Dočasná pracovní neschopnost

Souhrn

Kontrola dočasné pracovní neschopnosti je základní částí práce posudkového lékaře. Její omezování při každé kapacitní krizi lékařské posudkové služby oslabuje pracovní kontakt s praktickými lékaři a má výrazně negativní dopad na kvalitu další posudkové práce. Její omezování vede k povrchní kontrole mnohaměsíčních, biologicky nedůvodných dočasných pracovních neschopností, například u chronických bolestí zad. Nereflektovaný vliv nezdravotních příčin pracovní neschopnosti u této skupiny klientů vede k neefektivním léčebným postupům a k plýtvání penězi ve zdravotnictví i v sociálním zabezpečení. Práce navrhuje strukturovaný posudkový postup na příkladu této velké skupiny dočasně práce neschopných.

Klíčová slova:
dočasná pracovní neschopnost – chronické bolesti zad – neefektivní léčebné postupy – strukturovaný posudkový postup

ÚVOD

Dočasná pracovní neschopnost (dále DPN) je zdánlivě okrajová práce posudkových lékařů. Faktem je, že změny legislativy týkající se nemocenského pojištění ovlivňují procento DPN násobně více než naše posuzování. Přesto má smysl o ní hovořit. Je základem oboustranně prospěšné spolupráce s ošetřujícími lékaři, a posiluje tak lékařský rozměr posudkové práce. To je rozhodující pro další nastavení pozice lékařské posudkové služby (dále LPS) v českém zdravotnictví i v sociálním zabezpečení. Při posuzování DPN si zpětně ověřujeme, zda teorie a metodika posudkové práce odpovídají vývoji medicíny.

LEGISLATIVNÍ RÁMEC

Zákon č. 187/2006 Sb., v platném znění, ukládá toto:

• § 74, odst. 1:
  • a) kontrola správnosti posuzování zdravotního stavu a DPN, správnost a úplnost příslušné dokumentace;
  • b) kontrola povinností ošetřujících lékařů při posuzování zdravotního stavu a DPN.
• § 75, odst. 1 pojednává o ukončení DPN lékařem lékařské posudkové služby okresní správy sociálního zabezpečení (dále LPS OSSZ).

Zákon ukládá kontrolu, což je věcně v pořádku, přesto je nutné věnovat se posuzování zdravotního stavu ve spolupráci s ošetřujícím lékařem.

K paragrafu 75, odst. 1 lze uvést, že ukončení DPN rozhodnutím lékaře LPS OSSZ spojené se sankcí za více ukončení DPN u jednoho praktického lékaře za rok může znamenat přesun posuzování od sankcionovaného lékaře na LPS. Neobvyklým způsobem tak trestá jak kontrolovaného, tak kontrolujícího, čímž tento mechanismus ukončení DPN diskvalifikuje.

K paragrafu 59 b): ošetřující lékař ukončí DPN pojištěnce po 180 dnech DPN, je-li stav stabilizovaný, ale nevhodný pro dosavadní práci; ukončení DPN ve 180 dnech pro jinou práci ošetřující lékaři nepoužívají a dokládají pokračující léčbu. Legislativní záměr tak není naplněn a mělo by se o něm diskutovat.

K paragrafu 61 s): ošetřující lékař předá zařízení závodní preventivní péče zprávu o zdravotním stavu DPN pojištěnce vždy, kdy je předpoklad změny či ztráty zdravotní způsobilosti pro dosavadní práci. Tato výměna informací je pro posouzení užitečná a má být částí každého posuzování delší DPN.

OBECNÁ SITUACE POSUZOVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI

Při přetížení LPS je kontrola DPN omezena jako první. Její kvalitní posouzení je ale podmínkou kvalitního posouzení invalidity. Negativní důsledky krizového omezování posudkové práce s DPN přesně popsala Pastorková [1].

Nemocenské stejně jako invalidita nezřídka funguje jako zástupná sociální dávka při nezdravotních, pracovně sociálních problémech. Pracovně sociální anamnéza i současná pracovně sociální situace musí být proto uvedena v každém lékařském nálezu. Bez její znalosti je riziko chybné indikace, interpretace a dedukce u každé diagnostické a léčebné rozvahy vyšší.

Je samozřejmé, že naše posuzování zdravotního stavu i DPN vždy reflektuje vývoj medicíny s určitým odstupem, po etapách a po důkladném ověření významu změn. Jde o to, aby odstup nebyl neúměrný stavu medicíny, zejména u nejčastějších příčin DPN.

STATISTIKA

V roce 2012 v České republice bylo z celkového počtu 1 213 000 ukončených DPN jen 68 000 DPN delších než 180 dnů, tedy jen 6 %. Z celkového počtu téměř 55 milionů dnů DPN však tvořily 36 %. Z nemocenského pojištění bylo za tyto dlouhé DPN v roce 2009 vyplaceno 6 miliard Kč a v roce 2010 5 miliard Kč, to je 33 % a 30 % celkem vyplaceného nemocenského. V porovnání s částkami pro příspěvek na péči, v roce 2009 18,7 miliard Kč, v roce 2010 19,6 miliard Kč, a pro invaliditu, v roce 2009 61 miliard Kč, v roce 2010 47,6 miliard Kč, jde o částku relativně malou. Pokud jsou bolesti zad důvodem 30 % DPN delších než 180 dnů, jde ročně dokonce jen o 2 miliardy Kč nemocenského. Ty jsou ale jen malou částí velkých finančních nákladů a ztrát spojených s touto diagnózou.

Dlouhodobé DPN jsou ve statistikách skryty v průměrném trvání jedné DPN pro diagnózy M ­50-54. Ta v České republice v roce 2012 trvala 67,5 dne, v kraji Královéhradeckém 63,3 dne, v kraji Pardubickém 66,6 dne, v okrese Ústí nad Orlicí 72,1 dne, u MUDr. XY v tomto okrese 76,9 dne. Důvody nápadných disproporcí u jednotlivých lékařů musí být šetřeny. Nevím, jak s těmito statistickými údaji pracují lékaři v jiných okresech. Jde však o údaje potřebné.

CHRONICKÉ BOLESTI ZAD, PARS PRO TOTO

Nejčastější příčinou DPN a současně názorným příkladem našich problémů jsou obtíže z pohybového aparátu. Málokterá oblast medicíny je tak prostoupena pasivitou, setrvačností, málo účinnými postupy, jako léčba a posuzování chronických bolestí zad, nepřesně označovaných jako vertebrogenní algický syndrom. Tento termín je zavádějící. Většinou nejde o vertebrae, ale o tělesnou kondici, držení těla, svaly, vazy, úpony, příčiny osobnostní, psychické, pracovní, sociální. Anglosaský termín „chronic back pain“, chronické bolesti zad (dále CBZ) je přiměřenější, proto jej doporučuji.

POHLED POSUDKOVÝCH LÉKAŘŮ

Téma CBZ je v posudkových sděleních časté. Články posudkových lékařek Steidlová [2], Pirklová [3], Hrádková [4], Sovová [5] dokládají neuspokojivou situaci v posuzování této skupiny klientů. Autorky na různých souborech dat docházejí k podobným závěrům. Poukazují na korelaci zimní nezaměstnanosti a DPN v severočeských okresech, na opakování rehabilitačních programů bez prokázaného efektu, na nárůst invalidit ze sociálních důvodů u klientů málo či špatně kvalifikovaných, na vliv typu osobnosti na vnímání bolesti. Citují až v 80 % funkční původ bolestí zad, malou korelaci morfologických změn při zobrazovacích vyšetřeních s funkčním omezením, sporadický výskyt cervikální diskogenní myelopatie a přitom rychlý nárůst operací krční páteře. Mají obdobnou zkušenost s velkou skupinou klientů s lehčí funkční poruchou, kteří žádají další a další vyšetření, další rehabilitační programy, aniž by sami měnili vadné pohybové stereotypy či pracovní zařazení. Upozorňují na iatropatogenní vliv dlouhodobé invalidizace. Dosáhnout invalidizace je bohužel snazší než docílit zachování práce ve vhodném pracovním režimu s úpravou pracovních podmínek.

Autorky Šobíšková, Švejkovská [6] v nedoceněné publikaci „Stručný přehled nemocí dle 10. mezinárodní klasifikace nemocí se zaměřením na posuzování DPN“ už v roce 2004 píší v kapitole Dorzopatie M 40-54: průměrná DPN při akutní atace dorzalgií 2–3 týdny, při objektivní výpadové symptomatice 2 měsíce, po operaci 3–4 měsíce. Kéž by to tak bylo.

Ve studii Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu ke zdravotním postižením dle Mezinárodní klasifikace nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, vydané 2008, autoři Jarošová, Votavová, Pavelka [7] v kapitole Dorzopatie vycházejí při klasifikaci a při léčebných postupech z evropských doporučení (guidelines). Dávají důraz na aktivitu klienta, t.j. na posilování svalů, na odstranění svalové dysbalance, na nácvik správného sezení, ale i na adekvátní pracovní podmínky, na ergonomii pracovního místa. Ergonomické poradenství je u nás, obávám se, pořád vzácné zboží.

EVROPSKÉ GUIDELINES

Evropské guidelines 2005, Evropean guidelines for the management of chronic non-specific low back pain, 2004, 2005 (www.backpaineurope.org) [8], jsou stále základním průvodcem v problematice. Jak termín chronické bolesti zad, tak jejich klasifikace do tří základních skupin jsou logické:

• nespecifické bolesti zad nad 50 %,
• kořenový syndrom intermitentní či kolísavý 20–30 %,
• závažná spinální patologie pod 15 %.

Skupina nemocných se závažnou spinální patologií je klasifikačně a posudkově „snadná“, zpravidla do 3 měsíců DPN je jasno. Mnohonásobně větší skupina nespecifických CBZ je naopak nesnadná a často až do konce roční podpůrčí doby nemocenského je znepokojivě nejasno.

Evropská doporučení jsou souhrnem analýzy stovek studií, která vedla k současné klasifikaci chronických bolestí zad a ke zhodnocení léčebných postupů, od akupunktury, analgetik, fyzikální léčby, až po periradikulární terapii a operativu. Jejich účinnost je označena jako prokazatelná či neprokazatelná. Pro ilustraci uvádím postupy označené jako výrazně účinné. Není náhodné, že všechny směřují k posílení klientovy poučené vlastní léčebné aktivity. Jsou to:

• education intervention, promotion of selfcare (edukační program, podpora aktivní účasti klienta na řešení);
• cognitive-behaviour therapy (pomáháme klientovi rozpoznat vlastní příčiny obtíží a následně změnit chování);
• multidisciplinary approach (krátké koncentrované působení léčebné skupiny, neurolog, fyziatr, psycholog, třeba ústavně, tedy s vyššími náklady, ale stále laciněji než roční DPN bez efektu).

PRIMÁRNÍ DIAGNOSTICKÁ ROZVAHA

Základní diagnostická rozvaha má být hotova do 2 měsíců, v našich podmínkách spíše do 3 měsíců DPN, kdy dochází k první konzultaci praktického a posudkového lékaře. V klinickém vyšetření jsou zjišťovány tzv. red flags, pro kontext obtíží jsou zjišťovány tzv. yellow flags. Termíny red flags a yellow flags, červené a žluté praporky, signály, mohou svou metaforikou iritovat, ale jsou komunikačně přesné. Červené svědčí pro závažnou spinální patologii. Patří k nim neobvyklý věk, závažné komorbidity, riziková medikace, dynamika neurodeficitu. My se posudkově setkáváme spíše až s výslednými stavy závažné spinální patologie a jejího léčení.

Žluté svědčí pro nespecifické bolesti zad a jsou známkou stavů, které se vlečou. Patří k nim nízké pracovní zařazení, žádná či zaniklá pracovní kvalifikace, nezaměstnanost, další psychosomatika, anxiózně depresivní stavy, dramatický popis potíží a bolesti slovy strašné, šílené, nesnesitelné, nazývaný katastrofizace, pasivní očekávání klienta, nápadně malý efekt léčby, stav nezlepšen za 12 týdnů. V souvislosti s psychosomatikou připomínám vysoké procento královské neurotické trias: bolesti zad, úzkostně depresivní příznaky a tzv. astma, vídáme je v libovolném pořadí. Jejich současná přítomnost je diagnosticky významná.

Podstatou vědy, tedy i medicíny, je hledání příčinných souvislostí přírodních dějů. Když souhlasíme bez ověřování s tím, že bolesti zad jsou příčinou špatné pracovní situace klienta, a ve skutečnosti to je naopak, totiž že špatná osobní a pracovní situace klienta je příčinou bolestí zad, bráníme správnému poznání a řešení, a v konečném důsledku klienta poškozujeme. Když naopak aktivně zhodnotíme všechny faktory CBZ včetně faktorů pracovně sociálních, psychických, osobnostních, v časné fázi DPN, situace je náhle přehlednější a srozumitelnější. Lépe rozumíme tomu, co se s klientem děje, proč tak reaguje, proč léčba neléčí, a naše vstupy mohou být věcné.

NESPECIFICKÉ BOLESTI ZAD

U skupiny klientů, o níž hovoříme, je nápadné určité osobnostní nastavení. Projevuje se sebestředností, zahlcením obtížemi, spotřebou energie dovnitř, akcentací vlastních problémů. Žádná energie navenek, do řešení, do přijetí života, do vztahů. Psychologové ukazují na vliv citové deprivace v dětství. Ta vede v dospělosti k chybným strategiím chování, kdy svým sebestředným chováním kolem sebe šíří jen negativní emoce. Pomoci znamená přijmout je takové, jací jsou, přijetí ale nemůže být pasivně empatické, ale aktivně empatické, s pojmenováním skutečných příčin obtíží. Jen tak přerušíme bludný kruh, v němž se pohybují.

PŘEKÁŽKY PŘI POSUZOVÁNÍ BOLESTÍ ZAD

První vytváří klient sám. Primární a sekundární zisky obsažené v potvrzení tělesné diagnózy byly opakovaně popsány (Večeřová-Procházková [9], Mervart [10]). Jsou rychlejší a snazší než „vyšší“ cíle, jež vyžadují vlastní úsilí: osvojení si zvládajících strategií chování (coping strategies), odnaučování abnormálnímu zpracování bolesti a uchylování se do nemoci (illness feeling), opětné získání kontroly nad svým životem.

Druhá překážka je latentně ekonomická. Klient s CBZ je bohužel cenný zákazník ambulance neurologické, ortopedické, rehabilitačního a RTG oddělení, lékárny – a zdrojem jejich příjmů. Malý efekt léčby nevede k přehodnocení její indikace, ale naopak k jejímu opakování. Při jednání se ptám  klientů: máte nějaké vysvětlení, proč vám žádná léčba zad nepomáhá? Neříká vám to nahlas, že příčina obtíží v zádech není, že ji máte hledat jinde?

Třetí překážka je komunikační. Lékaři specializovaných klinických oborů spolu málo komunikují, nebo nekomunikují. Komunikaci navíc blokují zkratkami srozumitelnými jen jim. Málo pracují s kontextem dalších zdravotních poruch, s faktory pracovně sociálními a psychicko-osobnostními. Jednak je sami nehledají, jednak je od praktických lékařů ve stručných doporučeních nedostávají. Navíc často hyperprotektivně, biologicky nedůvodně, až lobisticky, vymáhají úlevy a výhody pro své klienty. Jedním z motivů je i to, že tím současně akcentují význam svého nálezu a oboru.

Informační diskontinuita je nejslabším místem českého zdravotnictví a stojí ročně značné finanční částky, které pak chybí jinde. Je přímou příčinou dalších navazujících nákladných pochybení, jako jsou duplicitní či neindikovaná vyšetření, defenzivní medicína, střídání lékařů stejného oboru, nekoordinovaná polypragmatická preskripce léků, nadhodnocování hraničních nálezů a odchylek. To vše stojí neuvěřitelné peníze. Při volání po dalších penězích do zdravotnictví by tento fakt neměl být pominut a měl by se více promítat do chování přímých plátců, zdravotních pojišťoven.

Čtvrtá překážka je medicínská. Tzv. objektivní symptomatika je založena převážně na údaji klienta, na jeho bolestivých reakcích, na jeho ukázce rozsahu pohybu. To vše nelze spolehlivě objektivizovat. Není spolehlivá korelace morfologických změn, zejména věkových, popsaných při zobrazovacích vyšetřeních (prolapsy, hernie, foraminostenózy, imprese vaku, kontakt s kořenem) a funkčního omezení. Klíčové posudkové diktum zní: fakta, popisy jsou důležité, funkční interpretace jsou důležitější.

SCÉNÁŘE PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI U BOLESTÍ ZAD

DPN v 90 dnech: žádejme dokončení diagnostické triády: nespecifické bolesti zad, kořenové syndromy, závažná spinální patologie. Žádejme zhodnocení pracovně sociálních faktorů, faktorů psychických, osobnostních, psychosomatických, zhodnocení efektu tříměsíční léčby. Totéž platí u analogických stavů, jako úžinové syndromy, epikondylitidy.

DPN ve 180 dnech: žádejme zhodnocení vlivu pracovního zařazení, výměnu informací s lékařem závodní preventivní péče, ověřme možnost ukončení DPN pro jinou práci (byť málo pravděpodobnou), žádejme neurologovo zhodnocení efektu léčby, případně neurochirurgickou konzultaci.

Nejčastější průběh DPN pro bolesti zad měl být v rámci prvních tří měsíců roční podpůrčí doby (dále RPD). Průběh po operaci je možný jak v rámci RPD, tak s případným prodloužením výplaty nemocenského. To je vždy pružnější než rigidnější invalidizace. Další možný průběh je spíše průběh do invalidity prvního stupně, při dobré úrovni současného léčení málokdy do invalidity druhého stupně. Objektivní data o dobrých výsledcích operační léčby jsou v posudkové praxi často v rozporu s udávaným pooperačním zhoršením zdravotního stavu. S podobným rentovým chováním se setkáváme i po jiných druzích úspěšné operační léčby, zlepšující zdravotní stav.

FAILED BACK SURGERY SYNDROM

V případě chronických bolestí zad se někdy objevuje tzv. selhání chirurgické léčby, failed back surgery syndrom (dále FBSS). Většinou končí jako invalidita třetího stupně, ale málokdy kvůli selhání chirurgie. Pro zařazení nemocného do skupiny FBSS stačí trvání obtíží po operaci. V ČR jde o 800 případů ročně při údajném počtu kolem 13 000 operací zad z různých důvodů ročně. Málokdy jde o těžké parézy, imobilitu, téměř vždy jde o tzv. nesnesitelné pooperační bolesti. Příčiny syndromu dělí neurochirurgové na předoperační (sporné indikace), operační (technické chyby, operační komplikace) a pooperační (Málek [11]). U těch uvádějí možný tlak vazivové jizvy, pooperační adheze, intraneurální změny útlakové ischemické. Všechny tyto výklady jsou možné, ale objektivně nezměřitelné. Řada autorů míní, že v 90 % nejde o failed surgery, selhání chirurgie, ale o failed indication for surgery, selhání indikace pro chirurgii. Pečlivý rozbor všech relevantních faktorů proto musí probíhat mnohem dřív, na úrovni praktický lékař, neurolog, fyzioterapeut, posudkový lékař, od časné fáze DPN. A to je podstata mé úvahy.

KAZUISTIKY

První případ: žena 58 let, nevyučená, pomocná dělnice, z neúplné rodiny, konflikty, dětský domov, od 16 do 44 let 18 zaměstnání, 6krát evidence úřadu práce, operace L5/S1 1985, operace L4/L5 1986, 1999, 1999, 2000 (věk 30, 31, 44, 45 let), epidurální port 2001, 2004, 2009, míšní neurostimulátor 2010, dihydromorfin, tramadol, jiná analgetika, bez paréz, invalidita od 44 let.

Druhý případ: žena 40 let, vyučená prodavačka, 3krát evidence úřadu práce, operační mikrodisk­ektomie L4/5 2004, stabilizační operace 2004, 2005 (věk 32, 33 let), malý efekt opioidů, radiofrekvenční modulace, invalidita od 27 let, hybnost končetin, reflexy, předklon v normě, lehká až střední pero­neál­ní paréza, chůze s francouzskými holemi, 5.patro bez výtahu, řídí auto, má invaliditu 3. stupně a 2. stupeň závislosti (středně těžká závislost), protože nezvládá mobilitu, hygienu, oblečení, osobní záležitosti, domácnost, celý den odpočívá.

V obou případech nelze přehlédnout počet předoperačních žlutých signálů, yellow flags, neměřitelnost intenzity pooperačních obtíží, vysokou náročnost a malý efekt symptomatické léčby, malý objektivní neurodeficit.

AMBULANCE LÉČBY BOLESTI

Záznam o návštěvách klienta v ambulanci pro léčbu bolesti je přikládán k žádosti o invaliditu jako důkaz závažnosti poruchy. Pominu své výhrady k atomizaci medicíny na stále menší a menší, navzájem nekomunikující obory, prospěšné spíše jejich lékařům než pacientům. V nálezech těchto ambulancí vysoce specializovaných na jediný příznak ale nenacházím, co od nich očekávám: zasvěcený rozbor klientova abnormálního zpracování a vnímání bolesti, rozbor všech relevantních faktorů psychických, psychosomatických, osobnostních, pracovně sociálních, komplexní léčebný přístup předcházející před rezignovanou distribucí opioidů a konstatováním jejich přechodného, částečného, či malého efektu. Z posudkového hlediska zatím nemají tyto lékařské nálezy valné ceny.

DLOUHODOBĚ NEPŘÍZNIVÝ ZDRAVOTNÍ STAV?

Na rozdíl od relativně malého počtu FBSS je většina pooperačních stavů velmi dobrá a dobrá. Přesto je v posudku označujeme jako dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (dále DNZS). Není to logické. Proč v posudku ujišťujeme dobře léčeného a často funkčně vyléčeného klienta, že jeho zdravotní stav je dlouhodobě nepříznivý, když je objektivně příznivý? Proč by jinak zdravotní pojišťovny platily drahý, odborně náročný a zručný operační zásah? Dokud je sporný pokles pracovní schopnosti o 5–15 % jediným důvodem, abychom sdělili klientovi, že má DNZS, počínáme si iatropatogenně.

Pojem DNZS potřebuje průběžnou analýzu jako všechny posudkové kategorie v měnícím se světě. Psala o tom MUDr. Zvoníková už v roce 2008 [12]. Nenastal čas pro zavedení kategorie „odeznělý DNZS“? Nebo v jiné agendě, u devadesátiletých klientů pro zavedení kategorie „věkem podmíněný stupeň závislosti při dlouhodobě příznivém zdravotním stavu DPZS“?

MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE FUNKČNÍCH SCHOPNOSTÍ

Posuzování CBZ je obtížné, proto se v něm můžeme rozcházet. Přesto soudím, že i se současnou legislativou a s vyváženým osobním postojem jsme schopni slušně posuzovat. Roli v tom měla sehrát i Mezinárodní klasifikace funkčních schopností (dále MKF). MUDr. Wernerová [13] psala v roce 2012 o připravenosti LPS na MKF a o tom, že MKF už zřetelně pronikla do zákona o důchodovém pojištění a o sociálních službách. Zavedení MFK do veškeré zdravotnické dokumentace od 1. dubna 2013 bylo však odloženo. Na konferenci posudkového lékařství v říjnu 2013 dokonce zaznělo, že MKF je mrtvý muž a že se s ní nadále nepočítá.

I kdyby to tak pro tuto chvíli bylo, nic to nemění na nezbytném, neodkladném, nevyhnutelném a již probíhajícím odklonu od statického pojetí diagnóz a medicíny k funkčnímu dynamickému pojetí. Od negativního popisu omezení a neschopností k pozitivnímu hledání dalších schopností, kompenzačních a adaptačních možností. Není tedy mrtvá MKF jakožto koncepce založená na pozitivní motivaci. Mrtvá je naopak dosavadní koncepce založená na negativní motivaci. Smyslem a úkolem posudkového lékařství vždy bylo, je a bude stát v prvních řadách této změny.

PRACOVNÍ NESCHOPNOST OSOBY BEZ NEMOCENSKÉHO POJIŠTĚNÍ

Zmíním se o situaci, kdy naopak žádná DPN není, ale kdy posuzujeme žádost o invaliditu pro stavy řešitelné v rámci DPN. Pokud se občan pracující jako osoba samostatně výdělečně činná (dále OSVČ) svobodně rozhodne nepodílet se na solidárním nemocenském pojištění, musí přijmout důsledky svého rozhodnutí. Když nelze situaci řešit v rámci DPN, nelze v případě potřeby ani použít pružnější prodloužení výplaty nemocenského místo rigidnější invalidity. Pokud nepojištěný klient přesto žádá kompenzaci z jiného pojištění, měli bychom mu vysvětlit, že jde o de facto podvodné pojistné jednání.

POSUDEK JAKO LÉKAŘSKÝ NÁLEZ

Při posuzování DPN často posuzujeme žádost o prodloužení výplaty nemocenského. Náš posudek obsahuje interpretaci medicínských dat stejně jako jiné lékařské nálezy, navíc interpretaci funkční a  kontextovou, plus informace a doporučení pro ošetřujícího lékaře a pro klienta. Posudek ale vidí jen úřednice oddělení nemocenského pojištění. Ta vyjme z posudku jednu větu, prodloužení ano/ne, a posudek uloží do zásuvky ad perpetuum silentium. Tato situace je jen jednou ukázkou současného stavu, kdy je všem našim posudkům odepřen statut lékařského nálezu.

Dobrá spolupráce s ošetřujícími lékaři předpokládá standardní kontakt lékařských oborů včetně sdílení nálezů. Pokud je posudkové lékařství plnoprávný lékařský obor, má tedy plné právo i na rovnost posudků s nálezy jiných oborů (Škramovský [14]). Nesdílení lékařských nálezů zhoršuje odbornou izolaci posudkových lékařů a komunikačně je diskriminuje. S pomocí odborné společnosti bychom měli tuto diskriminaci odstranit.

ZÁVĚR

Podtrženo, shrnuto: v posudkové praxi pracujeme s velkou skupinou klientů s DPN nad 180 dnů pro pohybové obtíže, u nichž nezdravotní, pracovně sociální a osobnostní faktory převažují nad poruchou zdravotního stavu. Jejich podcenění vede k neúčelným postupům a k neúčelným nákladům s malým efektem. Pro korekci máme několik možností. Jsou to svědomité respektování současné legislativy, časná klasifikace bolestí zad, následné postupy s přihlédnutím k evropským doporučením, důraz na funkční pojetí poruch. Nemusím říkat, že žluté signály hrají roli také u dalších častých příčin DPN a invalidit, například u astmatu, u široké škály měkkých psychia­trických diagnóz.

Dnešní dynamika medicíny, změny podoby lidské práce ve všech pracovních oborech, časté politické zásahy do systému sociálního zabezpečení, to vše žádá od posudkových lékařů promptní a vyváženou odezvu v teorii a praxi posudkové práce. Podporujme proto návrhy na zavedení systému supervize (Čeledová, Čevela [15]), která napomáhá nejen odbornému rozvoji, ale je nejúčinnější prevencí pracovní pasivity, opotřebení, vyhoření a monitorem neřešených třecích ploch. Pokud by její součástí bylo v každém regionu i jedno konzultační on-line místo, získali bychom pro lepší kvalitu své práce nástroje značného významu.

Posuzování DPN není nejméně potřebná posudková práce. Je naopak svrchovaným územím a východiskem naší lékařské práce. Nemůže ji dělat posudkový asistent či sociální pracovnice. Podporuje funkční pojetí medicíny a cíleně se ptá na racionalitu a účelnost vyšetřovacích a léčebných postupů. Právě v léčebně a posudkově obtížných situacích si praktičtí lékaři ověřují, že při interpretaci funkčních dopadů poruch zdraví jsme kompetentnější než kolegové z úzkých klinických oborů. Posuzování DPN, popelka posudkového lékařství, si zaslouží naši pozornost.

Do redakce došlo dne 8. 11. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivan Mervart

Oddělení lékařské posudkové služby

OSSZ Ústí nad Orlicí

Smetanova 43

562 01 Ústí nad Orlicí

e-mail: imervart.uo@seznam.cz