Nejčastější chyby při preskripci a výdeji léčivých přípravků, řešení a předcházení

Souhrn

Článek uvádí přehled nejčastějších chyb při preskripci léčivých přípravků na recept a při jejich výdeji v lékárně. Vychází z právních předpisů týkajících se dané problematiky, dále ze zkušeností autorky, vycházející z lékárenské praxe a revizní činnosti v pojišťovně. Součástí jsou jak řešení, a stejně tak i preventivní opatření.

Klíčová slova:
chyby při preskripci – chyby při výdeji – náležitosti receptu – výdej léčivých přípravků

NEJČASTĚJŠÍ CHYBY PŘI PRESKRIPCI LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

Nejčastější chyby jsou, nebo mohou být následující:

1. Množství předepsaného počtu balení neodpovídá délce léčby na tři měsíce.

Ve vyhlášce č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků, údajích uváděných na lékařském předpisu a o pravidlech používání lékařských předpisů, je uvedeno, že je-li léčivý přípravek předepisován na účet veřejného zdravotního pojištění, lze na jeden recept předepsat více než jedno balení jednoho druhu léčivého přípravku pro zajištění léčby pacienta do jeho další kontrolní návštěvy u ošetřujícího lékaře, nejdéle však na dobu tří měsíců, a zpravidla do počtu tří balení, není-li dále stanoveno jinak.

Vzhledem k tomu, že žádné balení neobsahuje takový počet dávkových jednotek, který by odpovídal přesnému počtu dní v každém měsíci v roce, je možné na 3 měsíce předepsat např. 1 balení, obsahující 100 nebo 120 tablet, nebo 4 balení obsahující 28 tablet. Počet celkově předepsaných dávkových jednotek se hodnotí v delším časovém období, např. v roce.

2. Opakovací recept neobsahuje předepsané náležitosti, tj. zpravidla chybí číslice a slovy údaj o celkovém počtu výdejů.

Vzhledem k tomu, že se jedná o celkový počet výdejů, nikoliv o počet opakování, neuvádí se na recept „Repetatur 1x (semel)“, protože tím by byl recept určen k jedinému výdeji. Na recept lze uvést „Repetatur 2x (bis), 3x (ter), 4x (quater)“ s ohledem na dávkování a platnost receptu, tj. 6 měsíců, nejdéle však 1 rok.

3. Předpis na léčivý přípravek s preskripčním omezením (vyhláška č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění), vykazovací symbol „L“, bez náležitostí podle vyhlášky č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků, údajích uváděných na lékařském předpisu a o pravidlech používání lékařských předpisů.

Je-li to s ohledem na účinnost a bezpečnost přípravku nebo s ohledem na veřejný zájem účelné, tak se úhrada přípravku omezí pro předepisování lékařem se specializovanou způsobilostí s označením odbornosti. Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) přípravek s preskripčním omezením označí symbolem „L“. Přípravek je oprávněn předepsat k úhradě zdravotní pojišťovnou pouze lékař, který má pro tuto specializovanou způsobilost uzavřenu se zdravotní pojišťovnou smlouvu o poskytování předmětné zdravotní péče, nebo jím písemně pověřený jiný lékař.

Písemně pověřený lékař na zadní stranu receptu uvede označení „Na doporučení odborného lékaře“, dále jméno a příjmení, identifikační číslo přidělené zdravotní pojišťovnou a odbornost lékaře, který předpis léčivého přípravku doporučil, spolu s otiskem razítka poskytovatele, jmenovkou a podpisem. Doporučení odborného lékaře musí být nejpozději v den předepsání léčivého přípravku založeno ve zdravotnické dokumentaci pacienta-pojištěnce.

Je-li pro předepsání léčivého přípravku použit elektronický recept, údaje se uvedou v místě určeném datovým rozhraním.

4. Předpis na léčivý přípravek s preskripčním omezením (vyhláška č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění), vykazovací symbol „E“, bez dodržení předepsané odbornosti.

Není-li s ohledem na účinnost a bezpečnost přípravku předepisování vhodné přenést na jiného lékaře, s výjimkou specializované způsobilosti označené v podmínkách úhrady, Ústav tento přípravek v rozhodnutí označí symbolem „E“.

Úhrada přípravku se omezí pouze pro předepisování lékařem se specializovanou způsobilostí s označením odbornosti bez možnosti písemně pověřit jiného lékaře.

Pokud je takto označený přípravek předepsán jiným než vyjmenovaným lékařem, pojišťovna přípravek zpravidla neuhradí.

Příkladem je 0154557 Adonep 5 mg. Specializace předepisujícího lékaře je psychiatrie, dětská a dorostová psychiatrie, gerontopsychiatrie, neurologie, dětská neurologie nebo geriatrie. Podmínky úhrady uvedené v seznamu cen a úhradu Ústavu, potažmo v číselnících, jsou: E/PSY, NEU.

5. Recept na léčivé přípravky pro rodinné příslušníky, předepsaný lékařem jiné specializované způsobilosti, než byla stanovena Ústavem v podmínkách úhrady.

Recept na léčivé přípravky předepsaný lékařem poskytujícím zdravotní péči sobě, manželovi, svým rodičům, prarodičům, dětem, vnukům a sourozencům, a to podle odbornosti, je na přední straně receptu opatřen poznámkou „Pro potřebu rodiny“ nebo „Ad usum proprium“. I v případě, že lékař předepisuje léčivé přípravky rodinným příslušníkům, musí být dodržena odbornost lékaře, je-li pro předepsání daného přípravku stanovena.

6. Léčivý přípravek nehrazený (schválený revizním lékařem k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění) předepsaný nesprávným kódem.

Registrované nehrazené léčivé přípravky se předepisují pod registračním kódem přiděleným Ústavem.

Léčivé přípravky, které nejsou registrované, se předepisují pod kódem „9999999“, kromě Všeobecné zdravotní pojišťovny, která má stanovené interní kódy, kdy poslední číslice může být odlišná v závislosti na druhu přípravku, a dále se uvede „Neregistrovaný léčivý přípravek“.

V případě, že bude registrovaný přípravek s přiděleným kódem předepsán pod „9999999“, jeho úhradu zdravotní pojišťovna odmítne a vyžádá vykázání pod kódem registrace.

7. Chybějící údaje na receptu při předepsání léčivého přípravku se zvýšenou úhradou.

Jestliže je předepisujícím lékařem požadována zvýšená úhrada, uvede se na přední stranu receptu „Zvýšená úhrada“ a hlavní diagnóza vážící se k předepisovanému léčivému přípravku, a to v podobě číselné diagnózy podle Mezinárodního statistického klasifikačního seznamu nemocí a přidružených zdravotních problémů.

V případě, že jeden z údajů na receptu chybí a vydávající lékárník jej po dohodě s předepisujícím lékařem nedoplní, vykázanou částku pojišťovna zkoriguje do výše úhrady základní. Částka ve výši zvýšené úhrady bude proplacena na základě reklamace poskytovatelem lékárenské péče.

8. Chybějící návod k použití léčivého přípravku registrovaného nebo individuálně připravovaného.

Povinnost uvést návod k použití vyplývá z vyhlášky č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků, údajích uváděných na lékařském předpisu a o pravidlech používání lékařských předpisů.

Lékárník je povinen před výdejem léčivého přípravku ověřit vyznačené dávkování a vyznačený způsob aplikace. V případě, že je na receptu uvedeno např. zevně, podle rady lékaře, poučen, při bolesti apod., nemůže lékárník ověřit dávkování, aniž by konzultoval předepisujícího lékaře.

9. Překročená maximální dávka léčivého přípravku bez náležitého označení.

V případě, že je záměrně překročeno dávkování odpovídající souhrnu údajů o přípravku (registrovaný léčivý přípravek) nebo maximální dávka jednotlivá nebo denní uvedená v Českém lékopisu (individuálně připravovaný léčivý přípravek, tj. IPLP, magistraliter), musí být uveden symbol „(!)“ a v případě IPLP navíc dávka vypsaná slovy v latinském jazyce. Pokud chybí některá z uvedených náležitostí a dávkování není možno ověřit u příslušeného lékaře, lékárník upraví množství nebo koncentraci předepsané léčivé látky na terapeuticky obvyklé podle Českého lékopisu (u registrovaného léčivého přípravku se dávkování upraví podle souhrnu údajů o přípravku), změnu vyznačí na lékařském předpisu a potvrdí ji svým podpisem. Lékaře o této změně lékárník neprodleně uvědomí.

10. Používání lékařských tiskopisů s označením I, C, P v levé střední části.

Symboly vyjadřovaly způsob úhrady, tj. „I“ = hradí pojišťovna, „C“ = spoluúčast pacienta, „P“ = hradí pacient. Význam symbolů i tiskopisy pozbyly platnosti, zejména z důvodu neexistence jednotných cen léčivých přípravků, průběžných změn ve výši úhrad na základě hloubkových revizí prováděných Ústavem minimálně 1krát za pět let, skončením ochranné lhůty originálního přípravku a žádostmi o stanovení výše a podmínek úhrady generickým přípravkům, konkurenčního chování farmaceutických firem a poskytovatelů lékárenské péče. Symbol „P“ je nahrazen v případě léčivých přípravků slovy „Hradí nemocný“ a v případě zdravotnických prostředků „Hradí pacient“.

Pokud v současné době lékař vyplní takový tiskopis a zaškrtne „P“, lékárník nemusí vydat přípravek ve smyslu „Hradí nemocný“.

11. Chybějící náležitosti receptu v případě, že léčivý přípravek musí být schválen revizním lékařem pojišťovny.

Jestliže je úhrada léčivého přípravku vázána na schválení revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny, uvede se na zadní straně receptu výše schválené úhrady, a dále poznámka „Schvaluji“ spolu s podpisem tohoto lékaře a otiskem razítka příslušné zdravotní pojišťovny, nebo poznámka „Schváleno revizním lékařem“, datum udělení tohoto souhlasu spolu s podpisem předepisujícího lékaře a otiskem razítka poskytovatele, u kterého předepisující lékař poskytuje zdravotní péči. Záleží na tom, zda ošetřující lékař spolu s žádankou o schválení pošle do zdravotní pojišťovny současně i recept.

12. Recept předepsaný nesmluvním poskytovatelem zdravotní péče bez náležitého označení.

Léčivý přípravek může být předepsán na účet veřejného zdravotního pojištění i nesmluvním lékařem, ale pouze v rámci neodkladné nebo akutní péče. Na lékařský tiskopis se uvede „Neodkladná péče“ nebo „Akutní péče“.

Neodkladná péče – účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí.

Akutní péče – účelem je odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu nebo snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu nebo aby se pacient nedostal do stavu, ve kterém by ohrozil sebe nebo své okolí.

V případě, že nesmluvní poskytovatel zdravotní péče neuvede na recept stanovené náležitosti, léčivý přípravek nebude vydávající lékárně proplacen.

13. Recept vystavený na léčivý přípravek s vykazovacím limitem „A“, má-li být přípravek hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Přípravek, který lékař podává při výkonu ambulantní péče, Ústav v rozhodnutí označí symbolem „A“. Takový přípravek se účtuje zdravotní pojišťovně spolu s příslušným výkonem jako zvlášť účtovaný přípravek. Pokud je předepsán na recept, není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Příkladem jsou očkovací látky povinné nebo doporučené, které mají stanovenou úhradu (vakcíny proti chřipce, lidskému papilomaviru, pneumokokovým infekcím aj.) nebo analgetika a myorelaxancia v injekční lékové formě (metamizol, guajacuran aj.).

NEJČASTĚJŠÍ CHYBY PŘI VÝDEJI LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

1. Chybně zadané číslo pojištěnce.

Je-li zadáno jiné, existující číslo pojištěnce, než na které byl vystaven lékařský předpis, chyba se odhalí ve zdravotní pojišťovně kontrolou vykázané péče, a to v případě, že pacient není pojištěncem dané pojišťovny.

Na případné chyby upozorňují pacienti-pojištěnci v rámci kontroly vykázané péče pomocí elektronických aplikací nebo kontrolou výpisu z účtu pojištěnce.

2. Chybně zadané identifikační číslo zařízení (IČZ, IČP).

Nesprávně zadaným identifikačním číslem zařízení se výše úhrady léčivých přípravků započítá do nákladů poskytovateli zdravotní služby, jehož IČZ bylo lékárníkem použito.

Chyby se odhalí (a následně opraví) cílenými revizemi ve zdravotních pojišťovnách, kontrolou zdravotní péče, kterou si dělají pacienti-pojištěnci prostřednictvím elektronických aplikací nebo kontrolou výpisu z účtu pojištěnce.

3. Vydání jiného než předepsaného přípravku, tj. s jinou účinnou látkou.

Vzhledem k tomu, že v lékárně dochází ke kontrole vydaných léčivých přípravků (tzv. retaxace), případná chyba se odhalí téměř vzápětí.

Kromě možných chyb může při výdeji docházet k následujícímu:

1. Vydání léčivého přípravku na základě falzifikátu, zejména v případě, kdy je recept vytištěn a neobsahuje návykové nebo potencionálně návykové přípravky.

V případě pochybností lékárníka a tím zachycení falzifikátu je uvědoměn lékař, na jehož jméno je recept vystavený a/nebo zdravotní pojišťovna, která je uvedena v hlavičce tiskopisu. Následnými opatřeními se zamezí případným dalším výdejům. Zdravotní pojišťovny provádí povinné ruční kontroly vykázané péče na IČZ/IČ, jejichž recepty byly zachyceny jako falzifikáty a je informována Česká lékárnická komora.

2. Záměny léčivých přípravků, tj. není-li v lékárně k dispozici předepsaný léčivý přípravek a jeho okamžité vydání je s ohledem na zdravotní stav pacienta nezbytné, může lékárník vydat jiný než předepsaný léčivý přípravek v případě, že pacient s takovým postupem souhlasí a léčivý přípravek je shodný z hlediska účinnosti a bezpečnosti, a obsahuje stejnou léčivou látku se stejnou cestou podání a ve stejné lékové formě. Pokud léčivý přípravek obsahuje rozdílné množství léčivé látky v jednotce hmotnosti, objemu nebo lékové formy, lékárník upraví jeho dávkování tak, aby odpovídalo dávkování předepsanému lékařem. Záměny probíhají s ohledem na výše uvedené lege artis, ale přípravek má stanovenou vyšší úhradu, než předepsal ošetřující lékař.

Pokud nebyla Ústavem provedena hloubková revize úhrad a nedošlo ke sjednocení výše úhrady léčivých přípravků tak, aby byla rovnocenná úhrada obvyklou denní terapeutickou dávku, může se stát, že je vydán ekonomicky nákladnější přípravek, než který byl lékařem předepsán. Příkladem je léčivá látka sertralin, kdy léčivé přípravky obsahující 100 mg a 30 tablet má stanovenou úhradu ve výši 158, 96 Kč, kromě dvou přípravků s úhradou ve výši 246,39 Kč (podle seznamu cen a úhrad Ústavu pro měsíc červen 2016).

V případě, že lékař trvá na vydání předepsaného léčivého přípravku, může na přední stranu receptu napsat: „Nezaměňovat“. V případě, že má daný léčivý přípravek stanovený doplatek a lékař na receptu označí, že jej nelze nahradit, pak se doplatek v plné výši započítá do zákonem stanoveného limitu pojištěnce.

DISKUSE

Pokud kontrola, kterou zdravotní pojišťovna provádí ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, tak zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí. Pokud kontrola prokáže, že byl pojištěnci předepsán léčivý přípravek v rozporu s podmínkami stanovenými v rozhodnutí Ústavu o výši a podmínkách úhrady a tento léčivý přípravek byl poskytovateli lékárenské péče uhrazen, má příslušná zdravotní pojišťovna právo na úhradu zaplacené částky poskytovatelem, který léčivý přípravek předepsal.

Povinnost lékárníka upozornit předepisujícího lékaře na případný rozpor se stanovenými podmínkami není právně zakotvena, na rozdíl od povinnosti kontrolovat interakce, informovat pacienta o dávkování, skladování aj.

Případné chyby při výdeji v lékárně se odhalí následnou kontrolou vydaných receptů, tzv. retaxací, kterou zpravidla provádí jiný než vydávající lékárník.

Riziko chyb při výdeji se zmenšuje i tím, že zejména chroničtí pacienti většinou navštěvují stejnou lékárnu, lékárenské softwary umožňují archivovat historii výdejů na číslo pojištěnce, vložit specifické informace týkající se daného pacienta, vyhodnocují lékové interakce apod.

Pokud je zachycen lékárnou falzifikát, nebo dojde k odcizení či ztrátě razítka nebo recepturních tiskopisů poskytovatele zdravotních služeb, tuto skutečnost je nutné nahlásit na Policii ČR a příslušnému krajskému úřadu nebo magistrátu. Dané úřady předají informaci lékárnám a zdravotním pojišťovnám.

Z nejčastěji se vyskytujících chyb při preskripci a výdeji léčivých přípravků, stejně jako zachycení falzifikátů rezultují kontrolní opatření (tabulky 1 a 2).

Ve zdravotních pojišťovnách probíhají revize vykázané zdravotní péče na dodržování podmínek úhrady, předepisování léčivých přípravků potencionálně návykových, vyúčtování individuálně připravovaných léčivých přípravků, které jsou vykazovány kódem podle příslušné cenové kategorie a nikoliv s ohledem na obsah účinných látek, jako je tomu u registrovaných léčivých přípravků (např. 0001002 – individuálně připravovaný léčivý přípravek nad 100,- až 250,- Kč včetně). Pod daným kódem pak může být vykázáno libovolné složení léčivého přípravku, např. methionin, který je hrazen pouze v případě, že se jedná o léčbu dědičné metabolické choroby. Jako doplňkový přípravek pro podporu růstu vlasů, respektive zabránění jejich vypadávání, z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen není.

ZÁVĚR

S ohledem na lékařské a lékárenské programy a jejich pravidelnou aktualizaci, stejně tak s ohledem na kontrolní činnost zdravotních pojišťoven a stejně tak pacientů-pojištěnců, kteří mají možnost kontrolovat péči vykázanou jak lékařem, tak poskytovatelem lékárenské péče, se počet možných chyb snižuje. V případě, že k chybám dojde, je vysoká pravděpodobnost včasného odhalení a pro opakující se chyby se mohou realizovat preventivní opatření.

Kromě informačních portálů, jako např. Ministerstva zdravotnictví ČR, Státního ústavu pro kontrolu léčiv a distribučních firem, jsou k dispozici i informační portály zdravotních pojišťoven a webové stránky lékáren.

Nejjednodušším, nejrychlejším a mnohdy i nejpříjemnějším způsobem ale zůstává telefonní číslo na kompetentního zaměstnance ať už lékárny nebo zdravotní pojišťovny, a stejně tak k ověření případných pochybností ze strany lékárníka je k dispozici telefonní číslo na lékaře přímo na receptu. Mezioborová spolupráce je nejen velmi důležitá, ale zejména přínosná.

„Znát vlastní nevědomost je nejlepší část našich vědomostí.“

(Lao-c´)

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Radka Brichcínová

Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví

Roškotova 1225/1

140 21 Praha 4

e-mail: radka.brichcinova@ozp.cz