FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA V REHABILITACI PRO ÚČELY ZAMĚSTNANOSTI

Souhrn

Funkční diagnostika jako zjišťování profilu aktivit klienta je nedílnou součástí rehabilitace. Zaměřujeme se na diagnostiku pracovních aktivit s cílem návratu klienta do výdělečné činnosti. V běžné praxi se tato diagnostika provádí bez jednotné a validizované metodiky, většinou prostým úsudkem ošetřujícího lékaře. Ani závodní lékař rozhodující o konkrétním pracovním zařazení často nemá v ruce všechny potřebné podklady. Přitom nároky jednotlivých pracovních pozic, zvláště na osoby se zdravotním postižením, neustále rostou.

Článek probírá proces zařazování osob se zdravotním postižením do pracovního procesu z hlediska možností popsat schopnosti klienta a porovnat je s nároky uvažované práce. Dovozuje, že stejnou metodiku lze po ověření použít i v oblasti posudkového lékařství.

Klíčová slova:
pracovní potenciál – předpracovní rehabilitace – pracovní rehabilitace – zaměstnanost – psychosenzomotorický potenciál

Úvod

Funkční diagnostika je zjišťování profilu schopností (aktivit) člověka, v širším pojetí všech aktivit: pracovních, sebeobslužných, zábavních, společenských kontaktů a jiných.

V užším pojetí mluvíme o zjišťování pracovního potenciálu, tedy profilu schopností, potřebných k vykonávání práce za účelem obživy. V principu tedy nejde o zjišťování zdravotního stavu, ale o stanovení schopností člověka obecně [6].

K lepšímu pochopení této problematiky může posloužit letmé nahlédnutí do nově zaváděné Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví [Grada, v tisku], kterou vydala Mezinárodní zdravotnická organizace – WHO [ICF, WHO Ženeva 2001]. K dispozici je i její slovenský překlad [5].

ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health (česky MKF – Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví) – je komplexně pojaté dílo, které umožňuje klasifikovat veškerou činnost a schopnosti jedince (nejen pracovní, ale obecně v životě) v několika úrovních:

1. Na úrovni zdraví a zdravotního postižení, přičemž pojem zdraví je postaven jako primární. Zde ICF rozlišuje klasifikaci poruch (impairment) podle struktur a podle funkcí lidského organismu. K této zdravotní úrovni jsou přiřazeny úrovně následující.
2. Komponenty aktivity a komponenty participace (tedy „účasti“), které nahrazují starší a již více známé komponenty disability a handicapu [6]. Poukazuje se jimi na fungování jedince jako celku vzhledem k jeho zdravotnímu stavu (aktivita) a na realizaci této aktivity v kontextu společnosti (participace). Tyto komponenty zasahují do pracovních a sociálních oblastí.
3. Poslední rovina je rovina prostředí (míněno fyzické prostředí i sociální vztahy), ve kterém se jedinec pohybuje. Klasifikace umožní postihnout, zda jednotlivé prvky prostředí představují pro jedince překážku pro jeho životní uplatnění nebo mu jej naopak usnadňují.

Klasifikace tedy (mimo dalších mnoha aspektů) představuje jednotný jazyk pro několik odborností a rezortů, které na jeho základě mohou komunikovat. Je postavena paralelně vedle obecně užívané klasifikace nemocí MKN 10.

Běžná diagnostika, kterou v rehabilitaci provádíme, je podle této klasifikace většinou diagnostikou poruch (impairment), např. svalový test, měření rozsahů pohybu v kloubech apod.

V rovině aktivity se v běžné praxi zatím uplatňuje diagnostika sebeobsluhy (Barthel, FIM). Jiné testy na této rovině známe spíše z vědeckých prací (např. testy používané pro následky cévních mozkových příhod, jakými jsou Skandinávská nebo NIH škála pro CMP).

Ještě méně jsou používány diagnostické prostředky pro testování v rovině participace. Ve vědeckých pracích lze najít hodnocení testovaných souborů pacientů podle různých škál kvality života, třeba SF-36 a příbuzné škály, v běžné praxi se však nepoužívá žádná.

K čemu tedy potřebujeme funkční diagnostiku pracovního potenciálu spadající podle výše řečeného do roviny aktivity, participace i vlivu prostředí? Obecně může taková diagnostika pomoci všem uchazečům o zaměstnání na trhu práce, zvláště pak ovšem uchazečům se zdravotním postižením. Pacient po úrazu nebo nemoci je vybaven lékařskou zprávou s určením diagnózy. Ta je samozřejmě základním deskriptorem proběhlého poškození zdraví, ale neurčuje přesně konkrétní pracovní (a ostatní) schopnosti. Lékař, který se má vyjádřit ke schopnosti pacienta pracovat, má k dispozici jen tuto diagnózu a posuzuje vesměs jen rizika, která z ní vyplývají. Funkční schopnosti, jako je jemná motorika prstů, schopnost manipulace s břemeny, chůze, překonávání překážek a další, určuje většinou bez stanovené metodiky, veden jen vlastním úsudkem. Hodnocení jsou proto velmi různorodá, vesměs neúplná, nepřesná, často se uchylující ke schématům a klišé (zákazy zvedání nadlimitních břemen jako jeden z mnoha příkladů), jejichž užitečnost nikdo nevyhodnotil.

V řadě vyspělých zemí jsou za tímto účelem vypracovány standardy, které lékařům, popř. jiným odpovědným pracovníkům, umožňují vyhodnotit pracovní schopnosti pacienta přesnějším a přehlednějším způsobem a vybrat mu pracovní zařazení odpovídající profilu jeho schopností.

Jinou příčinou vzestupu důležitosti funkčních testů jsou změny na trhu práce v poslední době. Trh práce se stává dynamičtějším, staré pracovní pozice i celá povolání mizí a nové se etablují. Po pracovní síle je žádána větší pohyblivost a dynamičnost. To vše znevýhodňuje začleněné i nezačleněné pracovníky se zdravotním postižením. Dalším novým jevem je tzv. „multiskilling“ – řada pracovních pozic vyžaduje nyní větší množství elementárních dovedností než dříve. Popisy typových pozic v jednotlivých pracovních oborech jsou méně určité. Může za to mimo jiné řada technologických změn. Například v dříve vysloveně manuálních a silových profesích, jako jsou stavební práce, práce ve skladech apod., se dnes stále více používají sofistikované technologie. Jejich ovládání zaměstnavatel často po svých zaměstnancích požaduje. Této dynamice a změnám musí lidé s postižením čelit. Jedním z nástrojů pro ně může být právě precizní a dostupná funkční diagnostika.

Funkční hodnocení schopností uchazeče se zdravotním postižením o práci, které je hlavním tématem tohoto sdělení, by bylo samoúčelné, kdyby na ně nenavazovala účinná a dostupná pracovní rehabilitace, plynule navazující na léčebnou a sociální rehabilitaci. Funkční pracovní testy se také od počátku vyvíjely v rámci programů pracovní rehabilitace (hlavně v USA) a teprve později, pro nutnost zformovat přesně jejich metodiku a výstupy, byly pojaty jako samostatné nástroje.

Rehabilitace je základní činností ve prospěch člověka postiženého úrazem či nemocí a její těsná integrace s ostatními sociálními a pracovními prostředky je nezbytná.

V řadě evropských zemí je výsledek léčebné a pracovní rehabilitace hlavním kritériem při posuzování, zda klient má možnost se uplatnit na volném či chráněném trhu práce, a/nebo zda má nárok na přiznání sociálních dávek (důchodů). Podobně se integruje i financování sociálních služeb, zdravotnictví a pracovní rehabilitace.

Proces rehabilitace při návratu do práce

V souladu se shora uvedeným je nutné nejprve popsat celý proces, kterým by měl procházet člověk po prodělané nemoci či úrazu.

1. Zvládnutí akutního stavu prostředky medicíny včetně včasné fáze léčebné rehabilitace.
2. Léčebná rehabilitace včetně předpracovní rehabilitace, jejímž cílem je dosažení maximálního možného zlepšení zdravotního stavu. Tím může být úplná úzdrava nebo dosažení určitého funkčního limitu, nad nějž již podle poznatků lékařské vědy nelze jít. V rámci léčebné rehabilitace má předpracovní rehabilitace za cíl udržet po celou dobu pracovní neschopnosti u pacienta perspektivu jeho návratu do pracovního procesu. K tomu používá nejrůznějších prostředků, mezi něž patří mj. ergoterapie, kontakt se zaměstnavatelem, ale i ergodiagnostika včetně pomoci pacientovi kvalifikovaně vyhodnotit své schopnosti použitelné pro práci.
3. Pracovní rehabilitace s cílem tyto zachovalé schopnosti reálně pro práci použít, a to:

• a) na původním místě u původního zaměstnavatele,
• b) na jiném nebo modifikovaném místě u původního zaměstnavatele,
• c) na jiném nebo modifikovaném místě u jiného zaměstnavatele,
• d) v jiné práci – tj. rekvalifikací.

Teprve jsou-li všechny tyto prostředky vyčerpány, mělo by se uvažovat o alokaci sociálních dávek. Že se tak v naší praxi neděje, je jednou z příčin vysokého počtu přiznaných invalidních důchodů a s tím spojených nákladů [1].

V tomto procesu se účastní diagnostika pracovních schopností na několika místech:

• jednak už ve fázi léčby, neboť člověk, který nemá ztratit ze zřetele své budoucí pracovní zařazení, musí znát své možnosti;
• jednak ve fázi pracovní rehabilitace při hledání vhodného uplatnění na původní či jiné pozici;
• a též před rekvalifikací.

Při návratu člověka do pracovního procesu po úrazu či nemoci máme tedy ve hře dvě strany stojící proti sobě. Je to jednak člověk, jehož pracovní schopnosti byly (negativně) ovlivněny prodělanou nemocí (úrazem). Druhým hráčem je práce, kterou bude vykonávat. Ta vyžaduje od pracovníka nekompromisně určité schopnosti. Cílem celé aktivity je dosáhnout, aby se tyto dvě strany domluvily, dospěly ke shodě, ve které pracovník se svými schopnostmi ovlivněnými prodělanou nemocí či úrazem zaujme pracovní pozici, která mu vyhovuje.

Je nutné popsat obě strany i jejich konečnou korelaci, pro kterou jsme přejali anglický termín „jobmatch“ bez českého překladu. Integrovaný systém typových pozic (ISTP) pro tuto korelaci používá termínu „způsobilost“ – viz dále v textu. Pro nejednoznačnost uvedeného českého termínu i pro jeho výskyt výhradně v nezdravotnických oborech byl nakonec vybrán anglický termín.

Profil schopností pracovníka

Volné vyjádření lékaře k schopnosti pracovat – nevýhody, limity

Stanovení schopnosti pracovat vychází většinou z vyjádření ošetřujícího lékaře, přičemž se spoléhá na lékařovy odborné znalosti a zkušenosti a je ponecháno zcela na něm, jak si s tímto vyjádřením poradí. Lékař využije hlavně obecných znalostí relevantních k dané diagnóze, posoudí rizika, která pro pacienta z dané diagnózy plynou, a odhadne eventuálně míru trvalých následků.

Pracuje-li např. pro úřad práce nebo se jedná o vyjádření specialisty pro praktického lékaře, jde o vyjádření k typové pozici nebo vyjádření zcela obecné. Lékař nemá k této činnosti ani tak hrubé vodítko, jako jsou oceňovací tabulky pojišťoven, nemá ani popisy typových pozic. Často tedy postupuje zcela bez metodiky a jakéhokoliv standardu. S lékařským vyjádřením potom pracuje zprostředkovatelská organizace (úřad práce, agentury), která by měla lékařské vyjádření s typovými pozicemi korelovat, ale ani ta nemá metodiku.

Jiná situace je u závodních lékařů. Ti rozhodují v konečné instanci o umístění pracovníka na konkrétní pracovní místo. Závodní lékař by měl znát pracovní místa svého podniku. Potřebuje rovněž specifické a objektivní informace široce přesahující jen úzce medicínské hledisko. Tyto informace, které samozřejmě všechny sám obstarávat nemůže, lze však získat prostřednictvím specializovaných služeb pracovní rehabilitace. Služby pracovní rehabilitace v tomto modelu vstupují do hry jako podklad pro práci specializovaných agentur, úřadu práce atd., stejně jako pro práci závodních lékařů rozhodujících o vhodnosti zastávat konkrétní pracovní místo u konkrétního zaměstnavatele.

Použití speciálních diagnostických nástrojů k diagnostice pracovního potenciálu

• Bilanční diagnostika je nový nástroj zaváděný do praxe na úřadech práce. Jde především o nástroj psychologické diagnostiky, spojený současně s příslušnými pracovněrehabilitačními opatřeními.
• Integrovaný systém typových pozic (ISTP), který je primárně systémem popisu pracovních pozic obsahuje také diagnostický nástroj umožňující zájemcům pracovní sebehodnocení.
• Ergodiagnostika v rehabilitačních centrech – na rozdíl od stručného ergotestování, používaného v předpracovaní rehabilitaci k hrubé orientaci v dalším směřování rehabilitanta na jeho další pracovní uplatnění, je ergodiagnostika nástrojem pracovní rehabilitace, který rehabilitační centra v některých městech ČR používají ke stanovení pracovních schopností přímo pro zařazení do pracovního procesu. Ergodiagnostiku objednává a hradí úřad práce, případně jiný subjekt zajišťující zaměstnávání. Metodicky není ergodiagnostika do současné doby uspokojivě zajištěna. Vychází z příručky „Činnost rehabilitačních center“ vypracované kolektivem odborníků pod vedením Kliniky rehabilitačního lékařství v Praze na Albertově [MZd 1997], ta však již v mnohých ohledech zastarala. V současné době je snaha ergodiagnostiku metodicky přesněji definovat a pozvednout na úroveň běžnou ve vyspělých zemích světa.

K tomu účelu byl realizován projekt Výzkumného ústavu práce a sociálních věcí (VÚPSV): „Vypracování metody pro zjišťování pracovního potenciálu osob se zdravotním postižením vzniklým po pracovním úrazu nebo nemoci z povolání“, zakončený v r. 2005. Jeho výstupem je publikace „Hodnocení pracovního potenciálu jedince pro účely zaměstnanosti“, kterou vypracoval kolektiv autorů vedený MUDr. A. Vávrou a vydal VÚPSV.

Následuje projekt rozvojového partnerství Equal: „Rehabilitace – Aktivace – Práce“, který právě probíhá. Jednou z jeho částí je rovněž rozvoj metodiky hodnocení pracovního potenciálu.

K určení profilu pracovních schopností rehabilitanta lze v principu použít dva postupy:

1. Vyšetření pracovního profilu v laboratorních podmínkách (rehabilitačního zdravotnického zařízení nebo zařízení pro pracovní rehabilitaci), pak mluvíme o „Functional capacity evaluation“ (FCE) – obecně uznávaný ekvivalent tohoto termínu v češtině neexistuje. FCE vyšetřuje fyzické elementy pracovních činností (zvedání, výdrže v polohách, chůzi atd.) a kombinuje se s  psychologickým vyšetřením (kognitivní, psychosociální faktory). Následně je nutné porovnání s popisem uvažované práce a je nutná vzájemná kompatibilita takových popisů; příkladem takového vyšetření je Isernhagen WS, metodika převzatá z USA a Německa, t. č. dostupná v Rehabilitačním centru v Pardubicích a na Klinice rehabilitačního lékařství v Praze na Albertově.
2. Vyšetření pracovního profilu přímo na pracovišti kombinující vyšetření schopností pracovníka s popisem jeho práce. V našich podmínkách je dostupná pouze diagnostika nároku pracovního úkonu a prostředí na lidský organismus (provádějí zdravotní ústavy) a rozbor z hlediska ergonomického. Vyšetření pracovníka školeným ergoterapeutem na pracovišti je věcí zcela neznámou, snad s výjimkou agentur podporovaného zaměstnávání. V cizině (USA, Austrálie, Nizozemsko) je běžné a označuje se někdy jako Work Capacity Assessment nebo Work Place Assessment.

Posuzování dlouhodobé práceschopnosti

Pro účely zaměstnanosti a pro účely přiznání sociálních dávek se jeví jako činnost úzce vzájemně koordinovaná.

Rozdíl je v kritériu:

• pro účely zaměstnanosti hodnotíme vzhledem k nárokům uvažovaného pracovního místa,
• pro účely přiznání sociálních dávek hodnotíme míru disability (omezené participace) jedince, arbitrárně určenou pro přiznání dávky.

Není však podstatný rozdíl v metodice. Metodika funkčního hodnocení pracovního potenciálu, rozvíjená v současné době v projektech zaměřených na zaměstnanost osob se zdravotním postižením, bude použitelná i v posudkové oblasti jako podklad pro posuzování odborným posudkovým lékařem. Tuto metodiku bude třeba v oblasti posudkové ověřit vhodným projektem.

Práce vznikla za podpory projektu MPSV HS 118/04 „Vypracování metody pro zjišťování míry pracovního potenciálu osob se zdravotním postižením vzniklým v důsledku pracovního úrazu anebo nemoci z povolání“ a projektu iniciativy společnosti Equal „Rehabilitace – Aktivace – Práce“.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alexander Vávra

Rehabilitační centrum Krajské nemocnice Pardubice

Kyjevská 44

530 02 Pardubice

e-mail: vavra@nem.pce.cz