TĚHOTENSTVÍ – NEMOC ČI FYZIOLOGICKÝ STAV?

Souhrn

Práce představuje analýzu délky trvání a příčin pracovní neschopnosti u těhotných žen v rámci okresu Jihlava v období let 2001–2005 z pohledu posudkového lékaře-gynekologa. Ve svých závěrech upozorňuje na nepříznivý vývoj pracovní neschopnosti v graviditě a na fakt, že chybí jednoznačnější názor odborné veřejnosti na kritéria rizikové gravidity a možnosti pracovního zařazení těhotných.

Klíčová slova:
riziková gravidita – pracovní neschopnost a těhotenství – práce a těhotenství

Těhotenství – celospolečenský problém?

Pracovní neschopnost u těhotných žen jako námět k zamyšlení

Pracuji jako lékař posudkové služby a na řadě setkání se svými kolegy gynekology jsem se setkal s požadavkem, ať už konečně „něco uděláme s těmi neschopenkami u těhotných“. Z jejich pohledu lékaře je příliš mnoho těhotných v pracovní neschopnosti (dále jen PN) a tyto PN se „schovávají“ za tzv. rizikovou graviditu. Vzhledem k mému předchozímu zaměření na gynekologii včetně atestace, mám k tomuto oboru velmi blízko, a proto jsem se pokusil období gravidity a s ním spojenou problematiku pracovních neschopností podrobit určitému rozboru.

Využil jsem svého odborného vzdělání, kontaktů s kolegy z oboru gynekologie a pomocí dat dostupných na Lékařské posudkové službě v Jihlavě (dále jen LPS) jsem se pokusil tuto problematiku analyzovat a zjistit skutečný vývoj v této oblasti na okrese Jihlava za období let 2001–2005.

Těhotenství a zaměstnání

Těhotenství je pro většinu žen radostným obdobím očekávání narození zdravého dítěte. Obdobím přinášejícím řadu očekávání, radostí, ale i starostí. V dnešní době je to stav, který se úzce nedotýká pouze ženy samotné a její rodiny, ale i řady dalších lidí nejen z řad odborných lékařů, ale i zaměstnavatelů a dokonce celé společnosti.

Mnoho těhotných žen v současné době, pokud to jejich zdravotní stav umožňuje, vykonává své zaměstnání až do nástupu na mateřskou dovolenou ve 34. týdnu gravidity. Ještě před několika málo lety bylo časté, že s vystavením těhotenské průkazky těhotná žena obdržela rovnou i potvrzení pracovní neschopnosti. Takové ženy, a byla jich bohužel většina, zůstávaly po celé těhotenství v určité izolaci svého domova, popř. ve společnosti stejně „postižené“ kamarádky v domnění, že těhotenství rovná se nemoc [2].

Bohužel oproti minulosti se dnes situace nejeví o mnoho lepší. Těhotenství však není nemoc, je to jen dočasná změna stavu doprovázená větším či menším počtem nepříjemností podle fyziologického stavu každé ženy.

Není vhodné vytvářet jednotné schéma, které by se týkalo zaměstnání těhotných. Rozhoduje individualita každé ženy. Jedna vyžaduje po svém lékaři vystavení pracovní neschopnosti v okamžiku zjištění pozitivity svého těhotenského testu, jiná pracuje ještě na porodním sále v době porodu. „V obou, jako i v ostatních případech, by se každé těhotné mělo vyhovět, záleží jen na jejím pocitovém uspokojení a druhu zaměstnání“ [3].

Zákoník práce se svými novelami [4, 5] upravuje pracovní podmínky pro těhotné, kde je mj. řada prací zakázána. Pokud žena vykonává práci takového charakteru, měl by ji zaměstnavatel jako těhotnou přeřadit na jiné pracovní místo, aby mohl splnit výše uvedené předpisy.

Pracovní neschopnost ano či ne?

Řada zaměstnavatelů ale omezení zákoníku práce není schopna či ochotna splnit, a proto se v praxi často stává, že přijde zdravá těhotná a dožaduje se vystavení PN nejčastěji z důvodu svého postavení v zaměstnání. Zaměstnavatel ji jako těhotnou, která má pracovní omezení, nemá v pracovním prostředí kam přeřadit. Tento problém se snad nejvíce dotýká strojírenských provozů či provozů masného průmyslu, ale nechybí ani zdravotnictví.

Mnohdy se stane, že gravidní žena přijde do gynekologické ordinace se slovy: „Posílá mě mistr (mistrová) pro neschopenku nebo prý mám dát výpověď. “Dotyčný lékař-gynekolog je v pasti. Má vystavit PN zdravé, byť těhotné ženě a vystavovat se postihu ze strany lékařské posudkové služby (LPS) nebo se má řídit pouze zdravotním stavem těhotné? Nevystaví-li PN, těhotná žena se obrátí na svého praktického lékaře a ten ji v mnoha případech vyhoví. Samozřejmě je tiskopis vystaven pro jinou diagnózu než tu, která se vztahuje k těhotenství. I když ani těhotenské diagnózy nejsou praktickým lékařům cizí. V krajním případě těhotná změní gynekologa za vstřícnějšího kolegu a ten rád, neboť má novou klientku, PN vystaví. Pokud však gynekolog PN nevystaví, vystavuje se riziku, že pokud se dotyčné „něco“ přihodí (např. potrat, krvácení, předčasný porod), mohl by být obviněn, že ji nechal pracovat. Ve většině případů dosáhne z výše uvedených důvodů pacientka svého, tzn. vystavení PN. Posudkovým lékařům nezbývá, než mlčky přihlížet nárůstu pracovních neschopností u těhotných žen.

Sběr dat

Těhotné v počítačovém programu evidence dočasné PN

Po počátečním nadšení ze zajímavého tématu jsem zjistil, že získat z programu evidence dočasné pracovní neschopnosti pražské firmy Algo (dále jen Hidalgo) relevantní data o ženách, které v době těhotenství měly vystavenou PN, je takřka nemožné.

Jak již bylo uvedeno, je mnoho způsobů, jakými těhotná docílí vystavení PN. V řadě případů je tato žena vedena v programu Hidalgo pod jinou diagnózou, než která se vztahuje k těhotenství. Vypátrat těhotnou ženu podle kódu ukončení PN nástupem na mateřskou dovolenou je rovněž nereálné, protože se tento kód téměř nepoužívá.

„Vytáhnout“ tedy z tohoto programu ženy s těhotenskou diagnózou by bylo tedy podle mého názoru zcela nedostačující.

Triple test – záchytný bod

Nezbylo, než si opatřit data o všech ženách, které byly v daném období let 2001–2005 těhotné. Jako záchytný bod se mi jevilo provádění tzv. triple testu, což je test na odhalení některých vrozených vývojových vad plodu. Toto vyšetření by se mělo provádět u všech těhotných v 16. týdnu gravidity (optimálně v 16. týdnu + 2 dnech), indikují ho ošetřující gynekologové.

Zjištěním rodných čísel žen, u kterých bylo toto vyšetření provedeno, by se vyloučily ty těhotné ženy, které v raném těhotenství potratily a měly naprosto oprávněnou PN. Z mého pohledu gynekologa, až na výjimečné případy u žen, které absolvují toto vyšetření, vede těhotenství až ke zdárnému porodu.

Data získaná z laboratoří

V okrese Jihlava se triple test provádí na dvou pracovištích a do jejich laboratoří odesílají těhotné ženy všichni gynekologové. Obrátil jsem se tedy na tato pracoviště s prosbou o pomoc při získání významných dat pro svoji práci. Po počátečním nezdaru v laboratořích a neúspěšné snaze o spolupráci při získání důležitých dat se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou v Jihlavě, jsem téměř na toto téma rezignoval. Naštěstí díky vstřícnosti některých kolegů se mi po dalším úsilí podařilo tato data získat. Měl jsem tedy k dispozici potřebný seznam rodných čísel žen, u kterých byl proveden triple test v uvedených letech.

Metodika zpracování

Kontrola dat

Po získání dat jsem posléze všechny gravidní ženy, u kterých byl proveden triple test, kontroloval s programem Hidalgo. Postupně jsem tak získával seznam pacientek, u kterých byla v období gravidity vystavena PN. Těhotné s triple testem, které ale neměly záznam v programu Hidalgo v Jihlavě, jsem ještě zkontroloval v databázi obyvatel okresu Jihlava. Pro možné statistické chyby, v případě, že neměla těhotná záznam v programu Hidalgo ani v registru obyvatel, jsem tuto těhotnou vyřadil ze seznamu úplně.

Sčítání délky pracovní neschopnosti

Postupně tedy vznikl soubor pacientek, u kterých bylo proveden triple test a byla i vystavena PN. U každé jednotlivé pacientky s PN jsem vytiskl záznam a poté začal sčítat celkovou délku PN. U některých pacientek byla PN vystavena 1krát za celou graviditu, u dalších vícekrát. U většiny byla vystavena gynekologem, ale u řady ostatních jiným lékařem, nejčastěji praktickým. U všech jsem sledoval a zaznamenal délku trvání pracovní neschopnosti, která trvala ojediněle jeden den, ale i 230 dní.

Výjimečné případy

U velmi malého počtu pacientek předcházela graviditě PN z důvodu jiné diagnózy, nejčastěji úrazu nebo léčby neplodnosti, a těhotenství nastalo v době této indikované pracovní neschopnosti. Z důvodu objektivity jsem u všech těchto žen počítal začátek PN od 16. dne těhotenství a předcházející dny nemoci do statistiky neuvedl.

Během pátrání po ukončení některých PN jsem zjistil úmrtí při předčasném porodu před nástupem mateřské dovolené a PN pokračovala dále. V těchto případech jsem bral jako konec PN ukončený 34. týden gravidity, tedy datum nejpozdějšího možného nástupu na mateřskou dovolenou, a další dny jsem nezapočítával. Stejný postup jsem uplatnil u žen, které měly PN vystavenu za účelem komerčního pojištění a byly ukončeny později než ve 34. týdnu gravidity. Při zpracování dat jsem nerozlišoval, zda byla PN vystavena pro ženu v  pracovním poměru nebo pro uchazečku na úřadu práce.

Při zpracování postupně vznikly dva soubory těhotných žen s PN. První soubor zahrnuje přehled žen, u kterých byl v daném kalendářním roce proveden triple test, tzn. že u části žen probíhalo těhotenství i v předcházejícím či následujícím kalendářním roce. První soubor se dal použít pro zpracování dat v letech 2001–2005. Získaná data – délky PN jsem porovnával s průměrnou délkou PN u žen v okrese Jihlava v daném kalendářním roce. Rovněž bylo možné zpracovat přehled podle věku pacientek.

Vzhledem k tomu, že data z nemocnice Jihlava nebyla v roce 2001 a 2002 úplná, další soubor je zpracován pouze z dat roku 2003–2005. Obsahuje přehled všech žen, u kterých byla v daném kalendářním roce vystavena PN. Jsou zde tedy obsažena data od žen, u kterých byl triple test proveden i v předcházejícím či následujícím kalendářním roce. Díky tomuto druhému souboru bylo možné porovnat délky PN v absolutních číslech, a tudíž zjistit skutečný podíl na prostonaných dnech.

Zpracované výsledky jsou obsaženy v tabulkách 1–7, pro lepší přehlednost jsou znázorněny v grafech 1–11.

Výsledky

Fyziologická a riziková gravidita

Vzhledem k tomu, že se většina PN vystavených v graviditě schovává za tzv. rizikovou graviditu, odvolávám se v této práci i na definici: Většina těhotenství probíhá fyziologicky. U jedné čtvrtiny až třetiny těhotných se však vyskytují rizikové faktory, které mohou změnit dosud fyziologicky probíhající těhotenství. Pokud nejsou provedena preventivní opatření, může vzniknout těhotenská patologie ohrožující zdraví plodu anebo matky. Takto označená riziková těhotenství mají vyšší výskyt patologií, než je populační průměr. Ve skutečnosti všakk patologickému průběhu těhotenství nebo porodu dojde u žen s rizikovými faktory pouze ve 20–30 %. Většina nepříznivých symptomů se projevuje v pozdním stadiu gravidity [1].

Mezi rizikové faktory patologického průběhu těhotenství je nejčastěji uváděno (někdy bez jednoznačných důkazů) následující: příliš nízký či naopak vysoký věk matky, parita, nízký socioekonomický status, nedostatečná prenatální péče, jiná než bílá rasa, zaměstnání a fyzická aktivita žen v těhotenství, obe-zita, nízký či naopak vysoký hmotnostní přírůstek během těhotenství, nízký vzrůst matky, vícečetné těhotenství, těhotenství po asistované reprodukci, krátký časový interval po předchozí graviditě, mužské pohlaví plodu a mnohé další.

Za skutečně reálné riziko můžeme považovat kouření cigaret a abúzus jiných návykových látek nebo klinické příznaky rizika v průběhu stávající gravidity (vaginální krvácení v 1. nebo 2. trimestru, předporodní krvácení, hyperemesis gravidarum, křečovité bolesti v podbřišku, hospitalizace v průběhu gravidity, febrilní průběh těhotenství) [2].

Stanovit, zda je či není gravidita riziková, lze pouze na základě vyšetření v průběhu celé gravidity. První screening rizik by měl být proveden již v časném stadiu a posuzuje rizikové faktory gravidity z  anamnézy osobní, rodinné, gynekologicko-porodnické, sociálně- -pracovní. Z tohoto výčtu je patrné, že pod pojem riziková gravidita lze „schovat“ skutečně ledacos.

Každá druhá těhotná práce neschopná

Po zpracování dat jsem došel k následujícímu závěru. Přibližně každá druhá těhotná za dobu těhotenství měla v našem spádovém území vystavenu PN – tabulka 1.

Při zpracování dat jsem rovněž narazil na skutečnost, že řada gravidních v období let 2001–2005 byla podruhé těhotná. Zatímco při první graviditě měly PN, při další logicky již ne, vzhledem k tomu, že byly na rodičovském příspěvku. Je možné, že pokud by nebyly na rodičovském příspěvku, opět by měly vystavenou PN.

Během zpracování jsem se bohužel setkal i s problémem, který posudkové lékaře trápí dlouhodobě, totiž že neexistuje celostátní propojení počítačového programu evidence PN (Hidalgo). Ačkoliv těhotná měla proveden triple test, který indikoval gynekolog a odeslal ke zpracování do Jihlavy, nastává problém v případě, kdy těhotná bydlí na kraji okresu. PN se vede podle místa výkonu ošetřujícího lékaře. Je možné, že žena má gynekologa na okrese Jihlava, ale praktického lékaře, který se často podílí na vystavení PN, v okrese jiném. V těchto případech je možné, že PN není v datech podchycena a v konečném důsledku by počty a délky PN byly vyšší až alarmující.

Z výsledků práce je patrné, že průměrná délka PN u těhotných v období let 2001–2005 výrazně převyšuje průměrnou délku PN u ostatních osob ženského pohlaví s PN a postupně narůstá její délka – grafy 1–5, tabulky 2–5. Rovněž je zřejmý postupný nárůst průměrné délky PN u těhotných, bez ohledu na věk – grafy 6–9.

Další výstup z práce ukazuje postupný přesun z kratších PN k déletrvajícím u gravidních žen vyjádřený v procentním zastoupení podle délky PN – tabulka 6, graf 10.

Z výsledků této studie je rovněž patrný posun k delším PN u mladších žen a celkový nárůst délky PN – tabulka 7, graf 11.

Stěžejním výsledkem se jeví data obsažená v tabulce 2, která nabízejí srovnání počtu prostonaných dní a jejich podíl na celkovém počtu prostonaných dní u všech žen a celkové populace v okrese Jihlava.

Podle dlouhodobých statistik na okrese Jihlava je průměrná délka trvání PN u celé populace i pouze u žen cca do 30 dní. Pokud tedy vycházíme z „normální“ délky PN nabízí se zajímavé srovnání v tabulce 3 – procentní podíl PN u těhotných nad „obvyklou“ normu.

Pokud budeme vycházet z délky PN u těhotných delší, než je u většiny žen obvyklé, je možné každé takové těhotenství považovat za rizikové. Tabulka 4 ukazuje procento těchto rizikových PN v daném roce z celkového počtu vyšetřených gravidních žen.

Diskuse

Oprávněné připomínky gynekologů

Při zpracování dat se potvrdily informace kolegů z gynekologického oboru. Řada těhotných z důvodů uvedených v úvodu této práce skutečně navštíví praktického lékaře a ten vystaví pracovní neschopnost. Teprve následně pak těhotnou předá do péče jejího ošetřujícího gynekologického lékaře, který už téměř nemá šanci pracovní neschopnost ukončit. Vedlejším produktem této práce, který mě osobně však zaujal, je zjištění údajů o vycházkách u těhotných po IVF programu („umělé oplodnění“). Skoro všechna IVF pracoviště dávají téměř ve všech případech těhotným ženám neomezené vycházky, a to z ne zcela jasných důvodů. Toto zjištění dále nerozebírám, ale podle mého mínění by eventuálně stálo za další studii.

Praktičtí lékaři sledující těhotenství

Řada praktických lékařů vystavuje PN pro diagnózu související s graviditou (např. hyperemesis gravidarum), přičemž nemají k tomuto kroku adekvátní vzdělání. Bylo by vhodné, aby praktičtí lékaři používali celou škálu ostatních diagnóz uvedených v manuálu Mezinárodní klasifikace nemocí, a ty, které přímo souvisejí s graviditou, ponechali na rozhodnutí gynekologa.

A rada pro kolegy?

Navrhnout doporučení pro ostatní posudkové lékaře, jak se s nárůstem PN vypořádat, je velmi obtížné. Posudkových lékařů je stále málo a těch, kteří mají vzdělání v oboru gynekologie ještě méně. I pro ně je někdy velmi obtížné posoudit, zda je PN oprávněná či nikoliv. Podle odborných doporučení by měla mít riziková gravidita zvýšenýdohled a tedy častější kontroly v gynekologických ambulancích. Nedokáži si ovšem představit, jak kterýkoliv posudkový lékař provádí v praxi lékařské kontroly posuzování PN v „terénu“ u gynekologického lékaře. Jak dohlíží na to, jak často dochází těhotná žena na kontroly, které by měla mít indikovány při rizikové graviditě, a zda vůbec či pro jakou diagnózu se vlastně těhotná žena stává rizikovou vzhledem ke specifikům tohoto oboru.

Boj s médii i odborníky

Práce se pokusila analyzovat, zda skutečně dochází na okrese Jihlava k nárůstu PN u gravidních žen a je-li opravdu takových neschopností mnoho, jak avizují kolegové z oboru gynekologie. Ze všech grafů je patrný velký podíl PN těhotných na celkovém množství prostonaných dní s postupným nárůstem, alarmující je však rozdíl mezi průměrnou délkou PN u těhotných žen ve srovnání s ostatní populací. Jediná čísla, která je možné porovnat, je procento rizikových gravidit, kde se hodnoty zjištěné v tomto sdělení přibližují hodnotám uvedeným v odborném tisku. Lze ovšem předpokládat, že pokud je definována riziková gravidita v odborných materiálech tak, jak je, potom autoři pokládají za rizika pro optimální vývoj gravidity všechna rizika výše uvedená, tj. včetně socioekonomické situace a pracovního zařazení [2].

Domnívám se tudíž, že data jsou zcela jasná a neúprosná, a s ohledem na probíhající baby-boom (tab. 5) je možné, že čísla budou v krátké době ještě hrozivější. Stěží však budeme mít šanci vývoj PN u těhotných žen ovlivnit, dokud:

• a) se budeme setkávat v odborném tisku i literatuře pro laickou veřejnost, jakož i v odkazech na internetových stránkách (podepsaných lékaři) s tím, že riziko z důvodu sociálně pracovní anamnézy je důvodem k  vystavení PN;
• b) dokud bude vládnout „klientelismus“ a lékaři budou vystavovat PN bez ohledu na zdravotní stav pacientky;
• c) bude řada zaměstnavatelů zneužívat současný systém sociálních dávek a skutečně nezačne řešit provozní problematiku přeřazením těhotné ženy na pracoviště odpovídající jejímu „jinému“ stavu tak, jak ukládá zákon;
• d) bude-li pojem riziková gravidita specifikován ve stejné formě jako doposud, kdy se pod tuto diagnózu opravdu dá „schovat“ ledacos.

Na jedné straně lékaři obecně volají po zásahu a nelíbí se jim, že řada zaměstnavatelů si výše uvedeným způsobem řeší provozní problematiku, na straně druhé – právě díky „klientelismu“ – sami nadměrnému vystavování PN napomáhají, z čehož se stává bludný kruh, který nemá řešení, dokud se nezmění postoj alespoň jedné strany.

Srovnání, doporučení

Jak v odborné literatuře, tak na dostupných internetových stránkách jsem se bohužel nesetkal s prací s obdobnou tematikou, abych měl možnost porovnat získané poznatky a výsledky. Uvědomuji si, že celá práce je zpracována na malém vzorku, tzn. na jediném okrese. Přesto si myslím, že v ostatních částech republiky bude situace obdobná, možná i horší. Informace o hrozivém nárůstu PN u těhotných totiž nesignalizují pouze gynekologové na Jihlavsku, ale rovněž ostatní kolegové z oboru, se kterými se setkávám např. na celostátních kongresech. Bylo by proto vhodné provést celostátní analýzu vývoje PN u těhotných a pokud, jak se domnívám, budou výsledky obdobné, projednat tyto závěry s  předními kapacitami oboru gynekologie i posudkového lékařství. Jinak skutečně budeme tiše přihlížet a konstatovat, že těhotenství je nemoc.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Michal Valík

Lékařská posudková služba

Úřad práce

Brtnická 21

586 01 Jihlava