45. Dni posudkového lekárstva v Martine

konané v dňoch 11.–13. septembra 2013

Slovenská lekárska spoločnosť – Slovenská spoločnosť posudkového lekárstva ako usporiadateľ a Sociálna poisťovňa, ústredie, Bratislava, ako spoluorganizátor, usporiadali 45. Dni posud­ko­vého lekárstva v dňoch 11.–13. septembra 2013 v Martine.

Ako hlavný organizátor sa na tomto podujatí podieľal odbor lekárskej posudkovej činnosti Sociálnej poisťovne, pobočka Martin, pod vedením MUDr. Margity Kollárovej, vedúcej odboru lekárskej posudkovej činnosti, za aktívnej pomoci riaditeľa pobočky Ing. Antona Báthoryho.

Na odbornom podujatí sa zúčastnili posudkoví lekári sociálneho poistenia Sociálnej poisťovne, úradov práce, sociálnych vecí a rodiny, silových rezortov – Ministerstva obrany Slovenskej republiky, Ministerstva vnútra Slovenskej republiky, Ministerstva spravodlivosti Slovenskej republiky, Ministerstva financií Slovenskej republiky, posudkoví lekári Ministerstva práce a sociálnych vecí Českej republiky a Českej správy sociálneho zabezpečenia.

Dňa 11. septembra 2013 v popoludňajších hodinách bolo slávnostné otvorenie 45. Dní posudkového lekárstva, ktorého sa ujala prezidentka Slovenskej spoločnosti posudkového lekárstva MUDr. Veronika Majtánová. V úvode svojho prejavu privítala vzácnych hostí, JUDr. Renátu Bálintovú, riaditeľku odboru právnej služby a zahraničných vzťahov, v zastúpení generálneho riaditeľa Sociálnej poisťovne Ing. Dušana Muňka, riaditeľku sekcie nemocenského poistenia, úrazového poistenia, poistenia v nezamestnanosti a garančného poistenia a lekárskej posudkovej činnosti Sociálnej poisťovne, ústredie, JUDr. Danicu Bognárovú, vedúcu Katedry posudkového lekárstva Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave, MUDr. Milicu Suchánkovú, CSc., riaditeľa Sociálnej poisťovne, pobočka Martin, Ing. Dušana Báthoryho, viceprimátora mesta Martin, Ing. Milana Malíka, hlavného odborníka posudkového lekárstva pri Ministerstve zdravotníctva Slovenskej republiky, MUDr. Michala Hudáka, MPH, prodekana Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine, doc. MUDr. Ota Osinu, PhD., riaditeľa odboru posudkovej služby Ministerstva práce a sociálnych vecí Českej republiky MUDr. Bc. Rostislava Čevelu, PhD., vrchného riaditeľa úseku lekárskej posudkovej služby Českej správy sociálneho zabezpečenia MUDr. Dušana Gajdoštíka, kolegov z Českej republiky a všetkých prítomných posudkových lekárov. Vo svojom prejave zdôraznila odbornú a spoločenskú dôležitosť odboru posudkového lekárstva a význam spoločných odborných stretnutí. Nasledovali krátke príhovory pozvaných hostí, ktorí pozdravili posudkových lekárov.

Prvý deň podujatia bol zakončený návštevou divadelného predstavenia Slovenského komorného divadla v Martine.

Dňa 12. septembra 2013 sa začal odborný program tohto podujatia, ktorý bol rozdelený do ­blokov. Prvý blok bol venovaný chorobám z povolania. Doc. MUDr. Ľubomír Legáth, CSc., prednosta Kliniky pracovného lekárstva a klinickej toxikológie Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach, oboznámil prítomných o aktuálnych trendoch v hlásených chorobách z povolania v Slovenskej republike. Poukázal na klesajúci počet hlásených chorôb z povolania za obdobie rokov 2001–2012. Už tradične každý rok je najviac hlásených chorôb z dlhodobého, nadmerného, jednostranného zaťaženia končatín, podstatne v nižšom počte sú hlásené ochorenia z vibrácií, poruchy sluchu z hluku, infekčné ochorenia a profesionálne dermatózy. Najviac chorôb z povolania – okolo 50 %, je hlásených u zamestnancov v priemyselnej výrobe, na druhom mieste u zamestnancov v ťažbe a dobývaní, na treťom mieste v poľnohospodárstve a lesnom hospodárstve, na štvrtom mieste v zdravotníctve a na piatom mieste v stavebníctve.

V druhej prednáške sa doc. MUDr. Legáth zaoberal úskaliami v diagnostike profesionálnej bronchiálnej astmy. Uviedol, že prevalencia výskytu profesionálnej bronchiálnej astmy vo svete je 2–15 % z diagnostikovaných prípadov a v našej populácii je ochorenie výrazne poddiagnostikované. Profesionálna bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie následkom inhalácie látok pracovného prostredia, pri ktorom majú význam žírne bunky a eozinofily. Pre správnu diagnostiku zdôraznil dôležitosť nasledujúcich vyšetrení: podrobná anamnéza pracovná, osobná, terajšie ochorenie a alergická anamnéza, ďalej alergologické vyšetrenie so zameraním na profesionálny alergén, vyšetrenie spúta, funkčné vyšetrenie pľúc, sériové meranie PEF v pracovnom a mimopracovnom prostredí („self monitoring“), nešpecifické bronchoprovokačné testy, sériové nešpecifické bronchoprovokačné testy do 24 hodín od ukončenia pracovnej expozície a po niekoľkých týždňoch mimo pracovného prostredia a špecifické bronchoprovokačné testy (reexpozičné testy). MUDr. Perečinský, PhD., z Kliniky pracovného lekárstva a klinickej toxikológie Univerzity P. J. Šafárika Lekárskej fakulty v Košiciach, zdôraznil vo svojej prednáške dôležitosť rinomanometrie v diagnostike profesionálnej rinitídy. Profesionálna rinitída je zápalové ochorenie nosa, charakterizované intermitentnými alebo perzistujúcimi symptómami (t. j. nosová kongescia, kýchanie, rinorea, svrbenie) a/alebo variabilným obmedzením nosového prietoku a/alebo hypersekrécie, ktoré vzniká z príčin a podmienok, ktoré možno pripísať pracovnému prostrediu, ale nie stimulom vyskytujúcim sa mimo pracovného prostredia. Ide o pomerne často sa vyskytujúce ochorenie, ale zriedkavo je priznané ako choroba z povolania. Rinomanometria je meranie nazálnej rezistencie (prúdového odporu) počas normálneho dýchania, akceptovaná je ako štandardná metóda merania nazálnej priechodnosti. Existujú tri spôsoby vyšetrenia, a to predná aktívna, predná pasívna a zadná. V ďalšej prednáške tohto bloku sa doc. MUDr. Igor Bátora, PhD., prednosta Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave, zaoberal najčastejšou chorobou z povolania – chorobou z dlhodobého, nadmerného, jednostranného zaťaženia horných končatín. V roku 2012 bolo hlásených 169 prípadov, t. j. 49 % všetkých chorôb z povolania. Najčastejšie profesie s týmto ochorením: kovorobotníci, tesári, baníci, vŕtači, šičky, dojičky, obuvníci, čašníci, sklenári, piliari, maliari – natierači, posunovači bremien, nakladači, lekári, kamenári, nosiči bremien, murári, pracovníci s nástrojom s dlhou rukoväťou (lopata, kladivo, sekačka...), uťahovanie skrutiek. Kritériá priznania choroby z povolania: jednoznačná diagnóza vrátane obmedzenia funkcie o viac ako 1/3, chronicita ťažkostí (6 mesiacov), zdravotná dokumentácia s validnými údajmi o liečbe a pracovnej neschopnosti, zlyhávajúca komplexná konzervatívna liečba, stav vylučujúci návrat k pôvodnému pracovnému zaradeniu. V poslednej prednáške tohto bloku sa doc. MUDr. Oto Osina, PhD., prednosta Kliniky pracovného lekárstva a klinickej toxikológie Jesséniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine zaoberal vplyvom elektromagnetických polí na ľudský organizmus. Elektromagnetické polia sú fyzikálne polia produkované elektricky nabitými objektmi. Majú tepelné účinky, ktoré spôsobujú poškodenie štruktúry bielkovín až denaturáciu, a netepelné účinky – nejednoznačné, ktoré môžu spôsobiť poruchy transportných mechanizmov na bb. membránach, poruchu permeability hematoencefalickej bariéry, poruchu regionálneho krvného prietoku mozgom, zmeny aktivity autonómneho nervového systému, nádorové ochorenia (po 10 rokoch expozície). V doterajšom výskume nebolo zistené, že by rôzne elektrické a elektronické zariadenia, produkujúce elektromagnetické polia, s ktorými bežne človek denne prichádza do styku, spôsobili ireverzibilné poškodenie zdravia.

Druhý blok zahájil svojou prednáškou MUDr. Bc. Rostislav Čevela, Ph.D., riaditeľ odboru posudkovej služby Ministerstva práce a sociálnych vecí Českej republiky. Prítomných oboznámil s lekárskou posudkovou službou Českej republiky v roku 2013. Doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., z odboru posudkovej služby Ministerstva práce a sociálnych vecí Českej republiky, sa zaoberala posudzovaním detí v sociál­nom zabezpečení Českej republiky. S problémami lekárskej posudkovej služby Českej správy sociálneho zabezpečenia prítomných oboznámil MUDr. Dušan Gajdoštík, vrchný riaditeľ úseku lekárskej posudkovej služby. MUDr. Jan Boháč, riaditeľ odboru vzdelávania, administratívnej a posudkovej činnosti lekárskej posudkovej služby Českej správy sociálneho zabezpečenia a vedúci katedry posudkového lekárstva Inštitútu postgraduálneho vzdelávania v zdravotníctve v Prahe, informoval o súčasnej právnej úprave vzdelávania posudkových lekárov, jej praktických dopadoch a o novinkách vo vzdelávaní. V tomto bloku informovala MUDr. Milica Suchánková, CSc., vedúca Katedry posudkového lekárstva Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave, o formách a náplni postgraduálneho a kontinuálneho vzdelávania posudkových lekárov v Slovenskej republike. Vo svojej prednáške uviedla, že od akademického roku 2009/2010 do roku 2012/2013 sa zúčastnilo 58 vzdelávacích aktivít 947 posudkových lekárov. Za to isté obdobie získalo špecializáciu v odbore posudkové lekárstvo 64 lekárov. Tým sa dosiahla 82,83% odborná spôsobilosť lekárov v Sociálnej poisťovni. Cieľom vzdelávania je zabezpečenie vysokej úrovne medicínskych vedomostí a kvalitné, vysoko odborné posudzovanie zdravotného stavu poistencov na účely dávok sociálneho poistenia.

Tretí blok prednášok bol venovaný neurologickým ochoreniam, ktoré pripravili lekári z Neurologickej kliniky Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine. MUDr. Beáta Hofericová sa zaoberala epilepsiou a záchvatovitými ochoreniami. Epilepsia je ochorenie mozgu charakterizované aspoň jedným epileptickým záchvatom, trvalou predispozíciou mozgu generovať epileptické záchvaty a neurobiologickými, kognitívnymi a psychosociálnymi dôsledkami tohoto ochorenia. Upozornila na problematiku pracovného uplatnenia pacientov s epilepsiou. Uviedla, že nezamestnanosť pacientov s epilepsiou je 2–3x vyššia ako celková nezamestnanosť, pacienti s epilepsiou majú uplatnenie v práci na nižších pozíciách nezodpovedajúcich dosiahnutému vzdelaniu. Pri posudzovaní pacientov s epilepsiou na účely invalidity je dôležité komplexné posúdenie zdravotného stavu, a to typ epilepsie, typ záchvatov, frekvencia záchvatov, ev. výsledok operačnej liečby, funkčný stav v období medzi záchvatmi, neuropsychologický deficit – kognitívne poruchy (vplyv ochorenia, liekov, úrazov), prípadne sprievodná afektívna porucha. MUDr. Eva Kantorová sa venovala demyelinizačným ochoreniam nervového systému, predovšetkým roztrúsenej skleróze. Roztrúsená skleróza je ochorenie postihujúce CNS ako celok. Jej včasná diagnostika a liečba dokáže oddialiť/zastaviť vývoj nezvratného deficitu. Väčšina pacientov napriek ťažko­stiam chce byť zamestnaná, ale majú malú šancu uplatniť sa na trhu práce. Pripomenula, že Kurtzkeho škála je zameraná najmä na motorické schopnosti a nezohľadňuje poškodenie kognitívnych a mnestických funkcií, na čo treba myslieť pri posudzovaní týchto pacientov na účely invalidity. Poslednú prednášku tohto bloku – Neuromuskulárne ochorenia – predniesla MUDr. Turčanová-Korpušáková. Klinické príznaky neuromuskulárneho ochorenia: svalová slabosť – najčastejší príznak, myalgie, kŕče, intolerancia fyzickej záťaže, fascikulácie svalstva, svalové atrofie, svalová stuhnutosť, poruchy relaxácie svalov, poruchy citlivosti. Uviedla, že nediagnostikované a neliečené neuromuskulárne ochorenia majú chronicko-progredientný vývoj s nepriaznivou prognózou a majú závažný vplyv na sociálne začlenenie a na kvalitu života.

Posledný, štvrtý blok odborného programu bol venovaný ochoreniam gastrointestinálneho traktu. Prednášky pripravili lekári Internej kliniky Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine. Prvú prednášku Neuroendokrinné nádory GIT-u: epidemiológia, diagnostika, liečba a prognóza, predniesol MUDr. Peter Hyrdel, PhD. Uviedol, že podľa incidencie sú neuroendokrinné nádory GIT-u zriedkavé. Etiológia je zatiaľ veľmi slabo pochopená. Diagnóza sa oneskoruje pre veľmi rôznorodé klinické prejavy, ktoré imitujú mnohé iné somatické ochorenia (aj vo vyspelých krajinách trvá určenie správnej diagnózy 5–7 rokov). Základom liečby týchto nádorov je liečba chirurgická (kuratívna, paliatívna), a to chirurgická + biologická terapia, chirurgická + chemoterapia. Ďalej embolizácia nutričných artérií + chemoembolizácia, cielená rádioterapia vysoko aktívnym SST analógom (SSA), transplantácia pečene, biologická liečba, chemoterapia. V súčasnosti sú neuroendokrinné nádory po karcinóme hrubého čreva druhe najčastejšie nádory tráviaceho traktu, preto treba na ne myslieť. Pri správnej a včasnej diagnostike majú podstatne lepšiu prognózu ako klasické karcinómy GIT-u. Najefektívnejší nešpecifický dg. onkomarker je CgA, má význam aj ako prognostický marker monitorovania efektivity liečby. Z lokalizačných diagnostických metód je najefektívnejšia endoskopická ultrasonografia a somatostatínová scintigrafia (Octreoscan). Pozitívny Octreoscan je aj indikátorom k liečbe SSA. Pacienti diagnostikovaní a liečení v Centrách, ktoré sa týmto ochorením zaoberajú, prežívajú podstatne dlhšie a s lepšou kvalitou života oproti pacientom liečeným jednotlivými odborníkmi. Chronickými ochoreniami pečene sa zaoberala v druhej prednáške tohto bloku MUDr. Beatrica Škapcová, PhD. Ide o skupinu chorôb charakterizovaných chronickými zápalovo nekrotizujúcimi procesmi v pečeni, ktoré sa líšia etiologicky, priebehom, aj odpoveďou na terapiu. O chronickom zápalovom ochorení pečene hovoríme vtedy, ak ochorenie trvá dlhšie ako 6 mesiacov. Konečným štádiom všetkých chronických ochorení pečene je cirhóza pečene. Ide o časté ochorenie, s ktorým sa posudkoví lekári stretávajú jednak pri kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu a jednak pri posudzovaní zdravotného stavu na účely invalidity. V závere tohto bloku prof. MUDr. Andrea Čalkovská, PhD., prezentovala výučbu študentov medicíny v simulačnom výučbovom centre Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine.

Druhý deň podujatia bol zakončený príjemným spoločenským posedením v priestoroch hotela Turiec.

Odborný program pokračoval 13. septembra 2013 a bol rozdelený do dvoch blokov. Prvý blok bol venovaný závislostiam od psychoaktívnych látok a poruchám autistického spektra. Päť prednášok s touto témou pripravili lekári z Psychiatrickej kliniky Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine. MUDr. Alena Mažgútová, PhD., vo svojej prednáške Medicínska problematika závislosti od psychoaktívnych látok uviedla, že droga je akákoľvek látka či upravená surovina nerastného, rastlinného alebo živočíšneho pôvodu, ktorá je po vstupe do živého organizmu schopná zmeniť jednu alebo viac jeho funkcií. Podľa tejto definície možno za drogy považovať všetky prírodné, polosyntetické a syntetické látky, ktoré akýmkoľvek spôsobom vpravené do organizmu môžu za určitých okolností vyvolať chorobný stav – závislosť psychickú alebo fyzickú – tým, že účinkujú priamo alebo nepriamo na centrálny nervový systém. Rozoznávame primárny typ závislosti – pre príjemné zážitky a sekundárny typ závislosti – pre zmiernenie ťažkostí (úzkosti, depresie, insomnie, bolesti...). Počet závislých osôb celosvetovo je neznámy. V SR sa uvádza závislosť na tabaku u mužov v 39 %, u žien v 16 %, abúzus alkoholu u 33 % mužov a 20 % žien, závislosť na alkohole u 10 % mužov a 2 % žien. Znepokojujúce je, že sa zvyšuje podiel mladistvých a žien. Od r. 1990 stúpla dostupnosť k heroínu, kokaínu, LSD, stimulanciám, výsledkom čoho je 1000 nových prípadov za jeden rok. Spoločensky veľmi dôležitá je prevencia, ktorá sa delí na primárnu – zákonodarnú. Ak je spoločnosť nestabilná (rozloženie a zriedenie hodnôt, zneistenie aproximácií, oslabenie dlhodobých cieľov a istôt), je prevencia síce prakticky „bezzubá“, no napriek tomu je dôležitá edukácia na každej úrovni, osveta, spolupráca s inými rezortmi (sociálne pracoviská, úrady práce a rodiny, charita). Ďalej prevenciu sekundárnu – medicínsku, pre akútne a exacerbované chronické stavy a prevenciu terciárnu – posudzovaciu. Nasledovala prednáška MUDr. Tomáša Kulhana Psychiatrické prejavy a komplikácie závislosti od psychoaktívnych látok. Medzi následky užívania psychoaktívnych látok patria duševné poruchy a poruchy správania, somatické poškodenia a ostatné (sociálna problematika). Medzi duševné poruchy a poruchy správania vyvolané účinkom psychoaktívnych látok patria: akútna intoxikácia, škodlivé užívanie (abúzus), syndróm závislosti, odvykací stav, odvykací stav s delíriom, psychotická porucha, amnestický syndróm, reziduálny stav a psychotická porucha s neskorým začiatkom, iné duševné poruchy a poruchy správania, nešpecifikovaná duševná porucha a porucha správania. Medzi somatické komplikácie pri užívaní psychoaktívnych látok patria: akútna intoxikácia (predávkovanie), orgánová toxicita, infekcie (kožné zápaly, tromboflebitídy, pneumónie), TBC, HIV/AIDS, hepatitídy, tromboembolické príhody, úrazy, poruchy výživy, chrupu, karenčné stavy, avitaminóza, poruchy menštruácie, zápcha. V ďalšej prednáške sa doc. MUDr. Igor Ondrejka, PhD, zaoberal posudzovaním závislostí od psychoaktívnych látok. Posudzovanie závislostí zo sociálneho hľadiska – indikácie pre invalidizáciu: ťažké psychické poruchy v súvislosti s užívaním návykových látok, a to zmeny osobnosti (deprivácia), kognitívne poruchy (amnestický syndrom, demencia), psychotické poruchy (paranoidné, halucinačné), afektívne poruchy (depresívna porucha) a vážne deficity fungovania, vážne deficity výkonu, k čomu je nutné psychologické vyšetrenie. Ďalšia prednáška MUDr. Evy Šnircovej bola venovaná poruchám autistického spektra. Autizmus patrí k neurovývojovým poruchám s neurobiologickým základom (dysfunkcie v oblasti mozočka, limbického systému, mozgovej kôry, cingula a hipokampu). Ide o poruchu komunikačných a integračných funkcií mozgu, nie jednej konkrétnej oblasti mozgu. Podľa MKCH-10 (WHO-1992) poznáme: detský autizmus, atypický autizmus, Rettov syndróm, iná dezintegračná porucha v detstve, hyperaktívna porucha spojená s mentálnou retardáciou a stereotypnými pohybmi, Aspergerov syndróm, iné pervazívne vývojové poruchy, pervazívna vývojová porucha nešpecifikovaná. Na túto prednášku nadviazal MUDr. PhDr. Igor Hrtánek prednáškou Aspergerov syndróm v súčasných klasifikáciách a doc. MUDr. Igor Ondrejka, PhD., prednáškou Posudzovanie porúch autistického spektra. Zdôraznil, že chronická autistická porucha s kognitívnym deficitom je indikovaná na uznanie invalidity. V diagnosticky sporných prípadoch je nutná diagnostická hospitalizácia na psychiatrických klinikách. Treba si uvedomiť, že pri „vysokofunkčnom“ autizme je relatívne rozvinutá reč aj niektoré stránky intelektu, avšak postihnutí sú prakticky nepoužiteľní, majú vážne poruchy exekutívnych funkcií, čo je dôvod na invalidizáciu. V niektorých prípadoch postihnutí sú vzdelaní (ukončia OU, SŠ, vzácne VŠ), sú schopní vykonávať špecifickú prácu, avšak pre poruchy sociálnych vzťahov je menší záujem o „čudákov“ na trhu práce. Pri posudzovaní na účely invalidity treba zhodnotiť autistické symptómy, komorbiditu, IQ a jeho praktickú využiteľnosť a osobnostné zmeny posudzovaného.

Posledný blok pracovného stretnutia bol venovaný špecializačným prácam z posudkového lekárstva. MUDr. Monika Svetlíková, posudková lekárka sociálneho poistenia Sociálnej poisťovne, pobočka Žilina, vo svojej práci Posudzovanie dialyzovaných a transplantovaných pacientov v Slovenskej republike, poukázala na stavy vedúce ku chronickému zlyhaniu obličiek, možnosti jeho liečby a zaoberala sa problematikou lekárskej posudkovej činnosti pri posudzovaní dlhodobo nepriaznivého stavu dialyzovaných a transplantovaných pacientov na účely invalidity a možnosti kompenzácie v súlade so zákonom č. 447/2008 Z. z., o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia, a využitie zákona č. 448/2008 Z. z., o sociálnych službách – posúdenie odkázanosti na pomoc inej fyzickej osoby. Poslednou prednáškou odborného programu bola špecializačná práca MUDr. Štefana Molnára, posudkového lekára sociálneho poistenia Sociálnej poisťovne, pobočka Levice Cystická fibróza z aspektu posudkového lekára. Cieľom práce bolo priblížiť klinický priebeh ochorenia a poukázať na posudkové problémy pri posudzovaní zdravotného stavu občanov trpiacich touto chorobou, s poukázaním možností ich sociálneho zabezpečenia.

45. Dni posudkového lekárstva ukončila prezidentka Slovenskej spoločnosti posudkového lekárstva MUDr. Veronika Majtánová. Poďakovala prednášajúcim za výborné prednášky, zúčastneným za bohatú diskusiu. Opätovne poukázala na význam spoločných odborných podujatí posudkových lekárov zo všetkých rezortov, ako aj spoločných podujatí s českými kolegami.

MUDr. Jana Kelemenová

posudková lekárka sociálneho poistenia

Sociálnej poisťovne, ústredie, Bratislava