Fetomaternálne krvácanie ako príčina závažnej anémie novorodenca

Souhrn

Autori uvádzajú kazuistiku novorodenca s ťažkou anémiou spôsobenou fetomaternálnym krvácaním. Rodička so svalovou dystrofiou prišla na pôrodnú sálu s údajom slabého pociťovania pohybov plodu. Patologický kardiotokogram bol indikáciou na urgentný cisársky rez ukončujúci tehotenstvo v 36. gestačnom týždni. Stav dieťaťa po vybavení vyžadoval komplexnú resuscitačnú starostlivosť. Závažnú anémiu v krvnom obraze bolo potrebné korigovať opakovanými transfúziami erytrocytárnych koncentrátov. Po vylúčení iných príčin anémie bola elektroforézou detegovaná prítomnosť fetálneho hemoglobínu v krvi matky ako diagnostický dôkaz fetomaternálneho krvácania.

Kľúčové slová:
fetomaternálne krvácanie, novorodenec, anémia, fetálny hemoglobín, prognóza

Úvod

Fetomaternálne krvácanie vzniká v dôsledku narušenia integrity prirodzenej bariéry medzi materskou a fetálnou cirkuláciou. Pozitívny fetomaternálny artério-venózny tlakový gradient podporuje prestup fetálnych erytrocytov do cirkulácie matky. Rizikových faktorov fetomaternálneho krvácania je viacero. Diagnostika sa opiera o detekciu fetálneho hemoglobínu v krvi matky, realizuje sa často retrospektívne, pri pátraní po príčine nevysvetliteľnej anémie novorodenca. Klinický obraz u novorodenca závisí od objemu stratenej krvi. Rozsiahla anémia môže viesť k srdcovému zlyhaniu, hypovolemickému šoku, neurologickému poškodeniu, perzistujúcej pľúcnej hypertenzii alebo v najhoršom prípade k intrauterinnej alebo neonatálnej smrti. 

Kazuistika

Autori uvádzajú kazuistiku chlapčeka z prvej gravidity matky so svalovou dystrofiou. Tehotenstvo napriek základnému ochoreniu ženy prebiehalo bez komplikácií, no v 36. gestačnom týždni rodička zaznamenala slabšie pohyby plodu a vyhľadala lekára. Vzhľadom k patologickému kardiotokogramu bolo indikované urgentné ukončenie gravidity cisárskym rezom. Narodil sa hranične zrelý chlapček s pôrodnou hmotnosťou 2810 g a dĺžkou 43 cm, Apgarovej skóre 1/4/5 bodov.

Chlapček bol po pôrode výrazne bledý, bradykardický, bez hmatných periférnych pulzov, s nehodnotiteľnou rekapilarizáciou a atonický. Na predýchanie maskou s frakciou kyslíka 21 % reagoval nástupom normokardie. Vzhľadom k neprítomnej spontánnej dychovej aktivite bola nutná orotracheálna intubácia a umelá pľúcna ventilácia (UPV). Po neúspešnom pokuse o zaistenie periférneho venózneho vstupu bol do 10. minúty zavedený umbilikálny venózny katéter a indikovaná objemová resuscitácia plným fyziologickým roztokom – podaný bolus 20 ml/kg. Periférna cirkulácia sa zlepšila, pulzy na femorálnej tepne boli hmatné, nedošlo však k zlepšeniu farby kože, preto sa predpokladala závažná anémia. Jednorázovo bol z dôvodu perinatálnej asfyxie podaný fenobarbital v dávke 20 mg/kg.

Pre potrebu invazívneho monitorovania krvného tlaku bol zavedený umbilikálny arteriálny katéter, pokračovala konvenčná synchronizovaná UPV s frakciou kyslíka do 30 %. Iniciálna hodnota invazívne meraného stredného tlaku krvi vo veku 30 minút po pôrode bola 32 mmHg. Pre takto stanovenú hraničnú hypotenziu po objemovej substitúcii bola indikovaná katecholamínová podpora kombináciou dopamín s dobutamínom. Prvé vyšetrenie acidobázickej rovnováhy (ph 7,23, BE – 9,3 mmol/l) a laktátu (10,9 mmol/l) z  arteriálnej krvi dokumentovali metabolickú acidózu.

V urýchlene vyšetrenom krvnom obraze bola   zistená závažná anémia s koncentráciou hemoglobínu 40 g/l a s hematokritom 15 % nejasnej etiológie. Počet retikulocytov predstavoval 18 %. S ohľadom na hraničnú hypotenziu (invazívne meraný stredný tlak krvi opakovane 32 mmHg) sme sa rozhodli nevykonať parciálnu výmennú transfúziu, ale podať transfúziu erytrocytárnej masy v dávke 20 ml/kg. Pri leukocytóze a respiračnom zlyhaní nebolo možné vylúčiť perinatálnu infekciu, preto bola indikovaná antibiotická liečba dvojkombináciou ampicilin a gentamycín. Laboratórne vyšetrenia vylúčili hemolýzu ako príčinu ťažkej anémie – negatívny priamy a nepriamy Coombsov test, bilirubín bol trvale v norme. V desiatej hodine života bolo dieťa tlakovo stabilizované, pre hemoglobín 84 g/l a hematokrit 24 % bolo nutné druhýkrát podať transfúziu erytrocytov v dávke 20 ml/kg.

Do 24 hodín došlo k závažnému zhoršeniu pľúcnych funkcií, stav hodnotený ako respiračný distress syndróm (ARDS). Napriek intratracheálne podanému surfaktantu, vzrastajúce nároky na agresívnu ventiláciu boli indikáciou na zmenu ventilačného režimu na vysokofrekvenčnú oscilačnú ventiláciu (HFO). Kardiológom bola potvrdená pľúcna hypertenzia, pre nedostatočnú oxygenáciu bola v ďalších hodinách nutná kombinácia HFO s oxidom dusnatým  (NO) v dávke 20 ppm. Postupne došlo k úprave pľúcnych funkcií a k poklesu pľúcnej hypertenzie. V priebehu prvých 24 hodín bolo možné rýchlo redukovať podávanie NO, klesali nároky na ventiláciu aj frakciu kyslíka. Inhalácia NO bola ukončená na štvrtý deň. Na 7. deň bolo dieťa extubované, prechodne 2 dni bola potrebná ventilačná podpora formou nazálneho CPAP (continuous positive airway pressure). Pri úprave zápalových ukazovateľov po desiatich dňoch bola antibiotická liečba ukončená.

Perorálna výživa odstriekaným materským  mliekom bola začatá od 4. dňa, parenterálna výživa ukončená vo veku 11 dní. Sonografické vyšetrenie mozgu dokumentovalo normálny, veku primeraný nález, v neurologickom obraze chlapec nevykazoval žiadne odchýlky.

Príčinou ťažkej popôrodnej anémie bolo fetomaternálne krvácanie. Elektroforéza potvrdila prítomnosť 10% fetálneho hemoglobínu v krvi matky, u dieťaťa neboli v laboratórnych parametroch zistené iné patologické hodnoty. Na 17. deň života bolo dieťa v dobrom klinickom stave prepustené do domácej starostlivosti. 

Diskusia

Pod fetomaternálnym krvácaním rozumieme prechod krvi plodu do cirkulácie matky pred alebo počas pôrodu. Všeobecne nie je stanovené množstvo transfundovanej krvi, objemy však kolíšu medzi 10 až 150 ml. Podľa literatúry je určité minimálne množstvo fetálnych erytrocytov prítomné v krvi matky v 50 % tehotenstiev, no len v 1 % prípadov prekračuje objem fetálnej krvi v cirkulácii matky 30 ml. V závislosti od objemu sa frekvencia fetomaternálnej transfúzie pohybuje v rozmedzí 1 až 3 na 1000 pôrodov [9]. Masívna fetomaternálna transfúzia môže spôsobiť ťažkú fetálnu anémiu. Diagnóza je mnohokrát retrospektívna, po fetálnej alebo intrapartálnej smrti.

Častejšie sa vyskytuje chronické krvácanie s pomalým transplacentárnym prestupom fetálnych erytrocytov, anémia sa vyvíja pozvoľna a plod reaguje aktiváciu kompenzačných mechanizmov. V prípade akútneho fetomaternálnho krvácania náhla strata väčšieho objemu krvi vyvolá intrauterinnú hypoxiu a smrť alebo ťažkú anémiu a hypoxiu pri pôrode [5].

Z hľadiska etiológie je popísaných viacero rizikových faktorov fetomaternálnej transfúzie. Príčinou môžu byť komplikácie zo strany plodu, anomálie placenty, trauma matky, pôrodnícke manévre (tab. 1). V literatúre sa však udáva viac ako 80 % prípadov fetomaternálneho krvácania z neznámych príčin [6].

Narušenie integrity trofoblastu umožňuje prechod erytrocytov z fetálnej cirkulácie s vyšším tlakom do intervilózneho priestoru, odkiaľ pokračujú do krvného riečiska matky. Nie je jasné, čo spôsobuje, že trhlina v placentárnej bariére zostáva malá a postupne sa hojí, alebo ústi do akútneho krvácania [3]. Výsledky prác zaoberajúcich sa patológiami placenty naznačujú, že trombóza predstavuje ochranný mechanizmus, ktorý limituje šírenie krvácania, a trombotické lézie sú stopami predchádzajúcich fetomaternálnych krvácaní [8]. Faktory zodpovedné za poškodenie trofoblastu zostávajú neznáme [3].

Klinická manifestácia fetomaternálneho krvácania závisí od objemu a rýchlosti straty krvi. U novorodencov s anamnézou zníženej pohybovej aktivity in utero je potrebné myslieť na fetálnu stratu krvi. Dieťa s ľahkou anémiou môže byť len bledé s chladnými končatinami, tlakovo stabilizované s primeranou diurézou a vyžaduje minimálnu liečbu. Naopak ťažko anemickí hypotenzní novorodenci s neurologickou symptomatológiou vyžadujú kompletnú resuscitačnú liečbu [1].

Prenatálna diagnostika zostáva obtiažna a je taktiež ovplyvnená stupňom krvácania. Oneskorenou manifestáciou krvácania je hydrops plodu. Väčšiu stratu krvi plod kompenzuje centralizáciou obehu a znížením alebo absenciou pohybovej aktivity. Dopplerovskou sonografiou možno dokladovať zvýšenie prietokovej rýchlosti na vrchole systoly v arteria cerebri media [10]. Na kardiotokograme môže byť zaznamenaná sinusoidálna krivka srdcovej aktivity s akciou 120–160 úderov za minútu bez reaktivity alebo len s minimálnou variabilitou. Napriek týmto klinickým zisteniam býva fetomaternálne krvácanie často diagnostikované až po pôrode, keď lekári pátrajú po príčine nevysvetliteľnej anémie novorodenca [4].

Možností detekcie fetálneho hemoglobínu v krvi matky je niekoľko. Princíp Kleihauer-Betke testu (KBT) spočíva v silnejšej rezistencii fetálneho hemoglobínu voči kyslým farbivám v porovnaní s hemoglobínom A. Vyšetrenie má viacero limitov, výsledok je ovplyvnený teplotou, pH, časovým faktorom, hrúbkou náteru, procesom farbenia a subjektivitou odčítania náteru [7]. Presnou a špecifickou metódou na detekciu fetálnych erytrocytov zostáva prietoková cytometria pomocou monoklonálnych anti-gama protilátok konjugovaných na fluorochróm [3]. Ďalšou možnosťou je elektroforéza hemoglobínu, ktorá bola použitá i v našom prípade.

Prenatálna liečba je determinovaná gestačným vekom a stavom plodu, intrauterinná transfúzia je náročná na technické vybavenie a skúsenosti personálu. V indikovaných prípadoch sa podáva Rh imunoglobulín ako prevencia senzibilizácie. Pred 34. gestačným týždňom je z hľadiska zrelosti pľúc vhodná liečba kortikosteroidmi [6, 12]. Liečba novorodenca závisí od známok kardiálneho a cirkulačného zlyhania, cieľom je stabilizácia  krvného obehu a orgánová reperfúzia. Transfúzia erytrocytárnej masy pri závažnej hypovolémii v dôsledku akútneho krvácania zabezpečuje transport kyslíka tkanivám. Parciálna výmenná transfúzia je možná pri ťažkej anémii (hematokrit <20 %) a pri chronických stratách spojených s hydropsom ako prevencia kardiálneho preťaženia [2, 11].

V popísanom prípade stupeň anémie spĺňal kritériá na parciálnu výmennú transfúziu. Rozhodnutie pre klasickú transfúziu bolo odôvodnené prejavmi hypovolémie s potrebou doplnenia cirkulujúceho objemu. Kardiologické vyšetrenie vo veku dvadsaťštyri hodín vylúčilo kardiálne preťaženie i kardiálnu príčinu hypotenzie. Echokardiografickým vyšetrením bola pri liečbe katecholamínmi v nízkych dávkach zistená dobrá kontraktilita  myokardu a pľúcna hypertenzia, ktorá bola najpravdepodobnejšie dôsledkom chronickej intrauterinnej hypoxie.

Prognóza novorodencov po fetomaternálnom krvácaní je variabilná. Rozsiahle krvácanie vedie k hypovolemickému šoku, srdcovému zlyhaniu, intrauterinnej alebo neonatálnej smrti, hypoxicko-ischemickej encefalopatii a neurologickému poškodeniu, či perzistujúcej pľúcnej hypertenzii. Experimentálne štúdie na ovciach dokazujú, že stratu 30 % celkového objemu krvi v priebehu dvoch hodín tolerujú plody dobre. Strata rovnakého objemu v priebehu desiatich minút má pre 30 % ovčích plodov fatálne následky. Ovčie plody s pomalým krvácaním si dokážu v priebehu 3 hodín upraviť svoj intravaskulárny objem redistribúciou bielkovín a tekutín z interstícia. Akútne krvácanie si vyžaduje dvojnásobne dlhší čas na redistribúciu objemu, dôsledkom čoho je prítomnosť hypoxie a metabolickej acidózy u postihnutých plodov. Výsledky štúdie potvrdzujú, že mierne i ťažké krvácanie môže byť dobre tolerované v závislosti od jeho priebehu [1].

Rudob a kol. skúmali dlhodobé následky u 41 detí po fetomaternálnom krvácaní. Priemerný objem stratenej krvi v súbore bol 37,3 ± 51,3 ml/kg. Deti boli následne vyšetrené vo veku 56,4 ± 25 mesiacov. Jedno dieťa vykazovalo pri prepustení do domácej starostlivosti známky hypotonického syndrómu, vo veku jedného roka vývojovo zaostávalo, čo bolo následkom mitochondriálnej poruchy potvrdenej svalovou biopsiou. Magnetická rezonancia mozgu dokázala normálny nález. Žiadne ďalšie dieťa nemalo neurologické komplikácie [9]. U nášho pacienta sme vo veku 6 mesiacov nezaznamenali neurologické následky. Absencia rozsiahlejších štúdii v literatúre neumožňuje zhodnotiť výskyt dlhodobých neurologických komplikácií u detí po fetomaternálnom krvácaní. 

Záver

Komplexná etiopatogenéza fetomaternálneho krvácania nebola doposiaľ úplne objasnená. Jeho skutočný výskyt nie je presne dokumentovaný. Prenatálna diagnostika vyžaduje značný stupeň intuície, nakoľko príznaky straty krvi bývajú i nešpecifické. Zaznamenanie zníženej aktivity plodu je bežné pre viaceré patologické stavy, stále nepoznáme, aké percento zo žien, ktoré zaznamenali znížené pohyby plodu, prekonalo fetomaternálne krvácanie. Antenatálna diagnostika a liečba zostáva výzvou. Následky anémie pre plod a novorodenca môžu byť fatálne. 

Práca vznikla s podporou projektu č. 26220120016 „Centra excelentnosti pre perinatologický výskum“ financovaného z európskych zdrojov a riešením projektu VEGA č. 1/0043/08.     

Venované doc. MUDr. F. Bauerovi, PhD., mim. prof., pri príležitosti jeho životného jubilea.

Došlo: 7. 5. 2010

Přijato: 3. 6. 2010

MUDr. Barbora Zoľáková

Neonatologická klinika JLFUKa UNM

Kollárova 2

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail: bzolakova@gmail.com