzhledem k nepříznivé demografické křivce nadále bude aktuálním tématem. Zdravotní pojišťovny v ČR ročně vydají za pomůcky pro inkontinentní pacienty více jak 3 mld. Kč, což je prakticky skoro 1 % jejich celkového rozpočtu. Obecně se dá konstatovat, že částka vydaná za pomůcky pro inkontinentní dosahuje výše úhrady např. za léčbu onkologicky nemocných. Článek seznamuje s důvodem zaměření revizní a kontrolní činnosti VZP ČR na preskripci, zajišťování, nakládání a úhradu pomůcek pro inkontinentní, s výsledky šetření u indikujících lékařů, v pobytových zařízeních sociálních služeb (dále jen PZSS) a ve Výdejnách/Dodavatelích zdravotnických prostředků. Na základě zjištěných skutečností došlo k návrhu úpravy stávající Metodiky – Úhradového katalogu VZP – ZP. Závěrem článek s těmito navrhovanými změnami seznamuje.

Klíčová slova:
zdravotnické prostředky – pomůcky pro inkontinentní – indikující lékař – pobytové zařízení sociálních služeb – stupeň inkontinence – výdejna/dodavatel ZP – plenkové kalhotky – absorpční podložky – kontrolní a revizní činnost

Proč se staly v roce 2015 právě pomůcky pro inkontinentní terčem našeho revizního a kontrolního zájmu?

Podle kvalifikovaných odhadů celkové spotřeby trhu by měla VZP ČR vydávat za pomůcky pro inkontinentní podstatně menší částku, než skutečně z prostředků veřejného zdravotního pojištění uhradila. Bylo třeba v rámci kontrolních mechanismů ověřit, zda nedochází ke zneužívání a neoprávněné manipulaci pomůcek pro inkontinentní a zda za tyto předepsané pomůcky pro inkontinentní prostřednictvím Poukazu na léčebnou a ortopedickou pomůcku (dále Poukazu) nejsou vydávány jiné výrobky. Srovnáním nákladovosti na tyto pomůcky u seniorů bylo zjištěno, že nejvyšší preskripce a maximální limit čerpání je u osob, umístěných v pobytových zařízeních sociálních služeb (dále jen PZSS). V případě péče o nemocného pacienta v domácím prostředí jsou náklady na pomůcky pro inkontinentní cca desetinásobně nižší. Samozřejmě bereme v potaz i skutečnost, že v pobytových zařízeních sociálních služeb jsou umístěny převážně polymorbidní osoby s těžším stupněm inkontinence a velmi často s nejvyšším stupněm závislosti a tím nejvyšší potřebou péče, pobírající příspěvek na péči 3 nebo 4.

Úkol pro revizní pracovníky – ověřit oprávněnost preskripce, využívání pomůcek a oprávněnost úhrady inkontinenčních pomůcek především u klientů umístěných v PZSS.

Zde jsme předpokládali zjištění nesrovnalostí. Pracovníci OKRZP Ústředí VZP ČR provedli několik pilotních revizí, na základě výstupů a zjištěných skutečností byl uspořádán workshop pro revizní pracovníky jednotlivých regionálních poboček – RP VZP ČR – se zaměřením na kontinuální pokračování v revizní a kontrolní činnosti v jednotlivých regionech.

Spektrum předepisovaných pomůcek pro inkontinenci je uvedeno v Příloze č. 3, skupině 2,zákona č. 48/97 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a detailně pak v Úhradovém katalogu VZP – ZP ve skupině 02, spolu s metodikou pro jejich úhradu při preskripci na poukaz.

Mezi inkontinenční pomůcky patří:

• Vložky absorpční dámské
• Kapsy absorpční pánské
• Vložné pleny
• Fixační kalhotky
• Kondomy urinární
• Sáčky sběrné urinární (denní/noční)
• Plenkové kalhotky
• Podložky absorpční

Zaměření kontrolní a revizní činnosti

V rámci kontrolní činnosti pravidelně spouštíme skript na kontrolu dodržování stanovených zákonných finančních a množstevních limitů preskripce u jednotlivých pomůcek z dat v informačním systému VZP ČR.

V rámci revizní činnosti jsme se ve věci inkontinenčních pomůcek zaměřili:

• a) u indikujících lékařů na kontrolu správnosti a oprávněnosti jejich preskripce,
• b) v PZSS na ověření postupů zajišťování, objednávání a nakládání s pomůckami,
• c) u dodavatelů ZP na kontrolu správnosti a oprávněnosti vyúčtování pomůcek.

VÝSLEDKY ŠETŘENÍ

Ad a) U indikujících lékařů jsme zjistili, že při preskripci pomůcek zpravidla praktičtí lékaři spolupracují s vedoucí sestrou PZSS, která „hlídá“ limity pro preskripci, předem vyplňuje Poukazy, které indikující lékař opatří svým razítkem a podpisem. Nejčastěji předepisovanou pomůckou jsou plenkové kalhotky a absorpční podložky. Preskripce těchto pomůcek bývá zpravidla cyklická, v pravidelných čtvrtletních intervalech, nesleduje se, zda předepsané množství z předcházejícího období klient již vyčerpal. Z provozních důvodů (např. při omezení skladových prostorů PZSS) je preskripce častější – Poukaz na pomůcky je vystaven na dobu jednoho měsíce.

V některých případech indikující lékař vystavený Poukaz následně předá Dodavateli ZP sám, nemá však zajištěnou zpětnou vazbu zda a v jakém množství klient PZSS pomůcku obdržel/neobdržel. Upozorňujeme, že ZP je majetkem klienta.

Nejčastější zjištěné chyby ve zdravotnické dokumentaci u indikujících lékařů

• Ve zdravotní dokumentaci u některých šetřených klientů nebyl nalezen žádný záznam o preskripci pomůcek, nebo byl proveden velmi stručný záznam, kde bylo nejčastěji uvedeno: „Vystaven Poukaz, inkontinence III. stupně“.
• Ve zdravotní dokumentaci mnohdy nenalezeny záznamy o vyšetření stavu pacienta, výsledky dalšího vyšetření, ze kterého by jednoznačně vyplývala odůvodněnost stanovené diagnózy inkontinence, stupně inkontinence, a tak oprávněnost preskripce limitovaného a potřebného množství pomůcek.
• Dále velmi často chyběla informace o typu předepsané pomůcky a celkovém počtu.
• Ve zdravotní dokumentaci často u nemocného, který má zavedený permanentní močový katétr a současně jsou mu předepisovány plenkové kalhotky, není záznam o inkontinenci stolice.
• Často jsou u jednoho nemocného s PMK (permanentním močovým katétrem), který nemá inkontinenci stolice, předepisovány současně plenkové kalhotky a absorpční podložky.

V rámci šetření byla indikujícím lékařům opět připomenuta Metodika k úhradovému katalogu VZP-ZP, obsahující pravidla pro předpis inkontinenčních pomůcek na Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku. Stále platí, že na Poukaze může být předepsán pouze 1 druh pomůcky, pro předpis je směrodatný údaj o stupni inkontinence v návaznosti na finanční limit u jednotlivých typů ZP, který nesmí být překročen. Savé pomůcky by měly být přiloženy na těle pacienta z hygienických důvodů maximálně 8 hodin.

Často konkrétně v dokumentaci indikujícího lékaře postrádáme:

• Anamnézu, fyzikální vyšetření.
• Analýzu mikčního deníku (příjem, výdej, čas močení, počet úniků, provázející pocity nucení na močení apod.).
• Laboratorní vyšetření moči k vyloučení infekce, přítomnost krve nebo jiných příměsí, laboratorní vyšetření krve.

Obecně lze však konstatovat, že u polymorbidních nemocných a nemocných ve vyšším věku lze využít pro stanovení stupně inkontinence anamnézu a údaje v mikční kartě – předpokládáme, že s ohledem na věk a polymorbiditu nebude nemocný zatěžován složitým urologickým vyšetřením.

S výsledky šetření a pravidly preskripce pomůcek pro inkontinentní včetně vedení zdravotní dokumentace v souladu s platnou vyhláškou byli seznámení i zástupci Sdružení praktických lékařů na jejich každoročním celostátním setkání v Milovech.

Ad b) V PZSS jsme si ověřili, že zástupce PZSS po převzetí potvrzených Poukazů následně zajišťuje dodání pomůcek pro inkontinentní klienty PZSS (komunikuje s dodavatelem, zajišťuje objednávky, dodání, výběr doplatků v případě absorpčních pomůcek).

PZSS obdrží dodací list s počtem dodaných kusů ZP, případně fakturu s celkovou výší úhrady nebo rozepsanou na jednotlivé klienty (v případě finanční spoluúčasti klienta u absorpčních podložek).

Tyto pomůcky jsou pak po závozu klientům PZSS buď předány adresně (jednotlivé balíky jsou označeny jménem klienta, pomůcky má klient v dosahu (skříňka na pokoji) nebo jsou tyto pomůcky hromadně uloženy ve skladech PZSS bez jmenovitého označení. Většinou jsou pak tyto neoznačené pomůcky v rámci provádění osobní hygieny jednotlivým klientům PZSS přikládány na tělo podle potřeby.

Nejčastější zjištěné nesrovnalosti v některých PZSS:

• Jednotlivé balíky s pomůckami jsou umístěny mimo dosah klienta.
• Ve skladech PZSS nejsou jednotlivé balíky označeny jménem klienta, není v tomto případě možná kontrola, zda již byly z předcházejícího období pomůcky vyčerpány.

Výměna pomůcek pro inkontinentní je úkon sociální a jako takový je zpravidla zaznamenáván do dokumentace sociální, vztahující se k prokázání využívání příspěvku na péči. Zdravotní pojišťovny bohužel do této dokumentace nemají přístup, proto nelze zkontrolovat celkový počet vydaných pomůcek pro inkontinentního klienta např. za čtvrtletí.

Často byly zjišťovány rozpory v záznamech v ošetřovatelské dokumentaci klientů PZSS.

U některých klientů je využívána maximální možná preskripce pomůcek pro inkontinentní III. stupně, v ošetřovatelské dokumentaci však mnohdy nalezeny záznamy „kontinentní“ „plenky jen na noc“ apod.

Objednávky, dodací list, realizace doplatků na absorpční podložky:

Na vyžádání nám pracovníci některých PZSS poskytli doklady (objednávky, dodací listy, faktury) vztahující se k zajištění pomůcek pro inkontinentní klienty.

Tři varianty realizace doplatků na tyto pomůcky (absorpční podložky):

1. PZSS od klientů vybere doplatky (spoluúčast – např. absorpční podložky jsou z prostředků všeobecného zdravotního pojištění (dále v. z.p.) hrazeny maximálně do 75 <ol% ekonomick,

nebo

2. PZSS nevybere od klientů doplatky na ZP, Dodavatel dodá 100 % množství ZP podle Poukazů a poskytuje PZSS tzv. „bonusy“ (bonusové účty – výše dle celkového odběru), ze kterých je doplatek refundován

nebo

3. PZSS nevybere od klientů doplatky a na základě vzájemné dohody Dodavatel dodá do PZSS snížené množství těchto pomůcek, než je skutečně předepsáno na Poukazech (někdy na základě žádosti PZSS, kdy klient např. odmítá doplatek na ZP – absorpční podložky uhradit nebo klient nemá dostatek finanční prostředky na úhradu doplatků). Kontrolou bylo zjištěno, že Dodavatelem byl v těchto případech vyúčtován k úhradě z prostředků v.z.p. počet ks těchto pomůcek podle údajů na Poukazech, nikoliv podle skutečně dodaného počtu pomůcek. Tímto si Dodavatel kompenzoval neuhrazený doplatek ze strany klienta PZSS, ale tento postup je jednoznačně chybný a protizákonný.

Tyto nestandardní postupy a nesoulad jsme zjistili u absorpčních podložek, u plenkových kalhotek se nám toto prokázat nepodařilo.

Ad c) U Dodavatelů zdravotnických pomůcek nám byly předloženy veškeré požadované doklady související z vyúčtování ZP z prostředků v.z.p. Kromě Poukazů byly předloženy i doklady ve vazbě na vedení podvojného účetnictví. Vzhledem k obrovskému objemu dat (objednávky, dodací listy, skladové účetnictví, skladové karty apod.) však nebylo možné jednoznačně prokázat u všech šetřených Dodavatelů pochybení. U Dodavatelů jsme si avšak ověřili postupy objednávání a dodávání ZP do PZSS. V případech, kdy jsme měli k dispozici objednací a dodací listy z PZSS a podařilo se nám prokázat nesoulad mezi předepsaným, dodaným a vyúčtovaným množstvím ZP, byla vyhotovena ve vazbě na šetření u Dodavatele ZP revizní zpráva a tato byla ekonomicky uplatněna. Dodavatelé ZP upozornili, že v některých případech snižují množství předepsaných pomůcek pro inkontinentní na žádost samotných PZSS. Tuto skutečnost byli schopni doložit emailovou korespondencí mezi PZSS a Dodavatelem. Nicméně na tento nestandardní a nesprávný požadavek PZSS přistoupili z důvodů konkurenčního tlaku na trhu. V okamžiku, kdy Dodavatel odmítne na tento návrh ze strany PZSS přistoupit, je na trhu okamžitě nahrazen dalším Dodavatelem, ochotným takto s PZSS spolupracovat.

ZÁVĚR

Vzhledem k tomu, že VZP ČR spravuje svěřené veřejné finanční prostředky, musela jako správný hospodář učinit určitá opatření ve snaze racionalizovat veřejné výdaje a nakládání se zdravotnickými prostředky pro inkontinenci:

• podala podnět vedení finančních úřadů k provedení kontroly skladového účetnictví u Doda-vatelů zdravotnických prostředků,
• připravila změnu stávající Metodiky k Úhradovému katalogu VZP – ZP s účinností od 1. 2. 2016. Aktualizovaná metodika bude jasně stanovovat mimo jiné způsob zajišťování pomůcek pro inkontinentní klienty umístěné v PZSS, finanční spoluúčast u vybraných ZP a povinnost Dodavatele dodat množství ZP odpovídající množství uvedeném na Poukazu.

Na základě uvedených navržených opatření doufáme v zastavení zneužívání a neoprávněné preskripce a vyúčtování pomůcek pro inkontinentní a tím optimálního využívání prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Autorka prohlašuje, že její práce nebyla ovlivněna firemními zájmy.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Dagmar Malá

Odbor kontroly a revize zdravotní péče VZP

e-mail: dagmar.mala@vzp.cz