Některé kontroverze v gynekologii a porodnictví

Souhrn

V České republice je nízká perinatální a novorozenecká úmrtnost. Cílem sdělení je upozornit na některé kontroverzní problémy týkající se perinatologické péče. Na podkladě studia literatury, ale především vlastních zkušeností, autoři definují vybrané kontroverzní otázky z tohoto období.

V článku jsou uvedeny nejčastější kontroverzní postupy, tj. asistovaná reprodukce, indikace k císařským řezům, domácí porody a otázky vzniku života.

Klíčová slova:
perinatologie, etika, kontroverze, gynekologie

Bouřlivý rozvoj poznání, zavádění nových diagnostických i léčebných metod, socioekonomický rozvoj společnosti i rostoucí vliv médií na veřejnost ovlivňují prakticky všechny obory lidské činnosti, medicínu nevyjímaje. Současná gynekologie a porodnictví nezůstává ušetřena. Teze, že „těhotenství není nemoc“, sice stále platí, ale kolem porodu se objevují mnohé situace, které znamenají rizika pro rodičku i pro dítě a řešit je může pouze porodník. Dále se objevují dilemata v oblasti asistované reprodukce, screeningu vrozených vývojových vad plodu v I. trimestru a jejich řešení, předčasného porodu na hranici viability plodu a císařského řezu na přání rodičky [1, 2, 3].

Asistovaná reprodukce (AR) se dnes stala již zcela běžnou součástí léčby neplodných párů. Jejich zastoupení v populaci se udává mezi 10–15 %. Vysoká úspěšnost léčby metodami AR (30–40 %) dává neplodným párům velkou naději na vyřešení jejich problému. AR je podle současné právní úpravy v České republice hrazena z všeobecného zdravotního pojištění ženám od 18 do 39 let, a to i nesezdaným párům. Podíl novorozenců z gravidit po léčbě metodami AR činí dnes okolo 3 %. Bouřlivě se rozvíjející disciplínou je v souvislosti s AR také preimplantační diagnostika vrozených vývojových vad [4].

Proti tomu stojí některé skutečnosti, které mohou přístup páru k léčbě metodami AR ovlivnit, nebo dokonce omezit. Zdravotní pojišťovny dnes v rámci IVF (in vitro fertilizace) hradí 3 přenosy embrya (eventuálně ve 4 léčebných cyklech). Přesto se „vícenáklady“ léčeného páru mohou pohybovat v řádu desetitisíců korun, záleží na zvolené medikaci či metodě IVF. Svoji roli hrají nepochybně i nestejné výsledky, tedy úspěšnost jednotlivých pracovišť. Pro laika jsou však tyto rozdíly těžko odhalitelné a navíc velkou roli při volbě pracoviště, kde bude pár léčen, hraje vzdálenost centra od místa bydliště. Lékaři center AR velmi podrobně partnerský pár informují o všech úskalích léčby. Partneři ve své touze po dítěti často nejsou schopni zcela docenit možná rizika, která s léčbou souvisí. Pokud se některá z komplikací objeví, mohou být touto skutečností velmi zaskočeni a jejich radost z případné úspěšné koncepce může být velmi brzy vystřídána obavami o zdraví jak plodu, tak často především léčené, případně již těhotné ženy [4].

Hyperstimulační syndrom může být jednou z prvních komplikací, se kterou se léčený pár setkává. Někdy stav vyžaduje hospitalizaci, invazivní procedury (odlehčovací punkce), vzácněji může ženu zdravotně ohrožovat a případné těhotenství může situaci dokonce ještě zhoršovat.

V současné době je již zcela zřejmý trend snižování počtu zaváděných embryí a nemělo by již docházet k situacím, kdy po metodě AR diagnostikujeme troj- či dokonce ještě vícečetnější těhotenství. Jsou již i centra, která zavádějí jen jedno embryo a je zřejmé, že vzhledem k rizikům spojeným s vícečetným těhotenstvím i s ohledem na perinatální mortalitu a morbiditu, jde o směr správným směrem, a to i za cenu případné nižší úspěšnosti centra. S vícečetnými graviditami je spojen také etický problém redukce počtu plodů v děloze, kdy žena stojí ještě možná před větším morálním problémem, než si před léčbou uměla představit [5]. Předčasné porody, mateřská morbidita v souvislosti s častějšími porody císařským řezem a novorozenecká morbidita a mortalita jsou jen dalšími střípky mozaiky nepříznivých výsledků metod AR, které však budoucí rodiče před zahájením léčby snad ani nechtějí slyšet [6].

Samostatnou otázkou, která je velmi aktivně studována, je možné zvýšené riziko vzniku karcinomu ovaria u žen, které podstoupily hyperstimulaci ovarií v rámci léčby metodami AR. Na tuto otázku však dnes ještě neznáme zcela přesnou odpověď.

Možnost posunutí screeningu vrozených vývojových vad plodu do I. trimestru je jistě velice důležitým mezníkem. Pro jeho provádění hovoří především neinvazivita z pohledu plodu (biochemie, ultrazvuk) a posunutí zjištění výsledného rizika do 11.–14. týdne těhotenství. To umožňuje daleko dříve zbavit rodiče nejistoty. V případě pozitivního výsledku pak je možné stanovit metodami prenatální diagnostiky konečnou diagnózu u plodu daleko dříve, než tomu bývalo v nedávné minulosti, a pokud je indikováno umělé ukončení těhotenství, tak jde o zákrok pro ženu vzhledem k nižšímu gestačnímu stáří plodu méně traumatizující jak po stránce fyzické, tak psychické.

Poněkud kontroverzní je to, že rodiče jsou již velmi brzy po otěhotnění stavěni před otázku, „zda je plod zdravý“. Navíc jde jen o jednu z metod prenatální diagnostiky zaměřenou především na       screening chromozomálních vad plodu, což rodiče často „neslyší“ a domnívají se, že je-li screening negativní, je již vše v pořádku a žádná vývojová vada plodu se už u jejich dítěte objevit nemůže. Systém screeningu v I. trimestru ještě není zaveden jako plošný, je tedy otázkou, kdo je k němu indikován. Z ekonomického pohledu jsou tak kladeny i vyšší nároky na systém všeobecného zdravotního pojištění jak z pohledu zvýšených nákladů na laboratorní diagnostiku, tak na metody invazivní prenatální diagnostiky. Jednoznačné doporučení odborných společností, které lze relativně brzy očekávat, snad toto dilema jednoznačně vyřeší.

Nekonečnou etickou otázkou je přerušení těhotenství bez ohledu na čas a zdravotní stav plodu. Filosofická otázka – od kdy má člověk ve svém vývoji právo na plnou ochranu svého života – je stále pochopitelně nevyřešena. Když studujeme embryologii, vidíme, že embryo vznikne ze živých spermií a vajíček, proto argumentace, že život začíná teprve splynutím těchto buněk, není přesná. Nicméně zůstává skutečností, že jakýkoliv zásah do života i embrya je smrt. Prenatální diagnostika řeší morbiditu a mortalitu populace, ale z hlediska spirituálního se jedná o ukončení života. Z druhé strany je nutné hledat racionální vysvětlení pro rodiče, proč a za jakých okolností je možné těhotenství přerušit. Pokud se v nezbytném případě rozhodnou pro přerušení, neměli by mít v budoucnu „morální kocovinu“ [7, 8].

Je proto také nutné, aby partneři před uzavřením manželství (v současné době před rozhodnutím mít dítě) nepodceňovali vzájemnou znalost genetického rodokmenu a pořadí hodnot v oblasti porodnictví. Pro odůvodnění souhlasu s přerušením těhotenství je možné využít příslušné články Úmluvy o právech dítěte, které zdůrazňují maximální zajištění potřeb dítěte. Myslí se tím potřeby zdravotní, sociální a jiné. Nemohou-li budoucí rodiče tyto požadavky splnit, pak mají snad i povinnost situaci takto řešit.

Incidence předčasného porodu (do 37. týdne těhotenství) se pohybuje okolo 6 %. Hranice viability plodu je dnes ve vyspělých zemích Evropy včetně ČR stanovena na dokončený 24. týden těhotenství (24 + 0). Novorozenci narození na hranici viability patří obvykle do skupiny ILBW novorozenců (Incredibly Low Birth Weight) s porodní hmotností 750 gramů a méně. Tvoří sice relativně malou, ale s ohledem na vysokou míru rizika perinatální mortality a morbidity jistě významnou skupinu [9].

V ČR je dobře zaveden systém péče o porody na hranici viability jak z pohledu těhotné ženy, tak novorozence. Funguje systém centralizace těchto těhotných do dvanácti perinatologických center. Přístup k těmto těhotným je individualizován. Hranice porod – potrat je jednoznačně stanovena [10, 11, 12].

Pro těhotnou ženu i jejího partnera nastává v případě porodu okolo hranice viability plodu velice složitá situace, kterou často nejsou vzhledem k relativní „akutnosti“ situace schopni ani dobře pochopit [13]. Stav se často vyvine z dosud zcela nekomplikovaného těhotenství a o plodu, který byl dosud zcela zdráv, se začne hovořit jako o plodu ohroženém nejrůznějšími komplikacemi. K tomu přistupuje pochopitelný stres rodičů ze zcela neočekávané situace. Svou neblahou roli často sehrají i média, která někdy v rodičích vzbuzují falešný pocit, že se o nic zase tak závažného nejedná. Někdy si pak rodiče představují, že se miminko sice narodí malé a brzy, ale že to všechno dožene a moderní medicína vše vyřeší a zachrání. Konfrontace s vědecky a statisticky podloženými fakty pak tyto jejich představy zcela zásadně naruší.

K základním opatřením hned po přijetí ženy do nemocnice by tak měl patřit rozhovor porodníka a neonatologa pokud možno s oběma rodiči, v klidném prostředí a s dostatkem času na odpovědi na otázky rodičů. Po vysvětlení situace mají rodiče v případě porodu mezi týdnem těhotenství 24 + 0 až 25 + 6 právo rozhodnout o případné resuscitaci novorozence po jeho porodu, což jistě pro ně není vůbec snadné. S každým dalším gestačním týdnem se výrazně lepší prognóza plodu. Efekt indukce plicní zralosti na hranici 24. týdne je sporný.

Dalším důležitým rozhodnutím je způsob porodu extrémně nezralého novorozence. Ten je často veden císařským řezem. Vzhledem ke snaze o šetrné vybavení plodu je často prováděn isthmokorporální řez na děloze. Protože jde o řez v aktivní části dělohy, je u těchto žen již každý další porod veden primárním císařským řezem, což samozřejmě zvyšuje riziko nejrůznějších peroperačních komplikací. Proto jsou dnes hledány šetrnější alternativy řezu na děloze (např. U-řez), kde tato indikace k primárnímu vedení dalšího porodu císařským řezem není.

Celé situaci však po celou dobu dominuje nejistá prognóza novorozence jak z krátkodobého, tak i z dlouhodobého hlediska. Samostatnou a velmi kontroverzní otázkou, která však patří především do zcela jiných vědních, filozofických a náboženských oblastí, je, zda vůbec máme, ve vztahu k rodičům i novorozenci, právo za každou cenu zachraňovat.

Císařským řezem je dnes v ČR vedeno přes 20 % porodů. Stále více diskutovanou se stává otázka císařského řezu na přání rodičky. Jednoznačně „pro“ hovoří omezení stresu rodičky, naplánovaní porodu, fakt, že plánovaný císařský řez nenaruší provoz pracoviště, při plánovaném císařském řezu dochází méně často ke komplikacím a dochází k eliminaci komplikací spojených s vaginálním porodem. Vliv na rozhodnutí porodníka o způsobu vedení porodu mají i další skutečnosti, jako je vyšší společenské postavení rodičky (VIP), její vyšší věk, anamnéza léčené sterility či infertility a v neposlední řadě i nižší „ochota“ žen rodit přirozeně [14].

Naproti tomu stojí skutečnost, že velká část mateřských úmrtí souvisí s císařským řezem a jeho komplikacemi. Stále totiž jde o „velkou“ abdominální operaci. Problémem tak je jistá bagatelizace operace laickou veřejností. Z pohledu porodníků panuje také další obava, a sice z toho, že dojde ke ztrátě „ars obstetricia“.

První vlaštovkou je doporučení České gynekologické a porodnické společnosti ČSL JEP k vedení porodu plodu v poloze koncem pánevním, které dává ženě, která by jinak splnila předpoklady pro vaginální vedení porodu, možnost zvolit si způsob vedení porodu. Porodník by měl její přání respektovat. Indikace císařského řezu na přání jako taková sice není oficiálně uznaná, nepochybně však u některých indikací hraje významnou „podpůrnou“ úlohu. Porodníkům se však nelze divit, že občas tlaku okolí podlehnou. Jakákoli komplikace porodu je totiž veřejností přijímána velmi negativně [15].

Z nastíněných témat lze zdůraznit několik stěžejních faktorů, které mohou výsledky našeho konání a prospěch našich pacientů a jejich přístup k nám výrazně ovlivnit. Jako prvotní se jeví nutnost opakované objektivní informovanosti všech zúčastněných, a to v klidu a bez časové tísně. Je třeba neopomíjet riziko mylné interpretace podávaných informací vystresovaným okolím. Pacienti jsou, zvláště v době těžkých životních situací, snadno manipulovatelní. Pro své dítě chtějí přece jen to nejlepší. U většiny zmíněných témat je také problematické vyčíslení nákladů pro systém zdravotního pojištění. Nepochybně však v některých segmentech dochází k poskytování zdravotní péče v rozsahu z dlouhodobé perspektivy přesahující ekonomické možnosti země. Ekonomické zájmy ve zdravotnictví však také hrají velkou roli.

Dále nelze opomenout narůstající trend porodů doma. Autorky těchto projektů vede k propagaci skutečnost, že porod v ústavu je prý příliš zmechanizovaný, rutinní, bez prožitku okolí. Zapomínají však na nebezpečí, které může kdykoliv vzniknout, zcela nečekaně v průběhu porodu v domácnosti.

Ke zjednodušení a odstranění kontroverzí může přispět především tvorba jednoznačných doporučení a standardů. Ty ale bohužel nemohou nikdy postihnout všechny možné aspekty. Konečným a rozhodujícím faktorem tak stále zůstává otázka svědomí každého ze zúčastněných.  

Věnováno životnímu jubileu doc. MUDr. Františka Bauera, PhD., mim. prof.

MUDr. Miloš Velemínský, Ph.D.

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice České Budějovice, a.s.

B. Němcové 585/54

370 87 České Budějovice

e-mail: veleminsky@volny.cz