24^th EUROPEAN CONGRESS OF PATHOLOGY 2012, PRAHA - Patologie hlavy a krku

NOVINKY V DIAGNOSTICKÉ PATOLOGII OBLASTI HLAVY A KRKU

Na kongresu bylo patologii oblasti hlavy a krku věnováno jedno symposium, dva krátké kurzy a dva sklíčkové semináře. Symposium bylo zaměřeno na novinky v patologii slinných žláz, v rámci krátkých kurzů byla diskutována problematika odontogenních nádorů a cyst a bylo referováno o nových poznatcích sinonazální a nazofaryngeální patologie.

Mucinózní léze slinných žláz

D. Gnepp upozornil na současnou vágní klasifikaci mucinózních nádorů žláz, kam lze zařadit koloidní karcinom, mucinózní cystadenokarcinom, salivární duktální karcinom bohatý na hlen a mukoepidermoidní karcinom. Doporučuje např. striktně odlišovat koloidní karcinom od mucinózního cystadenokarcinomu. Podle provedené morfometrické počítačové analýzy rozdíl spočívá v procentu nádorových buněk, které jsou v kontaktu s nádorovým stromatem – u koloidního karcinomu je to méně než 17 % nádorových buněk, u mucinózního cystadenokarcinomu naopak více než 17 % nádorových buněk. Rovněž upozornil na nově popsaný nádor mucinózní myoepiteliom, charakterizovaný přítomností intracelulárního hlenu. Zatím bylo popsáno méně než 20 případů tohoto nádoru, v minulosti často označovaného jako nádor/karcinom z buněk pečetního prstenu. Zatím je mucinózní myoepiteliom slinných žláz považován za nízce maligní nádor (1).

Molekulární změny u nádorů slinných žláz

G. Stenman přednesl přehledovou přednášku o doposud známých molekulárně genetických změnách u nádorů slinných žláz. Konkrétně se jedná o pleomorfní adenom (translokace zahrnující geny PLAG1 a HMGA2), adenoidně cystický karcinom (translokace t(6;9) vedoucí ke vzniku fúzního genu MYB-NFIB), mukoepidermoidní karcinom (translokace t(11;19) vedoucí ke vzniku fúzního genu MAML2-CRTC1/CRTC2), sekretorický karcinom (translokace t(12;15) vedoucí ke vzniku fúzního genu ETV6-NTRK3) a hyalinizující světlobuněčný karcinom, charakterizovaný přítomností fúzního genu EWSR1-ATF1. Tyto translokace lze prokázat metodou FISH, v některých případech rovněž pomocí imunohistochemie, pokud je zúčastněný gen zvýšeně exprimován. Nabízí se tedy využití v diferenciální diagnostice. Zajímavé je, že translokace t(6;9), popisovaná u 60-90 % případů adenoidně cystického karcinomu (bez ohledu na jeho lokalizaci), byla prokázána až u 70 % kožních cylindromů. Fúzní gen EWSR1-ATF1, nově zjištěný u hyalinizujícího světlobuněčného karcinomu slinných žláz, byl již dříve popsán u světlobuněčného sarkomu šlach a aponeuróz. Translokace t(11;19) (MAML2-CRTC1/CRTC2) je nacházena nejen u mukoepidermoidního karcinom (zejména nízce maligního), ale i u metaplastické varianty Warthinova tumoru (jedná se pak opravdu o WT? – pozn. dopisovatele monitoru) a u světlobuněčného hidradenomu kůže. Při vzniku karcinomu z pleomorfního adenomu se u části případů uplatňuje mutace TP53 a amplifikace onkogenu Her2, jehož detekce může být využita při anti-Her2 léčbě (zatím pouze v rámci studií) (2).

Vzácnější afekce slinných žláz

V rámci přednášky byly diskutovány 2 kazuistiky popisující méně často se vyskytující léze slinných žláz – zánětlivý pseudotumor s krystaly α-amylázy a vaskulární malformace s flebolity. Dle zkušeností dopisovatele monitoru lze krystaly α-amylázy pozorovat mj. i ve vývodové cystě parotis, která se vyskytuje u starších mužů a klinicky často napodobuje nádor (3).

Salivární duktální karcinom

R. Simpson přednesl přednášku zahrnující celou problematiku salivárního duktálního karcinomu (SDC). Zejména upozornil na existenci podjednotek – sarkomatoidní, papilární, mikropapilární (prognosticky nepříznivá), bohaté na hlen, onkocytární a in situ. Dle jeho názoru onkocytární karcinom slinných žláz zřejmě neexistuje a jedná se o onkocytární variantu SDC. Rovněž vzácný karcinosarkom je nejspíše sarkomatoidní variantou SDC. Byl diskutován vztah SDC (in situ) k nízce malignímu kribriformnímu cystadenokarcinomu. Byla zmíněna také nová klasifikace SDC, inspirovaná klasifikací karcinomu prsu s tím rozdílem, že estrogenové receptory (ERα) u karcinomu prsu jsou „analogické“ androgenovým receptorům (AR) u SDC. Tato klasifikace rozlišuje SDC na luminální typ (AR+/Her2-), Her2+ typ (AR-/Her2+) a bazální typ (CK5/6+, EGFR+). Testování příslušných markerů bude zřejmě v blízké budoucnosti terapeuticky relevantní, s možností využití léčby anti-androgeny, anti-HER2, anti-EGFR a inhibitory poly-(ADP)-ribózo-polymerázy (PARP) (4).

Klasifikace odontogenních nádorů a kritéria malignity

E. Odell podrobil současnou WHO klasifikaci vpravdě zdrcující kritice, doplněnou o postřehy z bioptické praxe. Jeho přednášku bylo radost poslouchat. Heslovitě dále uvádíme pouze vybrané postřehy. Především maligní odontogenní nádory jsou zřejmě často mylně diagnostikovány jako benigní. Některé se vyskytují se i u mladších nemocných (věk 10-30 let) a pro jejich diagnózu je nezbytně nutná korelace s klinickým a radiologickým nálezem. Je pochybné, zda je nutné (a v praxi možné) rozlišit centrální a periferní, resp. primární a sekundární varianty ameloblastického karcinomu. Kritéria pro odlišení benigního dentinogenního ghost cell tumoru od maligního ghost cell odontogenního karcinomu jsou také nejasná. Vzhledem k časté přítomnosti světlých buněk v nejrůznějších odontogenních nádorech se diagnóza světlobuněčného odontogenního karcinomu stává „odpadkovým košem“. Mitotická aktivita v ameloblastomu horní čelisti nesmí automaticky vést k mylné diagnóze ameloblastického karcinomu nebo k alibistické a terapeuticky irelevantní diagnóze atypického ameloblastomu. Také zařazení odontogenní keratocysty mezi pravé nádory (pod názvem keratocystický odontogenní tumor) pouze na základě mutace genu PTCH a sklonu k lokální recidivě je diskutabilní. Přednášející naopak ve WHO klasifikaci postrádá např. glandulární odontogenní cystu a botryoidní odontogenní cystu, jejichž biologické chování se v řadě případů blíží odontogenní keratocystě (5).

Reklasifikace a nové jednotky odontogenních nádorů

Pěkně dokumentovaná přehledová přednáška, která spíše než návrhy na reklasifikaci podala přehled odontogenních nádorů uvedených v současné WHO klasifikaci. Užitečné připomenutí dané problematiky (6).

Molekulárně genetické poznatky u odontogenních nádorů

Precisní přednáška o molekulární podstatě odontogeneze a o dílčích poznatcích o molekulárně genetických změnách u vybraných odontogenních nádorů. Dle názoru dopisovatele monitoru, který v odpoledních hodinách u takto náročného tématu již obtížně udržoval pozornost, zatím bez možnosti využití v bioptické praxi (7).

Cysty maxilofaciální oblasti

Pěkná přehledová přednáška P. Slootwega, která byla v podstatě verbalizovanou formou jeho staršího přehledového článku, který lze všem jen doporučit (Slootweg PJ. Lesions of the jaws. Histopathology, 2009, 54, 401-418) (8).

Neuroendokrinní nádory

Původně měl B. Wenig přednést přednášku o vybraných neuroendokrinních nádorech sinonazální oblasti, konkrétně o adenomu středouší s neuroendokrinní diferenciací, o HPV-pozitivním nízce diferencovaném (malobuněčném) neuroendokrinním karcinomu a o velkobuněčném neuroendokrinním karcinomu. Vzhledem k tomu, že nestihl letecký spoj, zastoupil ho R. Simpson s přehledovou přednáškou o diferenciální diagnostice vybraných sinonazálních zhoubných nádorů, se zaměřením na adenokarcinomy, sinonazální nediferencovaný karcinom, maligní melanom, olfaktorický neuroblastom, teratokarcinosarkom a nazální typ extranodálního NK/T-buněčného lymfomu. Handout k původně ohlášené přednášce B. Weniga je nicméně k dispozici na kongresovém CD (9).

Novinky v problematice sinonazálních papilomů

V přednášce byla diskutována úloha HPV při vzniku invertovaného papilomu (IP) a při jeho maligní transformaci v dlaždicobuněčný karcinom (DK). V rámci přednášky byly uvedeny výsledky vlastní studie, ve které byla metodou PCR HPV DNA zjištěna u 20/68 IP a u 3/5 DK vzniklých z IP. Vzhledem k tomu, že byl ve všech případech prokázán nízce rizikový typ HPV 11, jedná se spíše o „pouhou“ kolonizaci dané léze než že by infekce HPV byla etiologickým faktorem. Je však nutné upozornit na skutečnost, že HPV 11 s mutovaným virovým proteinem E6 má podobné biologické vlastnosti jako HPV 16 a není tedy za všech okolností „klasickým“ nízce rizikovým typem (10).

Sinonazální karcinomy jako další skupina nádorů spojených s infekcí HPV

J. Lewis upozornil na sinonazální nádory, u kterých lze uvažovat o aktivní úloze HPV při jejich vzniku. Zatímco u papilomů byla HPV DNA prokázána u cca 20 % případů, tak u dlaždicobuněčných karcinomů (DK) vzniklých z papilomů až u 55 % případů. U papilomů převažují nízce rizikové typy, u DK typy vysoce rizikové. Zda jsou HPV v těchto lézích transkripčně aktivní, zůstává nejasné. Navíc, exprese proteinu p16 u papilomů nekoreluje s HPV statusem těchto lézí. U DK nevznikajících z papilomů byla HPV DNA prokázána u cca 20 % případů. Často se jednalo o nerohovějící DK s difúzní expresí proteinu p16. Vzhledem k tomu, že HPV-pozitivní sinonazální DK mají lepší prognózu v porovnání s HPV-negativními DK, bylo doporučeno rutinně testovat expresi proteinu p16 a/nebo HPV status, alespoň u nerohovějících/bazaloidních DK (11).

Glandulární afekce sinonazální oblasti a nosohltanu

V rámci přednášky byla diskutována problematika respiračního epiteliálního adenomatoidního hamartomu, seromucinózního hamartomu, nízce maligního sinonazálního adenokarcinomu neintestinálního typu a nízce maligního papilárního adenokarcinomu nosohltanu. Pro bioptickou praxi je důležité vědět, že kolem žlázových struktur seromucinózního hamartomu chybí lem myoepiteliálních a/nebo bazálních buněk, což nesmí vést k mylné diagnóze adenokarcinomu. Patologa také nesmí zaskočit exprese TTF-1 (při negativitě tyreoglobulinu) u nízce maligního papilárního adenokarcinomu nosohltanu. Tento důležitý nález není mj. zmíněn v současné WHO klasifikaci nádorů hlavy a krku. Dopisovatel monitoru doporučuje čtenářům přehledový článek o této problematice (Weinreb I. Low grade glandular lesions of the sinonasal tract: A focused review. Head Neck Pathol, 2010, 4, 77-83.) (12)

Genetické změny u sinonazálních adenokarcinomů

Výzkum genetických změn u sinonazálních adenokarcinomů je teprve na počátku. Nepřekvapí však, že u adenokarcinomu intestinálního typu byly prokázány obdobné změny jako u adenokarcinomu tlustého střeva, např. přítomnost mutací genu K-RAS a amplifikace genu EGFR, spojená se zvýšenou expresí proteinu. Někteří autoři doporučují u adenokarcinomu intestinálního typu rutinně testovat expresi proteinu p53 vzhledem k tomu, že mutace genu TP53 jsou prediktivním faktorem odpovědi na chemoterapii (13).

ABSTRAKTOVÁ SDĚLENÍ – highlights

• Exprese ERCC1 u dlaždicobuněčného karcinomu hlavy a krku je negativním prediktivním faktorem odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii s cisplatinou (14).
• Nesebaceózní lymfadenom slinných žláz vzniká z inkluzí tkáně slinné žlázy v intra-/peri-parotických lymfatických uzlinách (15).
• U části případů lymfoepiteliálního karcinomu hlavy a krku lze prokázat, kromě EBV, rovněž HPV (16).
• Karcinom ex pleomorfní adenom s amplifikací a zvýšenou expresí HER2 příznivě reaguje na léčbu trastuzumabem v kombinaci s radioterapií (17).
• Léze sliznice dutiny ústní u orálního lichen planus a lupus erythematosus nelze spolehlivě rozlišit imunohistochemickou analýzou zánětlivého infiltrátu ani měřením tloušťky bazální membrány epitelu (18).

KAZUISTIKY – highlights

• Melanotická onkocytární metaplázie nosohltanu (19).