24^th EUROPEAN CONGRESS OF PATHOLOGY 2012, PRAHA - Gynekopatologie

Nové imunohistochemické markery v diagnostice germinálních nádorů ovaria

Francisco Nogales (Granada)(1) diskutoval problematiku imunohistochemické diagnostiky germinálních nádorů ovaria a prezentoval několik nedávno popsaných markerů pluripotentních embryonálních kmenových buněk (OCT3/4, SOX2 a SALL4), které lze již nyní použít v rutinní praxi a které mohou vhodně doplnit současný panel imunohistochemických vyšetření. Klasické markery germinálních nádorů v některých případech selhávají buď svou nižší senzitivitou (např. negativita PLAP přibližně v 5% dysgerminomů), anebo specificitou (např. pozitivita CD117 v části embryonálních karcinomů). Další poměrně častou komplikací zejména v hodnocení imunohistochemického vyšetření AFP a HCG bývá variabilní exprese v různých oblastech nádoru a obtížná interpretace pozitivity při nespecifickém přibarvování nenádorového pozadí. Tyto problémy mohou pomoci vyřešit výše jmenované markery, které se obecně vyznačují vyšší senzitivitou a specificitou a navíc expresí v jádrech nádorových buněk, což patologovi usnadňuje vyhodnocování reakce. OCT3/4, SOX2 a SALL4 jsou pozitivní převážně v primitivních nádorech s pluripotentní diferenciační kapacitou jako je dysgerminom a embryonální karcinom. OCT3/4 je v současnosti považován za zlatý standard v diagnostice dysgerminomu. SOX2 je naopak výlučně pozitivní v embryonálních karcinomech a může tak v případě potřeby doplnit v této indikaci široce užívaný imunohistochemický průkaz antigenu CD30. SALL4 lze považovat za širokospektrý marker germinálních nádorů, který bývá pravidelně pozitivní nejen v dysgerminomech a embryonálních karcinomech, ale i v nádorech ze žloutkového váčku. Limitující je jeho poněkud nižší specificita, neboť byl ojediněle detekován i v jiných nádorech než germinálních, především pak v některých lymfomech a karcinomech. Negativita choriokarcinomu ve všech výše uvedených markerech značí, že jde o terminálně diferencovaný germinální nádor.

Pro diferenciální diagnostiku germinálních nádorů doporučuje autor i další dva markery, které spadají do skupiny povrchových molekul a poskytují membránovou a případně cytoplazmatickou pozitivitu. D2-40 (podoplanin) je typicky exprimován v dysgerminomech, bohužel však i v malém procentu embryonálních karcinomů. GPC3 (glypican 3) vyniká vysokou senzitivitou pro nádor ze žloutkového váčku, ale ve srovnání například s AFP má nižší specificitu a poskytuje pozitivní reakci i v choriokarcinomech, některých embryonálních karcinomech a nádorech negerminálního typu. Úplný přehled imunoprofilů jednotlivých typů germinálních nádorů je uveden v Tabulce 1. Všechna data pro dysgerminom platí samozřejmě i pro klasický typ seminomu.

Histologická klasifikace, patogeneze a molekulární patologie karcinomů ovaria

Charismatický Jaime Prat (Barcelona)(2) ve své přednášce shrnul molekulární patologii a karcinogenezi maligních epitelových nádorů ovaria. Autor definoval pět základních histologických typů ovariálních karcinomů: high grade serózní (HGSC), endometroidní (EC), světlobuněčné (CCC), mucinózní (MC) a low grade serózní (LGSC), které vnímá jako samostatná onemocnění lišící se svým genetickým pozadím, molekulárními mechanismy vzniku, prekurzorovou lézí, charakterem diseminace, odpovědí na terapii a v neposlední řadě i prognózou. Ostatní typy definované ve WHO klasifikaci (karcinom z přechodního epitelu a nediferencovaný karcinom) autor považuje za varianty HGSC. Základní charakteristiky jednotlivých histologických typů karcinomu ovaria jsou uvedeny v Tabulce 2, některé skutečnosti si však zaslouží krátký samostatný komentář:

• Mezi genetické predispozice karcinomu ovaria patří vrozené mutace BRCA1 a BRCA2 u HGSC a syndrom hereditárního nepolypózního kolorektálního karcinomu (HNPCC) u EC.
• Podstatná část karcinomů ovaria dříve považovaných za primární nádory mají ve skutečnosti původ v okolních pánevních anatomických strukturách. HGSC může vycházet ze serózního tubárního intraepiteliálního karcinomu (STIC) primárně vznikajícího ve fimbriích děložní tuby. Tato problematika je nyní velmi aktuální a v části své přednášky se jí věnoval i Sigurd Lax (Graz)(3). Většina EC a CCC vzniká v terénu ovariální nebo pánevní endometriózy.
• LGSC a MC jsou jediné dva typy ovariálních karcinomů, u kterých je akceptována teorie převážně primárního původu z ovaria, kde vznikají v terénu serózního (SBT) nebo mucinózního borderline nádoru (MBT), resp. mucinózního cystadenomu. Pro MBT s ložiskem výrazných cytologických atypií bez stromální invaze lze použít termín MBT s intraepiteliálním karcinomem.
• Primární ovariální MC jsou velmi vzácné. Po striktním vyloučení všech metastatických nádorů především z oblasti gastrointestinálního traktu a dalších vzdálených lokalizací bylo zjištěno, že MC reprezentují pouze asi 3 % všech karcinomů ovaria. Primární MC jsou obvykle unilaterální, větší velikosti (>13 cm), omezené pouze na ovarium, bez povrchových ovariálních implantátů a bez známek pseudomyxoma peritonei. Metastatický karcinom do ovaria je většinou bilaterální, ovaria jsou menší velikosti, nodulární stavby, často je přítomna infiltrativní stromální invaze a lymfangioinvaze.
• Většina EC odpovídá low grade adenokarcinomům. High grade EC je pravděpodobně variantou HGSC, neboť vykazuje obdobný genetický profil, často exprimuje marker WT-1 a morfologicky je od HGSC obtížně odlišitelný.

Metastatické nádory ovaria

Xavier Matias-Guiu (Lleida)(4) si za ústřední téma své přednášky zvolil problematiku metastatického postižení ovaria a kladl důraz především na metody vhodné k určení možného primárního zdroje. V obecném úvodu autor definoval základní makroskopické a mikroskopické charakteristiky ovariálních metastáz ve srovnání s primárními ovariálními karcinomy, které jsou již stručně shrnuty v předchozím komentáři k přednášce Jaimeho Prata (Barcelona)(2). Následně autor představil nejvýhodnější imunohistochemické markery pro identifikaci metastáz z jednotlivých orgánových systémů. Pozitivita CK20 a negativita CK7 je vysoce suspektní z metastatického kolorektálního karcinomu, zatímco obrácený imunoprofil svědčí spíše pro primární ovariální původ. Mezi další markery karcinomů gastrointestinálního traktu patří CDX2, villin a CEA. Metastázy z mléčné žlázy lze odlišit imunohistochemickým průkazem estrogenních a progesteronových receptorů, mammaglobinu a GCDFP-15. Všeobecně známým je marker TTF-1 používaný k diagnostice metastatického bronchogenního adenokarcinomu. Problémem většiny výše uvedených markerů je jejich limitovaná specificita. Jako příklad lze uvést primární ovariální mucinózní karcinomy, které až v jedné třetině případů vykazují pozitivitu markeru CDX2 a jejich imunoprofil (CK7+/CK20-) je shodný s adenokarcinomy horního gastrointestinálního traktu (žaludek, pankreas a žlučové cesty). Uspokojivých výsledků není někdy dosaženo ani použitím širšího panelu protilátek.

Možným řešením ve sporných nebo nejasných případech může být využití technik molekulární patologie. V závěru přednášky autor prezentoval svoje zkušenosti s testem genové exprese Pathwork Tissue of Origin (TOO) Test (Pathwork Diagnostics), jehož princip je založen na technologii DNA čipů. Test je schopen ve zmrazené nebo formolem fixované tkáni neznámého původu vyhodnotit expresi celkem 1550 genů a výsledná data porovnat s hodnotami 15 známých referenčních tkání. Výsledkem testu je procentuální vyjádření pravděpodobnosti původu neznámého vzorku z jednotlivých orgánových systémů.

Peroperační vyšetření expanzivních procesů malé pánve

Na gynekopatologickém sympoziu se též rozhořela vášnivá debata o účelnosti provádění peroperačního vyšetření tumorózních pánevních ložisek nejasného biologického původu. Harry Holema (Groningen)(5) sestavil svou přednášku ze série kazuistických případů, na kterých prezentoval přínos této techniky pro pacientku. Autor argumentoval především možností chirurgicky vyřešit případný maligní nádor neodkladně při aktuálním operačním výkonu, pokud má klinik během operace relevantní informace o biologické povaze procesu. Michael Wells (Sheffield)(6) oponoval tvrzením, že peroperační biopsie je spojena s určitým rizikem falešně negativních i falešně pozitivních závěrů a navíc prodlužuje délku a zvyšuje cenu operace. Ve své přednášce představil diagnostický přístup k pacientkám s pánevními expanzivními procesy používaný většinou onkogynekologických pracovišť ve Velké Británii, ve kterém nemá peroperační biopsie místo. Základem je extenzivní předoperační klinické, biochemické a zobrazovací vyšetření multidisciplinárním týmem, jehož závěrem je kalkulace tzv. RMI skóre (Risk of Malignancy Index). RMI závisí na ultrazvukovém nálezu (parametr U), kde se zohledňuje výskyt multilokulárních cyst, solidních úseků, metastáz, ascitu a bilaterálního postižení ovarií, dále na menopauzálním stavu pacientky (parametr M) a na hladině proteinu CA125 v séru (parametr CA125). Výsledná hodnota RMI je dána prostým součinem výše uvedených parametrů (RMI = U x M x CA125). Na základě RMI je zvolen následný diagnosticko-terapeutický postup a rozsah chirurgického výkonu, peroperační vyšetření již není indikováno. V závěru sympozia proběhlo mezi posluchači hlasování a většina auditoria se shodla na užitečnosti provádění peroperační biopsie z tumorózních procesů malé pánve. Patologové z Velké Británie zřejmě nedorazili v dostatečném počtu … :)