MALIGNÍ NÁDORY HLAVY A KRKU – POSUDKOVÁ PROBLEMATIKA

Souhrn

Práce pojednává o maligních nádorech oblasti hlavy a krku, jejich klasifikaci, terapii a prognóze z hlediska posudkového lékaře, upozorňuje na možná posudková úskalí, rozebírá možnosti posudkového hodnocení. Poukazuje na nutnost interdisciplinární kooperace.

Klíčová slova:
nádory hlavy a krku – TNM klasifikace nádorů – staging –grading – diagnostika – terapie - posudkové kategorie

1 Úvod

Nádorová onemocnění i přes významný posun v oblasti diagnostiky a terapie představují stále závažný problém nejen medicínský, ale i ekonomický a společenský. Jsou druhou hlavní příčinou úmrtnosti (po kardiovaskulárních onemocněních), jsou významnou příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti a invalidizace pacientů.

Z uvedených faktů je zřejmé, že problematika nádorových onemocnění je závažná nejen z pohledu klinického lékaře, ale i z hlediska lékaře posudkového. Jeho úkolem je pokud možno co nejpřesnější zhodnocení zdravotního stavu pacienta, který se ocitl ve složité zdravotní a sociální situaci. Posouzení zdravotního stavu je základním předpokladem řešení nastalé situace z hlediska zajištění pacienta v sociální sféře. Zodpovědné posouzení zdravotního stavu předpokládá správnou interpretaci údajů získaných od klinických lékařů, což je podmíněno znalostí onkologické problematiky. Důležité je znát klinický průběh onemocnění, biologické vlastnosti nádorů a jejich, klasifikaci, dokázat odhadnout prognózu onemocnění správným vyhodnocením získaných údajů. Je třeba znát terapeutické možnosti a hlavně nežádoucí účinky léčby, umět zhodnotit výsledky léčby.

Předmětem práce jsou maligní nádorová onemocnění oblasti hlavy a krku v rozsahu anatomické lokalizace definované systémem TNM klasifikace, klinický průběh, možnosti terapie a prognóza nádorových onemocnění.

Cíle sdělení:

1. Předložit ucelený přehled maligních nádorů oblasti hlavy a krku včetně zásad klasifikace, diagnostiky, klinických poznámek, terapeutických možností a hodnocení výsledků léčby.
2. Prezentovat možností posudkového lékaře při posuzování zdravotního stavu pacientů se sledovaným onemocněním a upozornit na možná posudková úskalí.

2 Maligní nádory hlavy a krku

Nádorová onemocnění jsou příčinou úmrtí podle různých pramenů zhruba v 21–25% všech úmrtí. Jsou tak druhou nejčastější příčinou mortality za kardiovaskulárními chorobami. Nádory oblasti hlavy a krku představují zhruba 2 % všech nádorových onemocnění. Muži onemocní častěji než ženy [3].

I přes relativně malou četnost jsou však nádory hlavy a krku velice závažné. Prorůstání do okolních tkání může mít fatální následky (velké cévy, CNS, orbita a oko). Výsledky radikální léčby mívají závažný funkční dopad v oblasti řeči, dýchání a polykání (stavy po totální laryngektomii, tracheostomie, rozsáhlé tumory faryngu) [2]. Tyto obtíže spolu s eventuální mutilací obličeje nebo krku mohou podmiňovat psychické obtíže nemocného.

Důsledky vlastního onemocnění a nežádoucí účinky léčby, pokud nejsou příčinou úmrtí, mají mimořádně významný dopad na kvalitu života nemocného. Většinou zásadním způsobem ovlivňují jeho pracovní potenciál.

2. 1 Klasifikace nádorů

Pro klasifikaci nádorů existuje řada podkladů, jako jsou anatomická lokalizace, klinický a patologicko-anatomický rozsah onemocnění, doba trvání symptomů nebo známek choroby, anamnestické údaje, histologický typ a stupeň diferenciace. Všechny tyto parametry ovlivňují výsledný stav nemoci. Prvořadým cílem klasifikace je určení anatomického rozsahu nemoci, definovaného klinicky a histopatologicky [7]. Tato kritéria splňuje dnes užívaný systém TNM. V současné době je platné šesté vydání z roku 2002 (česká verze 2004) TNM klasifikace zhoubných novotvarů UICC.

Tento systém je založen na dělení nádorů do stadií (staging). Přesný klinický popis a histopatologická klasifikace slouží řadě společných cílů [2]:

1. Umožňuje klinikovi plánování léčby.
2. Poskytuje údaje o prognóze.
3. Má význam při hodnocení léčebných výsledků.
4. Zajišťuje výměnu jednoznačných informací mezi jednotlivými pracovišti.
5. Přispívá k průběžnému výzkumu zhoubných nádorů [7].

Anatomické oblasti a lokalizace

V této klasifikaci jsou uvedeny podle číselných kódů MKN pro onkologii (MKN-O, 3. vydání). Každá oblast či lokalizace je dále popsána podle schématu:

• Pravidla pro klasifikaci s uvedením postupů pro stanovení kategorií T, N a M
• Anatomické lokalizace, případně sublokalizace
• Definice regionálních mízních uzlin
• TNM klinická klasifikace
• pTNM patologická klasifikace
• G- histopatologický stupeň diferenciace (grading)
• Rozdělení do stadií
• Souhrn pro danou oblast či lokalizaci

Toto schéma umožňuje velice přesně popsat nádor jak z hlediska anatomické lokalizace a vztahu k okolním strukturám, tak i z histopatologického hlediska [7].

TNM klinická klasifikace

Klinická (předléčebná klinická) klasifikace se označuje TNM a je založena na nálezech získaných klinickým vyšetřením, zobrazovacími metodami, endoskopií, biopsií, chirurgickou explorací atd.:

T (tumor) – stanovuje rozsah primárního nádoru T1-4.

T0 – nelze-li primární ložisko zjistit.

TX – nelze-li rozsah vymezit.

Tis – karcinom in situ.

N (noduli) – přítomnost či nepřítomnost metastáz v regionálních mízních uzlinách N1-3.

N0 – negativní nález na uzlinách.

NX – nelze spolehlivě určit.

Klasifikace TNM přesně určuje, které uzliny jsou pro danou oblast považovány za regionální.

M (metastases) – popisuje přítomnost či nepřítomnost.

MX – vzdálené metastázy nelze hodnotit.

M0 – znamená nepřítomnost.

M1 – znamená přítomnost vzdálených metastáz.

pTNM patologická klasifikace

Patologická (pooperační histopatologická) klasifikace se označuje pTNM a je založena na nálezech získaných před léčbou, doplněných nálezy získanými při chirurgickém výkonu a patologickým vyšetřením.

pT – velikost primárního nádoru histologicky pT1-pT4.

pTX- nelze histologicky hodnotit.

pT0 – bez histologických známek tumoru.

pTis – karcinom in situ.

pN – narůstající postižení regionálních uzlin histologicky pN1-pN3.

pNX – nelze histologicky hodnotit.

pN0 – histologicky žádné metastázy v regionálních uzlinách.

pM – přítomnost či nepřítomnost.

pMX – nelze mikroskopicky hodnotit.

pM0 – mikroskopicky žádné metastázy.

pM1 – vzdálené metastázy mikroskopicky.

Histopatologický stupeň diferenciace (grading) – označení zralosti nádorových buněk:

G1 – dobře diferencovaný,

G4 – nediferencovaný nádor,

GX – znamená, že stupeň diferencovanosti nelze určit.

Dále užívané kategorie v rámci TNM systému:

• Lymfatická invaze
• Žilní invaze
• C faktor (certainty) – diagnostická jistota
• R klasifikace – reziduální nádor

Dělení do stadií

TNM systém umožňuje na základě kategorií T, N a M rozdělit nádory do stadií 0–IV.

Souhrn pro lokalizaci

Jedná se o souhrn zkrácených definicí pro určení jednotlivých kategorií TNM.

2. 2 Diagnostika nádorů

Včasná diagnostika má zásadní význam z hlediska léčebných šancí, a tudíž prognózy onemocnění. Používají se následující metody:

• Klinické vyšetření – aspekce, palpace.
• Zobrazovací metody

Ultrasonografie využívá schopnosti ultrazvuku pronikat tkáněmi a odrážet se na rozhraní tkání s různým akustickým odporem.

Duplexní ultrasonografie a barevná doplerovská ul-trasonografie se používají k vyšetření cévních abnormalit při růstu nádoru, zobrazují vztah nádoru k důležitým cévám.

RTG vyšetření – zahrnuje nejrůznější metody od nativních snímků až po CT vyšetření

Magnetická rezonance má výsadní místo v diagnostice nádorů mozku, míchy, svalů a kostí.

Radionuklidové vyšetřovací metody využívají principu kumulace radioizotopem označené látky v nádorovém ložisku, nebo naopak menší vychytávání oproti okolní tkáni.

Pozitronová emisní tomografie (PET) používá biogenních radionuklidů s velmi krátkým poločasem, které se hromadí v buňkách s vystupňovanou glykolýzou, což je známka metabolicky aktivního nádoru.

Endoskopické metody se využívají v diagnostice nádorů trávicího traktu, uropoetického systému, nádorů dýchacích cest a nádorů gynekologických. Umožňují odebrání vzorků tkáně pro bioptické vyšetření.

Nádorové markery – označení pro látky, které jsou v souvislosti s nádorovou aktivitou uvolňovány do krve, moči, likvoru apod. [5].

Histologické vyšetření–základní morfologické vyšetření nádoru.

2. 3 Léčba nádorů obecně

Funkční staging – při volbě léčebných metod je důležité nejen zhodnocení onemocnění podle klasifikace TNM, ale i celkový stav pacienta. Používá se bodovací škála Světové zdravotnické organizace (WHO), která převzala hodnocení podle Karnofského; není vyjádřena v procentech, ale číslicemi [3] – tabulka 1.

a) Chirurgická léčba

U většiny nádorů má stále dominantní postavení. Kurativní výkony – nádor bezpečně odstraněný ve zdravé tkáni: u lokalizovaných nádorů nebo nádorů in situ. Paliativní výkony spočívají ve zmenšení nádorové hmoty, což usnadňuje následnou aktino- a chemoterapii; užívají se rovněž při zmírnění neztišitelných bolestí. Rekonstrukční chirurgie má za úkol odstraňovat anatomické a funkční poruchy způsobené předchozí onkologickou léčbou.

U nádorů hlavy a krku patří chirurgická léčba do rukou otorinolaryngologa, u nádorů dutiny ústní a slinných žláz i stomatochirurga, u nádorů štítné žlázy kromě otorinolaryngologa i chirurga. Pokud se nádor šíří do orbity nebo do nitrolebních struktur (nádory paranazálních dutin), participuje na léčbě oftalmolog, respektive neurochirurg. Nežádoucím účinkem chirurgické léčby jsou anatomické a funkční defekty.

b) Radioterapie

Má význam jako lokální terapie nádorů, paliativní použití spočívá ve zmírnění symptomů onemocnění, čímž přispívá ke zlepšení kvality života nemocného. Má smysl pouze u nádorů radiosenzitivních (Hodgkinův lymfom, nonhodgkinské lymfomy, seminomy, neuroblastomy, malobuněčné karcinomy apod.).

Z hlediska aplikace rozlišujeme:

• teleradioterapii – externí zdroj záření,
• brachyradioterapii – zdroj záření v oblasti nádoru,
• systémovou aplikaci radionuklidů – využívá se hromadění v určité tkáni, např. štítná žláza, kostní tkáň.

Nežádoucí účinky:

• časné: postiradiační syndrom, poškození krvetvorby, poškození kůže a kožních adnex, poškození sliznic, poškození urogenitálního systému;
• pozdní: nejzávažnější u dětí poškozením vyvíjejících se tkání, u dospělých fibrózy plic a jiných orgánů, stenózy v GIT, poškození míchy, katarakta. Do této skupiny řadíme i mutagenní vliv a možný vznik sekundárních malignit.

c) Chemoterapie

Podávání látek s cytotoxickým účinkem. Chemoterapie adjuvantní se užívá na likvidaci zbytkového nádoru např. po chirurgické léčbě. Neoadjuvantní chemoterapie se užívá ke zmenšení hmoty nádoru před chirurgickou léčbou či aktinoterapií.

Nežádoucí účinky: poškození krvetvorby, GIT toxicita, poškození kůže a kožních adnex, poškození plic, srdce a ledvin, dále neurotoxicita, ototoxicita a vznik katarakt.

d) Hormonální léčba

Využívá skutečnosti, že růst některých nádorů je hormonálně závislý. Používá se u pokročilých hormonálně senzitivních nádorů jako léčba paliativní. Lze použít rovněž jako adjuvantní nebo neoadjuvantní léčbu.

e) Imunoterapie

Smyslem je obnovit porušenou funkci nádorové imunity. Uplatňuje se v případech, kdy hlavní nádorová masa byla odstraněna jiným způsobem.

Jednotlivé typy léčby se podle povahy nádoru, jeho citlivosti a rozsahu kombinují.

Posuzování léčebné odpovědi (podle WHO)

1. Kompletní odpověď (Complete Response) – vymizení všech měřitelných známek onemocnění při dvou vyšetřeních v rozpětí nejméně 4 týdnů.
2. Částečná odpověď (Partial Response) – minimálně 50% ústup měřitelných změn v rozpětí 4 týdnů, žádná nová ložiska.
3. Žádná změna (No Change) – ústup menší než 50% nebo progrese menší než 25%.
4. Progrese onemocnění (Progressive Disease) – zvětšení nejméně o 25 % nebo nová ložiska [3].

2. 4 Klinický průběh, možnosti léčby, prognóza

Klinické příznaky obecně: bolestivá tumorózní masa na hlavě či krku nebo zvětšené spádové uzliny, odynofagie, dysfagie, kašel, hemoptýza, trismus, otalgie, ztráta zubů, nehojící se ulcerace v ústech, teplota, rýma, foetor ex ore, dyspnoe, protruze bulbu, diplopie, obstrukce nosního dýchání, epistaxe [3].

Prognostické faktory obecně: rozsah onemocnění, pohlaví (lepší přežívání u žen), věk a výkonnostní stav nemocného. Dalším důležitým prognostickým faktorem je lokalizace nádoru (nádor na rtu prognosticky příznivější nežli v orofaryngu) [3].

U nádorů hlavy a krku se klasifikují následující anatomické lokalizace:

• ret, ústní dutina;
• hltan: orofarynx, nazofarynx, hypofarynx;
• hrtan;
• nosní dutina a paranazální dutiny;
• slinné žlázy;
• štítná žláza.

Podrobná klasifikace jednotlivých nádorů oblasti hlavy a krku podle TNM systému svým rozsahem přesahuje rámec této práce – viz TNM klasifikace zhoubných novotvarů [6].

Ret, ústní dutina

C00: zhoubný novotvar rtu

V této lokalitě je nejčastější, v 90 % dolní ret, více muži, 6. a 7. decennium. Rizikovým faktorem UV záření, kouření. Většinou dobře diferencovaný dlaždicobuněčný karcinom, na horním rtu bazaliom [6].

Terapie: chirurgická, aktinoterapie.

Prognóza: T1–T3 po exstirpaci v 90 % vyléčeno, u menších nádorů (T1–T2) stejně efektivní radioterapie.

C02–C06: zhoubné novotvary ústní dutiny, jazyka

Zpočátku léze asymptomatické, později polykací obtíže, bolesti.

Terapie: chirurgická, u větších lézí radioterapie, u rozsáhlých kombinace.

Prognóza: celkové pětileté přežití 50 %; stadium I 80 %, stadium II 60 %, stadium III a IV 15–35 % [6].

Hltan

C09: zhoubný novotvar tonzily

C10: zhoubný novotvar orofaryngu

C01: zhoubný novotvar kořene jazyka

Převažuje dlaždicobuněčný karcinom různě diferencovaný, anaplastické formy méně časté. Subjektivní obtíže (bolest, poruchy polykání a fonace) jsou příznaky pozdní, tyto nádory jsou obvykle diagnostikovány až ve vyšších stadiích [1].

Terapie: chirurgická, radioterapie, brachyradioterapie, kombinace.

Prognóza: T1, 2 – pětileté přežití 70 %, T3, 4 do 20 % [2].

C11: zhoubný novotvar nazofaryngu

Diferencovaný dlaždicobuněčný karcinom, lymfo-epiteliom (zvažována možná souvislost s infekcí EB virem), projevuje se chronickou rýmou, často s epistaxemi, obstrukce nosního dýchání. Mohou být parézy mozkových nervů V,VI a IX-XII. Prvním projevem bývají metastázy v krčních uzlinách. Destrukci spodiny lební provází kruté bolesti.

Terapie: v první době radioterapie, chirurgické řešení méně často, kombinace radio- a chemoterapie.

Prognóza: pětileté přežívání 50 % [2].

C12: zhoubný novotvar piriformního sinu

C13: zhoubný novotvar hypofaryngu

Výskyt má stoupající trend, novotvary jsou obvykle pozdě diagnostikovány. Projevují se poruchami polykání, bolestmi, otalgiemi. Chrapot při prorůstání do hrtanu.

Terapie: chirurgická v kombinaci s radioterapií.

Prognóza: pětileté přežívání maximálně u  20 % [2].

Hrtan

C32: zhoubný novotvar hrtanu (supraglottis, glottis, subglottis)

C10.1: suprahyoidální epiglottis (včetně volného okraje epiglottis, linguálního a laryngálního povrchu)

Jedná se o nejfrekventnější malignitu v oblasti hlavy a krku, postihuje převážně muže. Nejčastěji se jedná o dlaždicobuněčný karcinom. V klinickém obraze dominuje chrapot, dyspnoe, (u subgloticky lokalizovaných nádorů se stridorem), kašel a dysfagie.

Terapie: chirurgická léčba, radioterapie.

Prognóza: u glotických karcinomů relativně příznivá – ve stadiu T1 vyléčení v 90 % případů. Se zvětšujícím se rozsahem nádoru a přítomností uzlinových metastáz se prognóza rapidně zhoršuje [6].

Nosní dutina, paranazální dutiny (sinus maxillaris, sinus ethmoidalis)

C30: zhoubný novotvar nosní dutiny a středního ucha

C31: zhoubný novotvar vedlejších dutin nostních

Nejčastěji se jedná o dlaždicobuněčný karcinom, adenokarcinom a cylindrom. Klinicky se projevují obstrukcí nosního dýchání, epistaxemi, páchnoucí sekrecí, bolestmi hlavy.

Terapie: chirurgická a aktinoterapie.

Prognóza: v pozdějších stadiích a v případě prorůstání do nitrolebí velice nepříznivá [6].

Slinné žlázy

C07, C08: zhoubný novotvar příušní a jiných neurčených slinných žláz

Převažují karcinomy různých druhů, dále maligní lymfomy. Rizikové faktory: expozice ionizujícím zářením. Projevují se zduřením, které může být dlouho nebolestivé. U nádoru gl. parotis paréza n.VII.

Terapie: chirurgická.

Prognóza: u nižších stadií přežití 75% [6].

Štítná žláza

C73: zhoubný novotvar štítné žlázy

Relativně vzácné onemocnění, nejčastěji karcinomy, dále sarkomy a maligní lymfomy. Rizikové faktory: ionizující záření, vyšší incidence karcinomů u nemocných s familiární polypózou.

Klinický obraz: solitární uzel ve žláze. Většinou euthyreóza.

Terapie: totální thyreoidektomie v kombinaci s radioterapií radiojódem, zevní ozařování jen u nádorů nekumulujících jód. Hormonální léčba má význam jednak substituční, jednak jako suprese hypofyzárního TSH.

Prognóza: diferencované karcinomy – pětileté přežití až 95%. Poněkud horší prognóza u medulárních karcinomů. Anaplastický karcinom (nediferencovaný) má prognózu podstatně horší – pětileté přežití 0–20% [1].

3 Posudková problematika

Maligní nádory hlavy a krku se vyskytují prakticky ve všech věkových skupinách, z čehož vyplývá, že zdravotní stav těchto nemocných je posuzován pro všechny posudkové kategorie.

3. 1 Posuzování pro účely nemocenského pojištění

Právní úprava je dána zákonem č. 54/1956 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a vyhláškou č. 31/1993 Sb.

U pacientů v produktivním věku podmiňuje zjištění nádorového onemocnění uznání pracovní neschopnosti prakticky vždy. Ve většině případů se jedná o pracovní neschopnost dlouhodobou, s velkou pravděpodobností vzniku řízení o přechodu do invalidity. V případech, kdy se jedná o prognosticky příznivý neinvazivní tumor příznivě lokalizovaný, který je zachycený v časném stadiu (v ideálním případě karcinom in situ), kdy chirurgická léčba je naprosto suverénní a není nutno ji kombinovat s další onkologickou léčbou, bývá pracovní neschopnost kratší. Pacient však i nadále zůstává dispenzarizován příslušným pracovištěm. Chirurgický výkon v těchto případech většinou není rozsáhlý, nezpůsobuje funkční postižení. Pracovní neschopnost může být většinou ukončena v okamžiku zhojení operační rány.

Posuzování pro účely důchodového pojištění

Důchodové pojištění upravuje zákon č. 155/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

a) Invalidita

Pokud charakter a rozsah nádoru vyžaduje radikálnější onkologickou léčbu, lze předpokládat, že onemocnění nebude zvládnuto před koncem podpůrčí doby. V těchto případech je konstatován dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav a většinou z podnětu nositele pojištění je zahájeno řízení o přechodu z dočasné pracovní neschopnosti do invalidity. Míru poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti stanovujeme podle přílohy č.2 k vyhlášce č.284/1995 Sb., v platném znění. Nádory hlavy a krku posuzujeme podle kapitoly VII, oddíl B, položka 9 [8] – tabulka 2.

Nádory štítné žlázy jsou posuzovány podle kapitoly IV, položky 9.3. V některých případech je možno použít přílohy č. 3 a č. 4 k vyhlášce č. 284/1995 Sb.

b) Dítě dlouhodobě těžce zdravotně postižené vyžadující mimořádnou péči

Posuzování zdravotních postižení, při kterých se dítě považuje za dlouhodobě těžce zdravotně postižené upravuje příloha č. 1 k vyhlášce č. 284/1995 Sb., jedná se zejména o položku 12. Kromě zdravotního postižení musí být splněna i podmínka mimořádné péče plynoucí ze zdravotního postižení. Ta je zakotvena v § 1, odstavec 2 vyhlášky 284/1995 Sb. Musí se jednat o péči soustavnou, individuální, která rozsahem, náročností a nutností značně převyšuje péči o zdravé dítě stejného věku.

c) Bezmocnost

Statut bezmocnosti byl zakotven v zákoně č. 100/1988 Sb. § 70, příspěvku na péči o blízkou nebo jinou osobu se týkají § 80–85. Vyhláškou č. 284/1995 Sb. jsou stanoveny 3 stupně bezmocnosti.

Od 1. 1. 2007 účinností zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, tato kategorie zanikla a je nahrazena kategorií stupeň závislosti na péči. Posuzování zdravotního stavu v rámci této kategorie přešlo do kompetence posudkové služby úřadů práce.

3. 3 Posuzování pro účely dávek a služeb sociální péče

Posudek zjišťuje, zda zdravotní postižení podmiňuje:

• a) přiznání mimořádných výhod – jedná se o výhody určené pro občany starší jednoho roku věku se zdravotním postižením podstatně omezujícím jejich pohybové nebo orientační schopnosti [4].

Příloha č. 2 k vyhlášce č. 182/1991 Sb. vymezuje zdravotní kritéria odůvodňující přiznání mimořádných výhod. V případě nádorů hlavy a krku připadají v úvahu smyslová postižení, neurologická postižení vzniklá v souvislosti s nitrolebními komplikacemi nádorového onemocnění, eventuálně terminální stadia onemocnění.

• b) přiznání příspěvku na úpravu bytu, úhradu za užívání bezbariérového bytu a garáže, na individuální dopravu a na zakoupení, celkovou opravu a úpravu motorového vozidla. Zdravotní postižení jsou taxativně vyjmenována v příloze č. 5 k vyhlášce č. 182/1991 Sb. Podle § 34 je příspěvek na úpravu bytu přiznán též občanům úplně nebo prakticky nevidomým.

Příspěvek na zakoupení, celkovou opravu a zvláštní úpravu motorového vozidla je podle § 35 odstavec 2 přiznán též rodiči nezaopatřeného dítěte staršího 3 let:

• aa) s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí uvedenou v příloze č. 5 písmeno a)– g),
• bb) úplně nebo prakticky nevidomého,
• cc) jehož mentální postižení podmiňuje přiznání mi-mořádných výhod III. stupně.

§ 37 upravuje přiznání příspěvku na individuální dopravu. Ten je přiznán:

• a) občanu s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí uvedenou v příloze č. 5 písmeno a)–g),
• b) občanu úplně nebo prakticky nevidomému,
• c) rodiči uvedenému v § 36 odst. 1 písm. c) – nezaopatřené dítě, které je léčeno na klinice FN pro onemocnění zhoubným nádorem nebo hemoblastózou, a to v době nezbytného léčení akutní fáze onemocnění [8].

Pokud se týká přílohy č. 5 k vyhlášce č. 182/1991 Sb., přichází v úvahu písmeno c) v případě prorůstání či metastáz nádoru do CNS s rozvojem neurologické symptomatologie takového rozsahu, že jsou splněna zdravotní kritéria pro přiznání této dávky.

Od 1. 7. 2006 spadá posuzování pro účely dávek a služeb sociální péče do kompetence posudkové služby úřadů práce.

3. 4 Posuzování žádosti o státní sociální podporu

Dávkami SSP se stát podílí na krytí nákladů na výživu a ostatní základní potřeby dětí a rodin [4]. Posuzování zdravotního stavu pro systém státní sociální podpory upravuje příloha k vyhlášce č. 207/1995 Sb. Nádorů hlavy a krku se týká kapitola IV oddíl B položka 12 –tabulka 4.

Stupeň zdravotního postižení u maligních nádorů štítné žlázy stanovuje kapitola XI položka 8. 3 – tabulka 5.

Diskuse

Nádory hlavy a krku nepatří mezi nejčastější onkologická onemocnění, podle různých literárních pramenů představují 1,8–5 % z celkového počtu nádorových onemocnění. Tato skutečnost však nesmí svádět k bagatelizování jejich významu [3].

Včasná detekce nádoru je často nemožná, protože počáteční fáze onemocnění mohou být asymptomatické. Zvýšený výskyt těchto nádorů u alkoholiků [2] vysvětluje pozdní příchod značné části pacientů do příslušného zdravotnického zařízení. Pozdní stanovení diagnózy znamená pozdní zahájení léčby, léčebné šance se tím podstatně snižují. Onemocnění, pokud nekončí letálně, vede v těchto případech k těžkým poruchám celkového zdravotního stavu. Tato skutečnost se významně odráží i v sociální sféře.

Posuzování zdravotního stavu pacientů v rámci nemocenského pojištění není většinou problematické. V případech, kdy charakter onemocnění nevyžaduje komplikovanou a dlouhodobou léčbu (jednoduché chirurgické výkony) a nádor je vyléčen bez funkčního postižení, bude pracovní neschopnost ukončena ještě před koncem jednoroční podpůrčí doby; často pracovní neschopnost trvá řádově jen týdny.

Pokud je zřejmé, že průběh onemocnění nebude takto příznivý, je nutno zahájit adekvátní posudkové řešení. V případě řízení o přechodu z pracovní neschopnosti do invalidity u nádorů hlavy a krku není pochybností. Jedná se o stav po odstranění nádoru (pokud byl nádor operabilní a chirurgická léčba byla indikovaná) nebo po dobu onkologického léčení. V těchto případech je podle přílohy č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb. v  kapitole VII, oddílu B, položce 9 písmeno a) stanovena míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti 80%, v kapitole IV, položce 9.3, písmeno a) 70–80% [8]. V každém případě se tedy jedná o zdravotní stav, který odpovídá plné invaliditě.

Kontrolní lékařská prohlídka u nově vzniklé invalidity je obvykle stanovena s odstupem jednoho roku. V případě maligních nádorů v oblasti hlavy a krku je tato kontrolní lékařská prohlídka v podstatě formalitou, neboť podle přílohy č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb. je stabilizace zdravotního stavu dosaženo „obvykle po dvou letech od ukončení léčby“ [8]. Z toho vyplývá, že eventuální změna stupně invalidity přichází v úvahu až při další kontrolní lékařské prohlídce. Ta by měla být stanovena v termínu, který se kryje s dvouletým odstupem od ukončení léčby. Při této prohlídce musí posudkový lékař zhodnotit funkční dopad onemocnění. U nádorů sledované lokalizace se jedná především o poruchy dýchání, příjmu potravy a tekutin a poruchy v oblasti řeči. Zanedbatelný není rovněž estetický efekt chirurgické léčby. V posudku nelze pominout dopad onemocnění na psychiku. Psychické poruchy často pacienta dále invalidizují vzdor tomu, že funkční následky způsobené onemocněním samy o sobě již nejsou příčinou invalidity.

Důležitým hlediskem je profese posuzovaného, jeho kvalifikace a vzdělání. Častou příčinou nesouhlasu pacienta s posudkovým závěrem je jeho nekritický náhled na léčebný výsledek a nízká motivace k opětovné pracovní seberealizaci. Zde se negativně projevuje i situace na trhu práce (v souvislosti s kvalifikací posuzovaného). V úvahu nutno brát i věk posuzovaného. Nepochybně by nebylo racionální měnit stupeň invalidity nebo ji oduznat úplně, pokud by nárok na starobní důchod vznikl v krátkém časovém horizontu, protože uplatnění na trhu práce by v tomto případě bylo prakticky nerealizovatelné. Na druhou stranu je nutno si uvědomit, že u pacienta v produktivním věku, pokud to jeho zdravotní stav umožňuje, je včasný návrat do zaměstnání součástí návratu do normálního života.

Ze znění přílohy č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb. vyplývá, že v případě infaustního průběhu onemocnění se stupeň invalidity nemění, míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti činí 90 %.

Pokud se jedná o lehčí funkční následky, stanovuje příloha č. 2 k vyhlášce č. 284/1995 Sb. rozpětí 30 až 40 %. Stupeň invalidity se snižuje, v případě velmi lehkých funkčních následků lze invaliditu oduznat zcela.

Pokud je pacient limitován závažnými funkčními následky je stanovena míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti v rozpětí 60–70 % podle kapitoly VII, oddílu B, položky 9, písm. c) [8], což připouští možnost konstatovat i nadále plnou invaliditu nebo změnu na invaliditu částečnou. Zde musí posudkový lékař stav posoudit velmi citlivě a co nejpřesněji, aby nemocného nepoškodil, ale na druhé straně by neměl funkční postižení nadhodnotit. U nádorů štítné žlázy v případě závažných funkčních následků je stanoveno rozpětí 50–60 %. Invalidita plná v těchto případech může být konstatována, jen pokud se jedná o tak závažné postižení, že je stanovena horní hranice rozpětí a tato hodnota ještě zvýšena podle § 6, odstavec 4 citované přílohy, např. pro závažnou komorbiditu.

Zdravotní postižení, při kterých se dítě považuje za dlouhodobě těžce zdravotně postižené upravuje příloha č. 1 k vyhlášce č. 284/1995 Sb. [8]. Nádorových onemocnění se týká položka č. 12. Jedná se o závažné formy a druhy nádorů s významnými funkčními poruchami do dosažení uspokojivé stabilizace zdravotního stavu. Nádory v oblasti hlavy a krku jsou v dětském věku poměrně vzácné, posuzování nepředstavuje zásadní problém.

Posuzování pro účely dávek a služeb sociální péče se týká žádostí o přiznání mimořádných výhod a žádostí o poskytnutí příspěvků na úpravu bytu, úhradu za užívání bezbariérového bytu a garáže, zakoupení, celkovou opravu a úpravu motorového vozidla. Zdravotní kritéria jsou upravena  přílohou č. 2 k vyhlášce č. 182/1991 Sb. a č. 5 k téže vyhlášce. Jedná se hlavně o postižení pohybového aparátu, eventuálně o vnitřní nebo onkologická onemocnění, která mají zásadní dopad na pohybové a orientační schopnosti pacienta. U nádorových onemocnění sledované lokality přichází v úvahu neurologické komplikace, např. při diseminaci nádoru do CNS. V obecném povědomí stále přežívá názor, že onkologicky nemocný pacient je natolik vážně postižen, že jeho zdravotní stav odůvodňuje přiznání všech existujících dávek. Je tedy mnohdy obtížné vysvětlit pacientům, u kterých základní onemocnění nemá závažný dopad na pohybové a orientační schopnosti, že jejich zdravotní stav kritériím uvedeným v citovaných přílohách neodpovídá.

Posuzování zdravotního stavu pro systém státní sociální podpory nepředstavuje zásadní posudkový problém, stupeň zdravotního postižení vyjádřený v procentech je relativně přesně stanoven příslušnými kapitolami přílohy k vyhlášce č. 207/1995 Sb.

Závěr

Péče o pacienta s maligním novotvarem je složitý komplexní proces, který vyžaduje spolupráci v rámci mnoha medicínských disciplín. Onemocnění zhoubným nádorem však nepředstavuje problém pouze medicínský, jeho důsledky mají často závažný dopad i na sociální situaci pacienta. Základním předpokladem řešení nepříznivé sociální situace je posudek zdravotního stavu, který slouží jako důležitý podklad pro přiznání dávek ve všech systémech sociálního zabezpečení.

Kvalita posouzení zdravotního stavu závisí v první řadě na tom, jak zná posudkový lékař klinickou problematiku daného onemocnění, jak dokáže interpretovat podklady získané od kolegů z klinických oborů. Tyto podklady by měly obsahovat veškerá důležitá fakta týkající se diagnostiky onemocnění, jeho klasifikace, léčby a hodnocení výsledků léčby. Chybět by neměly prognostické úvahy. Význam spolupráce mezi posudkovým lékařem a klinikem je zřejmý. Pokud klinik získá alespoň rámcovou představu o posudkové problematice, může pacienta lépe motivovat k využití pracovního potenciálu a v dalších aktivitách tak, aby po ukončení léčby pacient co nejvíce normalizoval svůj život. Posudkovému lékaři umožňuje spolupráce s klinikem dojít k co nejpřesnějšímu zhodnocení zdravotního stavu a tím zajistit adekvátní řešení obtížné sociální situace, která vznikla v důsledku onemocnění.

Z tohoto pohledu je zřejmé, že práce posudkového lékaře zaujímá nezastupitelné postavení v rámci komplexní péče o onkologického pacienta. To platí i v případě nádorů hlavy a krku, i když jejich četnost v rámci všech onkologických onemocnění není vysoká. Jedná se však o onemocnění zákeřná, provázená často funkčně významnými komplikacemi, které mají závažný dopad pro pacienta.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivan Metlický

Referát lékařské posudkové služby

Komenského 821

541 01 Trutnov

e-mail:Ivan.Metlicky@cssz.cz