Vztah mezi lékařem a pacientem v kontextu institutu „dříve projevená přání pacientů“

Souhrn

V tomto článku se věnujeme vztahu mezi lékařem a pacientem v souvislostech institutu „dříve projevených přání pacienta“. Věnujeme se vztahům mezi lékařem a pacientem, zvláště principům autonomie a paternalistického přístupu. Ptáme se, jaký má být vztah mezi lékařem a pacientem, aby měl pacient co největší jistotu, že v případě, kdy nebude schopen o sobě rozhodovat, se o něj bude pečovat tak, jak si přeje.

Vztah mezi lékařem a pacientem se nemůže vyznačovat vzájemnou nedůvěrou a vzájemnými obavami. V zájmu obou stran je kooperace a komunikace. Bez těchto dvou momentů není naplnění smyslu pacientova prohlášení možné.

Klíčová slova:
dříve projevená přání pacientů, pacientova autonomie, vztah mezi lékařem a pacientem.

Úvod

Tímto příspěvkem bychom chtěli reflektovat dopad institutu „dříve projevených přání pacienta“ na vztah mezi lékařem a pacientem. Zajímá nás, jaké nároky tento institut na jejich vzájemný vztah klade. V této části nás bude zajímat napětí mezi respektem k pacientově autonomii a požadavku péče.

Čím bychom se však v této podkapitole měli zabývat více, je princip péče takový, jak je vlastní lékařské profesi a vztahu tohoto principu k požadavku respektu k pacientově autonomii (5).

Napětí mezi respektem k pacientově autonomii a požadavkem péče, jak vyplývá z lékařské profese

Princip péče podle Beauchampa a Childresse (2) souvisí s jedním z tzv. „prima facie“ principů, s beneficencí. Tato beneficence, tedy snaha činit dobře, má podle nich hluboké kořeny.  Koncept, kdy tento princip v medicínské práci převážil, nazývají „paternalismus“. 

Paternalismus definují takto:

„[...] je úmyslné opomíjení preferencí nebo jednání jisté osoby jinou osobou, když ta osoba, která tyto preference a jednání opomíjí, ospravedlňuje svoje jednání prospěšností nebo zabráněním škod té osobě, jejichž preference nebo jednání byla opomíjena“.

Oba autoři, po vzoru Joela Feinberga, rozlišují paternalismus slabý a přísný.

Ve slabém paternalizmu jednající jedná na základě beneficence nebo nonmaleficence tak, aby odvrátil podstatně nedobrovolné jednání, tzn. že chce chránit osoby proti jejich vlastním podstatně neautonomním jednáním. Tato jednání jsou taková, kdy osoba

• není adekvátně informována,
• trpí těžkou depresí, která vylučuje racionální úvahu, nebo
• její závislost je taková, že vylučuje svobodnou volbu a jednání.

Rozumíme-li v tomto textu autonomním jednáním mj. schopnost vyjadřovat se k vlastní léčbě, znamená koncepce slabého paternalismu povinnost jednak tak, aby zdravotnický personál ochránil pacienty před jejich vlastním neautonomním jednáním.

V situaci, kdy již pacient o sobě schopen rozhodovat není, to tedy znamená rozhodovat místo něho. Vyvstává tedy otázka, co to znamená v kontextu s institutem „dříve projevených přání pacientů“.

Naproti tomu přísný paternalismus, také na základě beneficence, zasahuje do riskantního rozhodnutí a jednání osoby přesto, že toto rozhodnutí je autonomní, dobrovolné a že osoba je adekvátně informována.

Oba autoři nepovažují za kontroverzní premisu tvrzení, že bychom měli chránit osoby od škodlivých následků, které vycházejí z podmínek, které jsou mimo jejich kontrolu. Problémem paternalismu jsou podle obou autorů podmínky, na základě kterých bychom mohli a měli chránit ostatní proti tomu, aby si sami škodili.

Oba autoři ukazují podmínky, za kterých je přísný paternalismus odůvodněný. Těmito podmínkami jsou:

• Pacient čelí riziku vážné škody, které se dá navíc i předejít.
• Paternalistické jednání takové škodě pravděpodobně zabrání.
• Předpokládaný benefit z takového jednání pravděpodobně převáží nad rizikem, které toto jednání pro pacienta přináší.
• Má být přijato takové opatření, které bude co nejméně omezovat pacientovu autonomii a zároveň zajistí přínos pro pacienta a omezí rizika, která takové jednání pro pacienta představuje.

Je závažnou otázkou, zdali nejsou následky, které může chybná interpretace pacientova prohlášení přinést natolik závažné, že by naplňovaly podmínky, za kterých je postup v rámci přísného paternalismu oprávněn.

Pokusme se však nyní nevnímat princip k respektu k pacientově autonomii a princip péče jako vzájemně odporující si principy. Jak upozorňuje Merks (3), požadavek autonomie sám o sobě nemusí vést k plnějšímu respektu k člověku-pacientu. Autonomie může být také výrazem vzájemného nezájmu:

„Pod rouškou jakéhosi sebeurčení se může skrývat odmítnutí požadavku na vzájemnou péči“.

Vedle „autonomie osamělosti“ rozvíjí „autonomii ve vztahu“, vztahovou autonomii. V těchto souvislostech se otevírají otázky vzájemných očekávání, nároků, které bychom na jedné straně mohli očekávat od druhých, na druhé straně bychom je jimi neměli přetěžovat. Koncept péče bychom neměli vnímat jako protichůdný požadavku autonomie, ale jako rozšíření tohoto pojmu.

Dopad institutu „dříve projevených přání pacientů“ na souvislost vztahu požadavku k respektu k pacientově autonomii a požadavku péče

V této části se pokusíme reflektovat dopad požadavků, které z institutu „dříve projevených přání“ vyvstávají, na napětí, které existuje mezi postojem péče a požadavkem respektu k pacientově autonomii. Zde se musíme ptát, co znamená institut „dříve projevených přání pacienta“ pro vztah pacienta a lékaře. Co v těchto souvislostech znamená požadavek respektu k autonomii.

Pokud bychom vnímali autonomii jako „autonomii osamělosti“, pak by tento koncept v souvislosti s tvorbou a aplikací pacientova prohlášení vedl spíše k pozitivistickému přístupu k textu. Text by byl interpretován doslovně, dbalo by se na to, zda je přesně popsána situace, kdy má být text použit.

Pokud by tato situace přesně popsána nebyla, nebo by se byť nepatrně lišila od aktuální klinické situace, text by již aplikován nebyl. Kontextualita v přístupu k textu by byla potlačována, protože by interpretační pole tohoto textu rozšiřovala. Mělo by se pak za to, že je tak pacientova autonomie ohrožována neoprávněnou interpretací. Otázka, zdali by tento přístup vedl k naplnění pacientovy představy o svém životě, i když se k opatřením, která má podstupovat, již vyjádřit nemůže, zůstává otevřená.

Výše popsaný postup nám takové záruky spíše nedává. Negativní vymezení autonomie, tj. ochrana vlastních rozhodnutí proti vlivu ostatních zdaleka k plnému a bohatému životu nestačí. Je třeba nalézt také její pozitivní naplnění.

Jak jsme uvedli v předcházejícím odstavci, koncepce autonomie jako „autonomie osamělosti“ napomáhá pouze velmi rámcově k tomu, aby se prosadila představa pacienta o svém životě, v době, kdy již o sobě již nebude schopen rozhodovat.

Zajímavější koncept autonomie představuje „autonomie ve vztahu“. Tento koncept, jak jsme uvedli výše, nám umožňuje nazírat na péči nikoliv jako na protiklad pojmu autonomie, ale na to, co pojem a obsah tohoto pojmu autonomie rozšiřuje. Tato koncepce nepopírá, že člověk je sociální bytostí a že svůj život naplňuje ve vztazích s ostatními. Život pacienta tak neztrácí svůj kontextuální ráz. Je-li smyslem života naplnění pacientova „životního projektu“, koncept péče mu může k tomu výrazně napomoci (4).

V situaci, kdy již pacient není schopen o sobě rozhodovat, je také plně odkázán na ostatní. V této situaci se musíme tázat, co znamená respekt k pacientově autonomii ve světle jeho prohlášení. Je to právě koncept péče, který umožní nejen takový respekt k autonomii, která je vnímána jako ochrana před nežádoucími zásahy ostatních.

V konceptu péče jde o takový přístup k pacientově autonomii, který ji bude ochraňovat tvůrčím způsobem. To znamená, že v době, kdy již pacient není schopen o sobě rozhodovat, se pečuje o jeho život tak, aby se jeho osobnost dál mohla rozvíjet směrem, který pacient ve svém textu naznačil. Zde se již nevystačí s pouhými konstatováními toho, co pacient ve svém textu pro sebe vyžaduje, nebo odmítá.

V situaci, kdy již pacient není schopen o sobě rozhodovat a k této situaci se vyjádřil textem svého prohlášení, nedochází k tomu, že by se zastavila dynamika všech kontextů, ve kterých se pacientův život odehrává i přesto, že není schopen o sobě rozhodovat. Má-li tedy zdravotnický tým respektovat pacientovu autonomii, nemůže k celé situaci přistupovat jinak, než že se bude snažit co nejhlouběji pochopit smysl pacientova prohlášení v jeho souvislosti s nemocí a celým pacientovým životem. Jedině toto komplexní pochopení, tj. vnímání textu s jeho kontexty, respekt k dynamice jejich vývoje a tvořivý přístup zdravotnického týmu může pomoci naplňovat pacientovu autonomii tak, aby byla výrazem snahy o co nejplnější naplnění pacientova životního projektu (6,1). Také proto jsou úvahy nad kontextuální interpretací pacientova prohlášení oprávněné. Právě proto by měl zdravotnický personál znát směřování pacientova života, aby mohl porozumět tomu, jak rozumět jeho prohlášení, aby mu tak pomohl směřovat v jeho životě tam, kam si pacient přeje.

Bez toho, že by zdravotnický personál pacienta znal a vnímal kontexty jeho života, by zdravotníci asi neměli přistupovat k tomu, že by pacienta s textem „dříve projeveného přání“ ošetřovali. Jejich postup by pak nemohl být nutně ničím jiným, než dobře míněnou, ale přece jen pouhou svévolí. To by v konečném důsledku odporovalo i znění devátého článku „Úmluvy o biomedicíně“, který stanoví, že se na dříve vyslovená přání pacienta má brát zřetel.

V okamžiku, kdy mají zdravotníci před sebou text, který dovoluje prakticky jakoukoliv interpretaci, tento „zřetel“ ani brát nemohou.

Závěr

Institut „dříve projevených přání pacientů“ vychází z konceptu takového vztahu mezi lékařem a pacientem, kde je prosazena autonomie pacienta, tedy autonomie osamělosti.

Institut „dříve projevených přání“ přináší tolik rizik pro pacienta, že je především v pacientově zájmu, aby tato rizika byla minimalizována.

Je otázkou, zdali koncept vztahu, v němž byla natolik akcentována role autonomie pacienta, a to do té míry, že se otázka autonomie lékaře většinou vůbec neklade, není právě problematikou „dříve projevených přání pacienta“ zpochybněn. Pro pacienta není řešení prosadit svůj názor navzdory mínění lékaře. Ve vztahu je nutno akcentovat komunikaci a spolupráci, protože pro porozumění a naplnění textu pacientova prohlášení je komunikace a spolupráce nezbytně nutná.

Je nutná pro pacienta, protože ten bez spolupráce a komunikace nemůže své představy o svém budoucím životě sdělit (7). A je také nutná pro lékaře, protože ten bez spolupráce a komunikace nebude schopen postupovat tak, aby se neporušilo pacientovo právo na sebeurčení a právo na nedotknutelnost pacientovy osoby.

Institut „dříve projevených přání pacientů“ redefinoval vztah mezi pacientem a lékařem. Tato redefinice je charakterizována směřováním k akcentu na vzájemnou komunikaci a spolupráci.

Tento institut „dříve projevených přání pacientů“ také mnohem více ukázal, co vše je třeba pochopit a před jakými obtížemi v komunikaci oba, pacient i lékař stojí. Stojí např. za zvážení, zda institut „dříve projevených přání pacientů“ musí mít onu formu písemného textu nebo třeba i ústního sdělení, kde pacient lékaři sděluje, co si bude přát, když už nebude schopen se ke své léčbě vyjádřit. Toto sdělení může zaznít a být akceptováno i v rámci komunikativně-kooperativního modelu vztahu mezi lékařem a pacientem. V atmosféře důvěry, která zcela jistě vznikne, budou-li mít obě strany zájem na komunikaci, jejím pochopení a na spolupráci, pak už nebude třeba psaný text, který bude pacientovi „zaručovat“, že jeho představy budou naplněny.

Jedině za této situace budou překonány ony dva důvody, ze kterých institut „dříve projevených přání pacientů“ vzešel, tedy z obavy, že bude pacientův život neúměrně prodlužován nebo ovlivňován způsobem, který by si pacient nepřál, a to kvůli nedostatku komunikace mezi lékařem a pacientem.

Práva pacienta tedy nezaručí samotný text pacientova prohlášení sám o sobě, ale vzájemná spolupráce a snaha o porozumění tomu, co sděluje druhá strana.

Nároky, které jsou kladeny na obě strany, jsou obrovské. Pacient musí sdělit, jakou má představu o svém budoucím životě a musí ji sdělit srozumitelně. Lékař musí sdělit, jaké jsou jeho odborné i etické možnosti.

Chceme-li opravdu překonat koncept paternalismu, musí být pacient opravdovým partnerem v dialogu, a to i za cenu, že nebude pochopen, nebo že něco svojí vinou ztratí. Situace, kdy za pacientovu autonomii, za jeho rozhodování, za informace, podle kterých se pacient rozhoduje, a za to, jak tyto informace pacient interpretuje, ručí lékař, tedy druhá strana vztahu, není překonáním paternalismu, ale jeho petrifikací.

MUDr. ThLic. Jaromír Matějek, PhD., ThD.

Univerzita Hradec Králové

Pedagogická fakulta

Katedra kulturních a náboženských studií

Ambrožova 8

500 03 Hradec Králové

E-mail: jaromir.matejek@uhk.cz