24^th EUROPEAN CONGRESS OF PATHOLOGY 2012, PRAHA - Patologie dolního GIT

EFEKTY IMUNOSUPRESE NA GASTROINTESTINÁLNÍ TRAKT

V oblasti autorem sledované části patologie GIT proběhl na kongresu krátký kurz (short course) věnovaný efektům imunosuprese na gastrointestinální trakt.

V úvodním příspěvku byla přehledným způsobem shrnuta problematika tvorby slizniční bariéry v GIT, se zdůrazněním role slizničních struktur, zvláště pohárkových buněk (tvorba povrchového hlenu), makrofágů, dendritických buněk a T a B lymfocytů na udržení normálního složení a funkce slizniční bariéry v GIT. Jako další důležitý protektivní faktor byla zdůrazněna role antimikrobiálních peptidů (AMP), které jsou produkovány především Panethovými buňkami a buňkami imunitního systému. K důležitým praktickým upozorněním patřila demonstrace významně snížené zánětlivé infiltrace tkání u stavů primární i sekundární imunodeficience, která může velmi výrazně modifikovat morfologický vzhled lézí jako IBD (inflammatory bowel disease), GVHD (graft versus host disease), či morfologii infekcí oportunními infekčními agens. Vliv imunosupresivní léčby na GIT byl demonstrován na příkladech nekrotizující neutropenické enterokolitidy vyvolané chemoterapií a kolitidy a enteritidy u pacientů, léčených imunosupresivem Mycophenolate mofetil, které mohou napodobovat v některých případech IBD, ischemickou kolitidu či GVHD. Opakovaně byla zdůrazněna nutnost znalosti předchozí anamnézy bioptovaných pacientů, jako často zásadní pro správné morfologické zhodnocení bioptického nálezu (1).

V následujícím příspěvku byla diskutována problematika imunosuprese ve vztahu k problematice lymfomů GIT. Náplní příspěvku byla především problematika PTLD (post-transplant lymphoproliferative disorder). Etiopatogeneticky byl diskutován vztah EBV ke vzniku onemocnění (zvýšené riziko vzniku PTLD u séronegativních příjemců, kteří obdrží orgán od séropozitivního dárce), dále pak vyšší riziko PTLD u některých typů transplantací (až 30% riziko u transplantací tenkého střeva) (2).

Náplní dalšího příspěvku byl vztah kolitidy k transplantaci solidních orgánů. Diskutována byla problematika ischemické kolitidy (ve vztahu k transplantaci ledvin, kdy dosahuje vysoké mortality), infekční kolitidy (zvláště u imunosuprimovaných pacientů), kolitidy neinfekční, navozené imunosupresivní léčbou (již výše zmíněný Mycophenolate mofetil a výskyt eozinofilní kolitidy po léčbě Tacrolimem). Zvláštní pozornost byla věnována vztahu IBD a transplantace solidních orgánů: rozvoj IBD je u transplantovaných vysvětlován jako exacerbace latentní pre-existující IBD, problematika zahrnuje rozvoj ulcerózní kolitidy i Crohnovy nemoci. Méně často byl po transplantaci pozorován rozvoj mikroskopické kolitidy (3).

Čtvrtý příspěvek se věnoval oportunním infekcím GIT. Přehledným způsobem zde byly demonstrovány příklady častějších oportunních infekcí (virová onemocnění, clostridia a neutropenická enterokolitida, mykózy oblasti jícnu, parazitární infekce, mykobakteriózy, helmintózy). Jako zajímavý se jeví výskyt G. lamblia u dětských pacientů s hypogamaglobulinemií, který může souviset s malabsorpcí a retardací růstu pozorovanou u těchto pacientů (4).

Poslední příspěvek kurzu, který se týkal dolního GIT, se věnoval GVHD. GIT představuje systém často postižený GVHD (společně s játry a kůží), diagnózu lze stanovit v endoskopicky získaném bioptickém materiálu (rektální sliznice). V příspěvku byly diskutovány základní mikroskopické obrazy (nekróza/apoptóza buněk doprovázená zánětem, abnormity krypt – degenerace, dilatace a ztráta krypt). V příspěvku byl diskutován i význam gradingu GVHD v endoskopických biopsiích a jeho interpretačních úskalích. Jako zajímavost je namístě zmínit nově popsanou jednotku cord colitis, vyskytující se u pacientů, kteří podstoupili transplantaci hematopoetických progenitorových buněk získaných z pupečníku. Jedná se o kolititu, která je endoskopicky charakterizovaná edémem a ulceracemi, mikroskopicky pak chronickým aktivním zánětem s histiocyty a granulomy ve stromatu tkáně; kultivační nález je negativní, onemocnění však příznivě reaguje na antibiotickou léčbu (5).

Zčásti se problematika dolního GIT objevila i v náplni sympozia, diskutujícího roli kmenových buněk v trávicím traktu, konkrétně příspěvky zabývajícími se problematikou kmenových buněk u polypózních syndromů (6) a role kmenových buněk ve vývoji kolorektálního karcinomu (7).

NOVINKY V PATOLOGII GIT

Nový systém gradingu kolorektálního karcinomu, založený na počtu málo diferencovaných shluků nádorových buněk (poorly differentiated cancer clusters - viz Monitor v Cesk Patol 3/2012), nazývaný též dle autora Ueno systém, byl testován i na souboru 118 méně pokročilých nádorů. Předložené výsledky ukazují lepší predikci prognózy i u těchto nádorů, ve srovnání s konvenčně užívaným systémem (8).

ABSTRAKTOVÁ SDĚLENÍ- highlights

• V oblasti autorem sledované části patologie GIT proběhly na kongresu dva bloky přednášek věnované této oblasti. Ve formě krátkých sdělení bylo prezentováno celkem 19 přednášek, oblasti dolní části GIT se věnovalo devět z nich.
• Na myším modelu ulcerózní kolitidy s knockoutovaným receptorem P2X7 byla demonstrována role neutrofilních granulocytů na onkogenní transformaci buněk zánětlivě změněné sliznice, včetně navržené potenciální léčby, cílené na granulocyty ve stromatu nádorů (9).
• Imunoexprese Raf-1 Kinase Inhibitor proteinu (RKIP), což je molekula spojovaná s progresí onemocnění u některých malignit, byla studována na souboru 100 kolorektálních karcinomů. Nález pozitivity v centru nádoru je dle autorů spojen s horší prognózou a vyšší frekvencí přítomnosti uzlinových metastáz (10).
• Pacienti s karcinomem rekta léčení neoadjuvantní chemoradioterapií (soubor 27 pacientů) vykazují srovnatelné přežití a dobu bez progrese nádoru (disaese free survival) jako pacienti léčení pouze chirurgicky (32 pacientů) (11).
• Nález kalcifikací v lůžku neoadjuvantní chemoradioterapií léčených adenokarcinomů rekta představuje nezávislý histologický prognostický znak, spojený se zkrácenou dobou přežití bez progrese nádoru (disaese free survival) u těchto nádorů (12).
• Difúzní exprese cytokeratinu-7 byla pozorována u kolorektálních karcinomů vykazujících mikrosatelitní instabilitu a mutaci v genu BRAF, zatímco exprese cytokeratinu-20 vykazovala u těchto nádorů pouze fokální pozitivitu, či byla negativní. Pozorování bude nutno nejspíše ještě ověřit na větším souboru nádorů (13).
• Na souboru 139 případů kolorektálního karcinomu byl demonstrován nový histologický prognostický znak – počet tzv. intratumoral buds (jedná se o shluky méně než 5 nádorových buněk... zná či navrhne někdo český ekvivalent?), který dobře koreluje s lokální progresí nádoru i přítomností nádorových metastáz. Zajímavé bude porovnat tento systém s výše popsaným Ueno systémem gradingu (8, 14).
• Ostatní příspěvky se týkaly exprese Heat Shock proteinu 90 (HSP 90) a exprese RAC1b/RAC1 u kolorektálního karcinomu (15).

KAZUISTIKY - highlights

• Primární peritoneální mezoteliom komplikovaný intususcepcí (16)
• Mnohotné metastázy karcinomu tlustého střeva do sleziny (17)
• Kolizní nádor apendixu: mucinozní cystadenom a karcinoid (sic!) (18)
• GIST anální oblasti (19)
• Intestinální gvhd s obrovskými buňkami (20)
• Inflamatorní myofibroblastický tumor colon (21)
• Divertikulární nemoc a perforace colon transversum u Crohnovy nemoci (22)
• Net apendixu metastazující do ileocékálních uzlin (23)
• Lipomatóza ileocékální chlopně obtulující tenké střevo, napodobující Crohnovu nemoc (24)
• Koexistence lipomu a karcinomu v tlustém střevě (25)
• Myxoidní liposarkom ilea (26)
• Hodgkinův lymfom rekta u pacienta s Crohnovou nemocí léčenou biologickou léčbou (27)
• Adenomyom ilea (28)
• Případ tuberkulózy v anální oblasti (29)
• Lipom tlustého střeva s okluzí (30)
• Smíšený neuroendokrinní tumor apendixu (31)