Problematika zkrácené podjazykové uzdičky

Souhrn

Zkrácená podjazyková uzdička je vrozená abnormalita, která může vést k funkčním obtížím. Tento stav musí být odlišen od tzv. ankyloglosie. Diagnostika zkrácené podjazykové uzdičky se provádí na základě klinického vyšetření a obtíží pacienta. Mezi typickou symptomatologii řadíme – obtížnou artikulaci některých hlásek a nemožnost bez obtíží vypláznout jazyk. Náhledy na terapii této abnormality se různí. Velmi nutná je úzká spolupráce s logopedem. Frenulotomie a frenulektomie patří mezi nejčastěji prováděné chirurgické výkony spojené s touto diagnózou.

Klíčová slova:
podjazyková uzdička, frenulotomie, frenulektomie

Úvod

Problematika zkrácené podjazykové uzdičky i její léčení je rozporuplné, což lze doložit tím, že již před více než 40 lety publikoval A. F. Wallace v časopise Lancet článek, kde mimo jiné napsal: „much entertaining nonsense has been written about tongue-tie = o zkrácené podjazykové uzdičce již byla napsána řada zábavných nesmyslů“ [1].

Zkrácená podjazyková uzdička, tzv. frenulum linguae breve, je vrozená abnormalita, která může vést k funkčním obtížím, např. omezuje pohyblivost jazyka [2, 3] (obr. 1). Existují i další pojmy – termín ankyloglosie je extrémní fixace jazyka ke spodině dutiny ústní nebo ji lze charakterizovat jako závažné omezení pohyblivosti jazyka [4].

Incidence zkrácené uzdičky podle literatury kolísá v populaci od 0,02 do 4,8 % [5]. Frenulum linguae breve se častěji se vyskytuje u chlapců, a to v poměru 3:1. Výskytu zkrácené podjazykové uzdičky v dospělosti je věnována v odborné literatuře malá pozornost. Dospělí jsou zřejmě schopni sníženou pohyblivost jazyka kompenzovat [5]. Zkrácená podjazyková uzdička vykazuje vyšší prevalenci u dětí narozených matkám závislých na kokainu, stejně tak se častěji vyskytuje ve spojení s některými syndromy, jako je Opitzův syndrom (pojí se s mnohonásobnými vrozenými vadami, nejčastěji se slabým svalovým tonusem, chronickou zácpou, potížemi se sluchem a zrakem, abnormálním vývojem pohlavních orgánů a dýchacími obtížemi a mentální retardací), či dysostóza akrofaciální (porucha vývoje charakterizovaná deformací kostí rukou, nadměrným počtem prstů, rozštěpem dolní čelisti a zubními anomáliemi), či rozštěp patra vázaný na chromozom X [5].

V odborné literatuře je relativně velmi málo údajů o přirozeném vývoji neléčeného stavu. Někteří autoři [1, 6] vyjádřili názor, že se krátké frenulum může prodloužit a zúžit spontánně během tělesného růstu a pohybů jazyka. Toto vysvětlení může být podpořeno právě faktem, že zkrácenou podjazykovou uzdičku nalézáme především u malých dětí. Nedostatek znalostí o příčinách a vývoji v této oblasti pak komplikuje klinické rozhodování o terapii.

Zkrácená podjazyková uzdička na rozdíl od ankyloglosie nemá vliv na kvalitu kojení (nepřisátí novorozence), zatímco obě diagnózy mohou mít vliv na tvorbu a vývoj řeči. 

Klinický obraz

Někteří autoři se domnívají, že zkrácená podjazyková uzdička je zřídkakdy příčinou obtíží, zatímco jiní věří, že tento stav může vést k problémům, které zahrnují obtíže s příjmem potravy, poruchy řeči atd. [5]. Jazyk je důležitý orgán, který ovlivňuje řeč, postavení zubů, stav parodontu, příjem potravy i polykání [4].

S ohledem na větší důraz na kojení v posledních 20 letech se opět zintenzivnila diskuse o problematice zkrácené podjazykové uzdičky. V anglosaské literatuře se běžně zaměňuje termín zkrácená uzdička s ankyloglosií, možná proto v některé práci nacházíme informace, že frenulum linguae breve může mít vliv na možnost kojení. Jedná se o vlastní přisátí dítěte k prsu i o negativní pocity matky během kojení (bolestivé bradavky, špatné sání, horší prospívání, časné odstavení, dehydratace kojence a zkrácení délky kojení) [7]. Matky mohou dosáhnout výrazného zlepšení v kojení po uvolnění zkrácené podjazykové uzdičky [5]. Děti s ankyloglosií nemají problémy se sáním z láhve, ani s přijímáním tuhé stravy. Objektivně lze říci, že ankyloglosie se objevuje v 5 %, ale pouze čtvrtina těchto postižených kojenců má problémy s přisáním a sáním z prsu [8].

Vliv zkrácené uzdičky na vývoj řeči není přesně definován [5]. Pouze polovina logopedů vztahuje krátkou podjazykovou uzdičku a poruchu výslovnosti [1, 6]. Mezi hlásky postižené sníženou mobilitou špičky jazyka řadíme: T, D, Z, H, S, N a L [4, 5].

Ankyloglosie ani zkrácená uzdička není příčinou opožděného vývoje řeči [5, 9]. Děti s touto abnormalitou začínají mluvit stejně rychle a snadno jako ostatní. Rodiče dětí, které začínají mluvit později, žádají sami často o provedení frenulektomie, kterou považují za příčinu vady. Ta je však správně indikována až po vyšetření audiologickém, logopedickém či neurologickém [5, 9].

Snížená pohyblivost jazyka může přinášet obtíže při olíznutí rtů, přirozeném očišťování zubů i celé dutiny ústní, může mít vliv i na vznik ortodontických vad – např. diastema mezi dolními středními řezáky, v pozdějším věku může blokovat používání snímatelné náhrady [4] či ortodontického aparátu. Ankyloglosie nedovoluje dobrý nátisk při hraní na dechové hudební nástroje, snížená je schopnost lízat lízátko či zmrzlinu [5]. Popsány byly i deformace dolních řezáků, gingivální recesy a malokluze [9]. Pacienti proto mohou trpět sníženým sebevědomím, které je provází v celém životě.

Při polykání může velmi vzácně ankyloglosie způsobit uchylování dolní čelisti s následnou dislokací disku temporomandibulárního kloubu. Tato komplikace byla popsána u dospělé pacientky [10]. 

Diagnostika

Zkrácená podjazyková uzdička může být často diagnostikována anamnesticky, ale vždy musí být potvrzena fyzikálním vyšetřením. Tzv. pojem „volný jazyk“ je definován jako vzdálenost mezi úponem uzdičky na bázi dutiny ústní (jeden bod) a na špičce jazyka (druhý bod) [11]. Úpon uzdičky by se měl za normálních okolností nacházet cca 1 cm posteriorně od špičky jazyka a na spodině dutiny ústní přisedat u úponu m. genioglossus [9].

Frenulum může být fibrózní a silné nebo úzké ve formě membrány; někdy se upíná na špičku jazyka nebo v její blízkosti, je omezená protruze jazyka a někdy pacient nevyplázne jazyk před dolní ret. Jazyk se může rolovat či otáčet při pokusech o vyplazení. Je obtížné či zcela nemožné dotknout se špičkou jazyka horních řezáků či horního rtu. Stejně tak je znemožněn volný pohyb jazyka do stran. Často je přítomno diastema mezi dolními středními řezáky [5]. Vhodné je současně posoudit elasticitu uzdičky [9].

Zkrácená uzdička vytváří srdíčkovitý tvar jazyka při elevaci či protruzi, naznačené písmeno „V“ na špičce jazyka (obr. 1) znemožňuje pohyb jazykem ze strany na stranu, pacienti mají obtíže při polykání např. tablet, zažívací obtíže vzhledem k nemožnosti řádně rozžvýkat potravu, obtíže s lízáním [4]. U dětí se ptáme na obtíže při kojení, jako je přisávání vzduchu, kvalita přisání. Důležitá je také informace matky o bolestivosti bradavek během kojení [9].

Existuje několik různých klasifikací – pohyby jazyka hodnocené škálou od 0 do 2, měření vzdálenosti mezi špičkou jazyka a úponem frenula v mm, schopnost vypláznout jazyk či měření rozměrů jazyka [5].

Autoři Lalakea et Messner měří protruzi jazyka v mm (vzdálenost špičky jazyka – řezací hrany dolních řezáků) a elevaci jazyka (vzdálenost incizálních hran řezáků). Tato měření nám sice přesně neurčí, zda bude mít dítě symptomy, ale pomůže nám to určit stupeň restrikce v pohybu jazyka. Jsou-li tyto hodnoty do 15 mm, jedná se často o děti se zkrácenou uzdičkou, v rozmezí 20–25 mm či více je pohyb jazyka v normě [5]. Tyto hodnoty jsou zároveň dobře změřitelné a dají se použít k hodnocení stavu před a po operaci.

Autor L. Kotlow rozděluje délku tzv. volného jazyka do 5 tříd [11]:

1. klinicky vyhovující stav           – více než 16 mm,

2. třída I (mírná vada)                    – 12–16 mm,

3. třída II (střední vada)                – 8–11 mm,

4. třída III (závažná vada)             – 3–7 mm,

5. třída IV (kompletní zkrácení)    – méně než 3 mm.

Kritéria pro „normální“ pohyb jazyka jsou: schopnost vypláznout jazyk, olíznout rty a ústní koutky atd. Pohybům jazyka napomáhá flexibilita spodiny dutiny ústní. U třídy III a IV jednoznačně doporučují provést chirurgický výkon, u třídy I a II je rozhodnutí obtížnější – většina dětí s tímto stupněm omezení pohyblivosti nemá artikulační problémy a často se stane, že frenulum se při růstu dítěte přirozeně prodlouží [11]. Frenulum regreduje spontánně od 6 měsíců do 6 let života [12]. 

Indikace terapie

Nejčastějšími a nejběžnějšími indikacemi k chirurgickému řešení jsou: problematické kojení (přisátí dítěte), obtížná fonace [5]. Otorinolaryngolové a pediatři se shodují, že nejčastější indikací k výkonu jsou problémy v artikulaci [3]. Pediatři často odesílají pacienty s podezřením na zkrácenou podjazykovou uzdičku, aniž jsou přítomny jakékoli klinické symptomy [11].

Neexistuje optimální načasování chirurgického výkonu [5]. Někteří autoři se domnívají, že chirurgický výkon by se měl provést předtím, než vůbec mohou nastat problémy ve výslovnosti [13], zatímco druzí tvrdí, že výkon by se neměl provádět dříve než ve 4 letech věku dítěte a indikován je pouze tam, kde zkrácená uzdička tvoří překážku řeči [1, 14]. 34 % otorinolaryngologů se domnívá, že výkon je nevhodné provádět u dětí mladších 1 roku a 42 % těchto lékařů si myslí, že je nevhodné výkon provádět u dětí starších 12 let [3]. Wright uzavřel svou retrospektivní studii názorem, že je nesmyslné provádět frenulotomii u kojenců [2].

Všeobecně by se dalo říci, že tam, kde je opravdu zkrácení signifikantní, lze výkon provést v kterémkoli věku [5]. Rodiče však musí být informováni o tom, že nikdo nemůže s jistotou říci, zda se u jejich dítěte rozvinou nějaké symptomy a které dítě naopak bude zcela asymptomatické.

Druhým hlediskem z pohledu věku je i to, že u velmi malých dětí lze snadno provést tomii uzdičky v lokální anestezii bez potřeby anestezie celkové. Je-li však dítě starší 1 roku, obvykle se podle některých autorů doporučuje celková anestezie [5]. U dětí ve věku 6–7 let již zpravidla můžeme provést opět výkon v lokální anestezii, ale je otázkou, zda se u dítěte nevytvoří dlouhou dobu přetrvávající strach ze stomatologického ošetření. Na našem pracovišti v místním znecitlivění ošetřujeme i děti před 4. rokem života. Proto bychom vždy měli výkon pečlivě uvážit v diskusi s rodiči a preferovat vyčkávací terapii a provést posléze elektivní výkon pouze v případě objevení se symptomů. 

Kontraindikace terapie

Neexistují žádné absolutní kontraindikace k tomuto výkonu. Ostražitost je však třeba mít u dětí s opožděným vývojem řeči, kdy by dítě měl vyšetřit i jiný specialista – logoped, neurolog apod. 

Terapie

V současné době se přístup k terapii zkrácených podjazykových uzdiček diskutuje proto, že neexistuje dostatek relevantních údajů demonstrujících dlouhodobé výsledky jednotlivých typů léčby [5]. Existují následující typy terapie, které jsou diskutovány v literatuře – pozorování, logopedické cvičení, frenulotomie a frenulektomie, a to s/bez podání celkové anestezie [9].

Existují dva základní typy výkonů – frenulotomie a frenuloplastika.

FRENULOTOMIE

Frenulotomie je definována jako protnutí či oddělení frenula (obr. 2); výkon může být proveden i bez aplikace lokální anestezie a s minimálním diskomfortem dítěte [9]. Autoři však často doporučují použít slizniční anestezii či anestezii injekční bez ohledu na to, že se jedná o výkon minimálně bolestivý [9].

Frenulotomie, či prosté uvolnění uzdičky, je dobrou volbou u malých dětí (např. problémy při kojení), neboť je rychlá a relativně snadno proveditelná. Výkon může být v indikovaných případech proveden již u novorozence, většinou u praktického zubního lékaře v lokální anestezii či zcela bez anestezie [5]. Výkon se obvykle provede sterilními nůžkami – je-li frenulum tenké, membranózní, je-li uzdička tužší, jsou často zapotřebí 2–3 dodatečné nástřihy. Krvácení je obvykle minimální [5]. Objeví-li se krvácení, dlouze stlačíme ránu sterilním mulem. Ránu nešijeme, antibiotika neindikujeme, dítě může být krmeno bezprostředně po zákroku [5].

Na začátku 20. století byla velká opozice proti frenulotomii, která vyústila i do snížení počtu výkonů. Se současnou propagací kojení se opět projevil zájem o tento výkon a je opět metodou volby u kojenců s krátkou podjazykovou uzdičkou, kde právě uzdička je příčinou obtíží s kojením [3]. V klinické studii trvající 28 měsíců ošetřili na klinice v Edinburghu velkou skupinu dětí průměrného stáří 49 dní frenulotomií – lékař protnul sterilními nůžkami přední část uzdičky bez aplikace lokálního anestetika. V této studii se vyhýbali posteriorní části uzdičky, která by mohla krvácet.  Ihned po výkonu bylo dítě předáno matce ke kojení. Frenulotomie u těchto kojenců velmi dobře uvolnila jazyk a byla velmi bezpečná, co se týká komplikací [15]. Někteří specialisté mají velmi kategorické stanovisko – neprovádět frenulotomii, je-li dítě mladší 4–5 let [9], neboť hrozí vznik tzv. rekurentní ankyloglosie.

L. Kotlow provádí frenulotomii pomocí elektrokauteru a ránu zajišťuje suturou, výkon probíhá v lokální anestezii [11].

FRENULOPLASTIKA (FRENULEKTOMIE)

Frenulektomie je definována jako excize či odstranění uzdičky [9]. Frenuloplastika (obr. 3) se doporučuje u dětí starších 1–2 let [5], protože dovolí kompletní odstranění uzdičky a mnozí tvrdí, že díky plastickému uzávěru nedochází k rekurentní ankyloglosii během jizvení. Výkon se provede buď v celkové anestezii (menší děti), či lokální anestezii (starší děti). Zpravidla se provede stejný výkon jako u frenulotomie, ale rána se zajistí suturou [5]. Kupietzky a Botzer uvádějí, že tento výkon preferují u silnější, více prokrvené uzdičky, kde bychom mohli očekávat větší krvácení [9].

Fioretti et al. provádějí frenulektomii pomocí CO₂ laseru, délka hojení je srovnatelná s klasicky prováděným chirurgickým ošetřením skalpelem. Zároveň tito autoři prokázali velký význam spolupráce s logopedem před výkonem a po výkonu (zlepšení motoriky jazyka atd.) [15].

Plastika je oproti tomii o velmi málo časově náročnější, výkon vyžaduje pouze několik minut. Taktéž krvácení je minimální a event. je zvládnutelné stlačením či pomocí elektrokauteru. Antibiotika taktéž neordinujeme, běžná analgetika zcela postačí ke zvládnutí pooperačního diskomfortu [5]. Je-li pacient spolupracující, doporučujeme po dobu 4–6 týdnů rehabilitaci [5].

Výsledek chirurgické léčby

Výsledek po frenulotomii či frenuloplastice je příznivý, jsou-li dodržovány správně indikace a jsou-li pacienti dobře vybíráni. Výsledek po chirurgické intervenci je stabilní již za 1–3 měsíce. Očekávané zlepšení protruze jazyka se pohybuje okolo 10 mm i více [4]. Velmi signifikantní je i subjektivně chápané zlepšení symptomů ze strany pacientů/rodičů.

Frenulotomie dává okamžité zlepšení, jestliže je indikován výkon z důvodu obtíží s kojením (vymizení bolesti bradavky při kojení, lepší přisátí k prsu, lepší prospívání) [5, 7, 9]. Musíme si ale uvědomit, že frenulotomie není všelék na jakýkoli problém s kojením. U pacienta, který byl indikován k výkonu na podjazykové uzdičce kvůli problémům s artikulací, dochází ke zlepšení výslovnosti [5]. Doplňková terapie by však měla být volena všude tam, kde je třeba, aby se posílilo jazykové svalstvo. Ačkoli samotný chirurgický výkon nemusí být vždy plně postačující, následující slovní cvičení rehabilitují pacienta mnohem rychleji. Jelikož se mobilita jazyka zlepšuje docela spolehlivě, znamená to i další pozitivní efekt na problémy, které by se jinak projevily až v pozdějším věku [5].

Frenuloplastika se jeví jako srovnatelně efektivní, je-li provedena v pozdějším věku z důvodu mechanických obtíží [16]. V tomto věku pacienti udávají zlepšení např. těchto aktivit – olizování rtů, lízání zmrzliny, očišťování zubů jazykem, líbání, hra na dechový nástroj, stejně jako zlepšení pocitů v okolí jazyka [5].

Mezi možné uváděné komplikace patří – infekce, krvácení, rekurentní ankyloglosie kvůli masivnímu zjizvení, pocit „otoku jazyka“ či podle literatury i tzv. glossoptosis z důvodu zvýšené mobility jazyka [5].  Literatura však uvádí, že jakékoli komplikace jsou velmi řídké [3]. Podle našich zkušeností za nejvážnější komplikaci považujeme podvázání vývodů slinných žláz. Objeví-li se rekurentní ankyloglosie, je možné pacienta reoperovat. Stav rekurentní ankyloglosie nebývá tak závažný jako stav výchozí [3]. 

Pozorování a logopedická cvičení

Alternativou chirurgického ošetření je vyčkávací terapie či zahájení slovních cvičení ve spolupráci s logopedem. Vyčkávací terapii bychom měli volit u malých dětí, kde je minimální symptomatika, protože je zde reálná šance, že pacient „vyroste“ z anomálie či ji kompenzuje [5].

V mnoha případech velmi dobře postačí pouze rehabilitace řeči na specializovaném pracovišti. Nevýhodou pak však může být větší časová náročnost léčby. Benefit logopedické léčby musí být vztažen k terapii chirurgické – ta, ačkoli je invazivní, je zároveň jednoduchá, rychlá a efektivní. Další nevýhodou pouze slovních cvičení je to, že sice díky kompenzačním mechanismům dojde ke zlepšení artikulace, ale ostatní možné symptomy pak mohou v pozdějším věku přetrvávat. Na našem pracovišti však máme s logopedickou přípravou pacienta jen ty nejlepší zkušenosti a domníváme se, že jedině při této spolupráci je léčba úspěšná. 

Strategie léčby na našem pracovišti

Jednoznačně klademe důraz na včasnou diagnostiku stavu logopedem a eventuální včasné zahájení slovních cvičení. K logopedovi posíláme však až děti ve věku 3,5–4 let, kdy se definitivně dovytváří mluva a dítě je současně schopno navázat s logopedem a pak v případě potřeby spolupráci s námi. Výkon na našem pracovišti tak děláme téměř výlučně až okolo 4. roku života pouze z indikace logopeda, a to jako ambulantní výkon v místním znecitlivění lokálním anestetikem.

Dobré zkušenosti máme s frenulotomií elektrokauterem, kterou děti velmi dobře snáší, rána nekrvácí a velmi rychle a bez komplikací se hojí. Velmi důsledně vyžadujeme, aby dítě ještě v den výkonu opět provádělo logopedická cvičení. S tímto postupem máme velmi dobré výsledky. Provedení výkonu před touto věkovou hranicí a bez spolupráce s logopedem jednoznačně vede ke vzniku komplikací – dítě nedokáže jizvu rozcvičit a hrozí tak, že výsledný stav může být horší než původní zkrácená uzdička. Velmi často je pak třeba provést frenulektomii, která však v takto relativně nízkém věku musí být provedena v celkové anestezii. 

Závěr

Dobře zhodnotit délku protruze jazyka lze jen u spolupracujících dětí a dospělých, ale nemáme vhodná kritéria pro kojence [17].

Do dnešního dne nebylo dostatečně obhájeno chirurgické řešení zkrácené podjazykové uzdičky a vyvstává otázka, jak je možné, že naprostá většina lidí s neřešeným stavem je schopná normálně jíst, pít a mluvit, ačkoli mají prokazatelně krátkou podjazykovou uzdičku [17].

Někteří autoři se domnívají, že tato anomálie nevyžaduje žádnou terapii. V knize Pediatrie autora Nelsona se uvádí, že zkrácená podjazyková uzdička sice zneklidňuje rodiče, ale zřídka zapříčiňuje problémy s příjmem potravy či řečí a většinou nevyžaduje žádnou léčbu [18]. Naproti tomu práce publikovaná Corylosem et al. uvádí, že frenulotomie je bezpečná a efektivní léčba a minimalizuje problémy s kojením [13]. Klinický logoped doporučuje vždy zvážení daného stavu a jeho závažnosti odborným logopedickým vyšetřením [19]. 

Tato práce vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR 9991–4.  

Došlo: 4. 5. 2010

Přijato: 5. 9. 2010

MUDr. Michaela Seydlová, PhD.

Dětská stomatologická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: michaela.seydlova@seznam.cz