Dieta s nízkým obsahem fermentabilních oligosacharidů, disacharidů, monosacharidů a polyolů (FODMAP) jako léčebný postup u dětí s funkčními poruchami gastrointestinálního traktu

Souhrn

V léčbě některých gastrointestinálních onemocnění u dětí se stále častěji využívají dietní opatření založená na vyloučení některé ze skupiny fermentabilních oligosacharidů, disacharidů, monosacharidů a polyolů ze stravy (low-FODMAP dieta). Následující text shrnuje podstatná doporučení užití diety s nízkým obsahem FODMAP a vychází ze stanoviska Evropské společnosti pro gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) vydaného v září roku 2022. Sdělení obsahuje kromě dostupné evidence také doporučení týkající se zahájení, trvání, postupného ukončování, monitorování, odborného vedení, bezpečnosti a rizik low-FODMAP diety. Zatím existuje jen málo důkazů podporujících použití tohoto dietního opatření u dětí, a to prakticky jen u některých dětských pacientů trpících funkčními obtížemi gastrointestinálního traktu (FGID, functional gastrointestinal disorders). Konkrétně u dětí s funkčními bolestmi břicha (FAP, functional abdominal pain), kam se řadí např. syndrom dráždivého tračníku (IBS, irritable bowel syndrome) dle tzv. Římských kritérií IV z roku 2016. Aktuálně není evidence pro užití low-FODMAP diety u jiných gastrointestinálních onemocnění u dětí, jako je např. zácpa, zánětlivá střevní onemocnění, celiakie, neceliakální glutenová senzitivita či syndrom bakteriálního přerůstání.

Klíčová slova:

deti – dieta – syndrom dráždivého tračníku – FODMAP – funkční bolesti břicha

Korespondenční adresa:

MUDr. Ondřej Šácha
Dětská klinika FZS UJEP
Masarykova nemocnice Ústí nad Labem
Sociální péče 1316/12A
400 11 Ústí nad Labem
ondrej.sacha@kzcr.eu

Princip low-FODMAP diety

Sacharidy s krátkým řetězcem jsou obecně při průchodu trávicím traktem špatně absorbovány, dosahují tlustého střeva nestrávené a slouží jako významný substrát pro střevní bakterie. Výsledkem tohoto procesu je vyšší osmolalita v lumen střeva a zvýšená tvorba plynu.⁽¹⁾ U některých pacientů se kvůli tomu mohou objevit gastrointestinální symptomy jako například bolest břicha, nadýmání či průjem. Zavedením low-FODMAP diety se příjem těchto sacharidů ve stravě omezí, což může mít efekt na zmírnění uvedených symptomů. Pro úplnost je ale nutné říci, že patogenetický mechanismus vzniku funkčních poruch trávicího traktu (FGID), kde bychom zavedení low-FODMAP diety mohli zvažovat, zůstává stále nejasný. Zkoumají se faktory z raného života, genetická predispozice, změna osy střevo–mozek, střevní motilita a hypersenzitivita, alterace mikrobiomu, psychologické a environmentální spouštěče. V současnosti dostupné možnosti léčby FGID zahrnují doplňování vlákniny, probiotika, kognitivně-behaviorální terapii, psychosociální intervence, transplantaci fekální mikrobioty, centrálně a periferně působící neuromodulátory (např. antidepresiva), projímadla, spasmolytika a prokinetika. V současné době je zájem soustředěn právě také na low-FODMAP dietu.⁽²⁾ Výskyt FODMAP v konkrétních jídlech viz tabulka 1.

Poznatky podporující nasazení low-FODMAP diety

Existuje jen několik randomizovaně kontrolovaných studií u dětí s funkčními bolestmi břicha (FAP, functional abdominal pain), kam spadá také syndrom dráždivého tračníku (IBS) dle tzv. Římských kritérií IV z roku 2016. Jedním z hlavních sledovaných příznaků ve studiích je počet epizod bolestí břicha. V jedné americké studii bylo při dodržování low-FODMAP diety prokázáno snížení frekvence bolestí břicha u dětí s IBS v porovnání s typickou americkou dětskou stravou. U dětí, které na změnu diety reagovaly, bylo současně prokázáno také odlišné složení mikrobiomu ve srovnání s dětmi, u kterých byla změna stravy bez pozitivního výsledku. Konkrétně se u reagujících dětí nacházelo vyšší zastoupení bakterií s vyšší sacharolytickou kapacitou (např. Bacteroides, Ruminococcaceae, Faecalibacterium prausnitzii), což naznačuje lepší schopnost mikrobiomu fermentovat sacharidy FODMAP. Složení mikrobiomu by tedy mohlo být i indikátorem účinnosti low-FODMAP diety.⁽³⁾ Ve studii Dogan et al. bylo 60 dětí s diagnózou IBS náhodně rozděleno do dvou skupin: 30 dětí na low-FODMAP dietě a 30 dětí na obecné zdravé dietě. Ta byla definována jako strava bez čokolády, kofeinu, kyselých a pikantních jídel a bez potravin s vysokým obsahem tuku. Samozřejmě se zajištěním věku odpovídajícího příjmu bílkovin, kalorií, vitaminů a minerálů. Pacienti hodnotili bolest břicha pomocí vizuální analogové škály (VAS). Průměrné snížení VAS skóre bylo po dvou měsících v low-FODMAP skupině signifikantně výraznější. Po návratu k běžné stravě došlo opět ke zvýšení VAS skóre, a to signifikantně více ve skupině pacientů původně na low-FODMAP dietě.⁽⁴⁾ Naopak v jedné polské studii u dětí s funkčními bolestmi břicha (FAP) zavedení low-FODMAP diety sice vedlo ke snížení četnosti a intenzity bolestí břicha, ale ne signifikantně ve srovnání s kontrolní zdravou dietou dle National Institute for Health and Care Excellence (NICE).⁽⁵⁾ V další španělské studii u dětí s FAP došlo po dvoutýdenním dodržování low-FODMAP diety k signifikantnímu snížení počtu epizod i intenzity bolestí břicha. Došlo také ke snížení interference bolestí břicha s denními aktivitami a ke snížení výskytu doprovodných symptomů, jako je nadýmání a plynatost. Hodnotila se též i obtížnost dodržování diety, s čímž mělo problém 15 % pacientů.⁽⁶⁾ Dle norské studie u dospělých pacientů se zdá, že low-FODMAP dieta může být spojena se snížením symptomů u pacientů s neceliakální glutenovou senzitivitou (NCGS) a že zejména fruktany mohou být hlavním spouštěčem klinických symptomů.⁽⁷⁾
Data podporující podobné doporučení u dětí chybí, stejně tak i informace o reálném výskytu NCGS u dětí. 

Zahájení a vedení low-FODMAP diety

Před zahájením low-FODMAP diety by měl být pacient pečlivě vyšetřen, neboť je třeba nejdříve vyloučit některá onemocnění trávicího traktu. Výše zmíněné symptomy jsou typické nejen pro pacienty s funkčními gastrointestinálními obtížemi, ale také pro pacienty s potravinovými alergiemi, celiakií, vrozeným či získaným deficitem laktázy či zánětlivým střevním onemocněním. Jakmile je rozhodnuto, že dítě může být potenciálním kandidátem pro low-FODMAP dietu, je nutno zaznamenat současné symptomy, závažnost, frekvenci výskytu, a jak tyto symptomy ovlivňují kvalitu života.⁽⁸⁾ Low-FODMAP dietu pacient konzultuje s nutričním terapeutem, který provede důkladné hodnocení jídelníčku dítěte, aby identifikoval nejen FODMAP, které již dítě konzumuje, ale také možné nutriční deficity, které by mohly být zhoršeny dietním omezením. Stanoví se potraviny, jimž by se mělo při low-FODMAP dietě dítě vyhnout. Spolu s rodiči pak nutriční terapeut zařadí vhodné náhradní potraviny do jídelníčku tak, aby byl zajištěn adekvátní nutriční příjem. Situace, jako je zajištění vhodného oběda ve škole nebo co dělat, když je dítě na návštěvě, je třeba řešit s předstihem, aby se zvýšila compliance k dietě.⁽⁹⁾ Kvalita současného jídelníčku, úroveň porozumění rodičů a psychosociální pozadí by měly být zahrnuty do celkového hodnocení, zda je pacient vhodným kandidátem pro low-FODMAP dietu. Samotná dieta se skládá ze tří fází: eliminace, znovuzavedení a personalizace.⁽¹⁰⁾ Nejdříve se tedy vyloučí všechny potraviny obsahující FODMAP a poté se zavádí jedna podskupina sacharidů po druhé zpět do jídelníčku. Algoritmus implementace low-FODMAP diety viz obrázek 1.

Limity a rizika low-FODMAP diety

Klinické zkušenosti naznačují, že mezi pacienty existuje velká variabilita v tom, kolik a které FODMAP jsou tolerovány. K tomu se navíc mohou individuální tolerance časem měnit, což stanovení dietních doporučení komplikuje. FODMAP se nachází v mnoha běžných potravinách, a to zejména v potravinách považovaných za zdravé (např. ovoce, zelenina, luštěniny). Tím, že low-FODMAP dieta vyžaduje vyloučení celé řady rostlinných potravin a mléčných výrobků, může vést k nedostatku živin. Data týkající se makro- a mikronutrientů během low-FODMAP diety pocházející z pediatrických studií jsou omezená. V dostupných studiích můžeme nalézt jak údaje o sníženém příjmu celkové energie, proteinů, sacharidů, vlákniny, vitaminu B₁₂, folátu, sodíku a vápníku, tak i výsledky, kde k rozdílům v příjmu makro- a mikronutrientů nedocházelo.^(3,11,12) Obecně lze zatím říct, že low-FODMAP dieta pod dohledem nutričního terapeuta nezpůsobuje významné nedostatky v příjmu živin. Přestože je významně omezující, je možné dietu implementovat po omezenou dobu bez významných obav o nutriční status pacienta. V nepřítomnosti vyškolených zdravotnických profesionálů existuje riziko, že rodiče zavedou dietu svým dětem podle rad vrstevníků či sociálních médií. Zejména pokud je low-FODMAP dieta dlouhodobější, riziko některých deficitů makro- či mikronutrientů stoupá, a proto by měl být sledován kalorický příjem, BMI, příjem vitaminu D a vápníku. Při potřebě pak má být deficit suplementován.⁽⁸⁾

Závěr

Dostupné důkazy o účinnosti diety s nízkým obsahem FODMAP u pediatrických gastrointestinálních onemocnění jsou celkově omezené. Jedná se často o malé vzorky pediatrických pacientů a bylo dosud provedeno jen malé množství randomizovaných kontrolovaných studií. Bylo popsáno např. snížení počtu epizod a intenzity bolestí břicha v malých vzorcích pediatrických pacientů s funkčními bolestmi břicha (FAP) včetně syndromu dráždivého tračníku (IBS). Dle doporučení ESPGHAN lze u vybraných dětských pacientů s IBS low-FODMAP dietu vyzkoušet. Je však nutná spolupráce s nutričním terapeutem, neboť restriktivní dieta může ovlivnit výživovou adekvátnost či podporovat zkreslené stravovací návyky u zranitelných jedinců. Důležité je také časně znovu zavést jednotlivé podskupiny FODMAP a tím předejít nutričním deficitům. |