24^th EUROPEAN CONGRESS OF PATHOLOGY 2012, PRAHA - Hematopatologie

Hematopatologická sekce na Evropském kongresu zahrnovala speciální kurz pokrývající problematiku kožních lymfomů a pseudolymfomů, sklíčkový seminář zaměřený na lymfoproliferace sleziny a postižení kostní dřeně, a dále jednu sekci ústních sdělení a jednu sekci posterovou. Problematiku lymfoproliferací pak bylo dále možné zaznamenat v kurzech a sympoziích dalších oborů (molekulární patologie, GIT a patologie prsu).

Vzhledem k tomu, že hematopatologie představuje dosti úzce zaměřený obor, témata prezentovaná na tomto sjezdu představovala spíše ucelená a edukativní sdělení pro širokou obec patologů. Za zmínku pak stojí několik prezentací s nejzajímavějšími či nejnovějšími poznatky.

Význam detekce EBV v diagnostice maligních lymfomů

Stephania Uccini ve své přednášce poskytla komplexní přehled problematiky EBV-asociovaných lymfoproliferací. Nejvíce jsou v této skupině zastoupeny B-buněčné lymfoproliferace a to díky predilekci pro latentní infekci EBV v B-lymfocytech. Nejvíce studovaná je role EBV u klasického Hodgkinova lymfomu, kde lze vysledovat i různé geografické a socioekonomické rozdíly v podílu EBV+ případů a to na základě nástupu serokonverze. V oblastech s nižším socioekonomickým standardem je obvyklá serokonverze již u dětí okolo 1-3 let života, kdežto ve vyspělých zemích k serokonverzi dochází až v adolescenci.

Do skupiny EBV asociovaných lymfoproliferací dále spadají jednotky spojené s imunodeficitem jako je posttransplantační lymfoproliferativní porucha (PTLD) a další iatrogenní lymfoproliferace či nověji vyčleněný EBV+ difúzní velkobuněčný lymfom starších osob (EBV+ DLBCL of elderly). Všechny tyto jednotky spojuje imunodeficience, ať už podmíněná iatrogenní imunosupresí či věkem, která vede ke snížení imunitního dozoru s možným rozvojem transformace latentní EBV infekce do malignity. Ne vždy však dochází k rozvoji maligního lymfomu a právě skupina věkem podmíněných EBV+ lymfoproliferací se zdá být značně heterogenní a zahrnuje pravděpodobně více jednotek s rozdílnou prognózou. Jedním z nově popsaných nálezů je tzv. EBV-pozitivní mukokutánní vřed (EBV-positive mucocutaneous ulcer). Jedná se o onemocnění starších osob (medián 69 let) charakterizované kožním nebo slizničním dobře ohraničeným vředem s polymorfním zánětlivým pozadím s příměsí středně velkých T-lymfocytů, atypických buněk s morfologií podobnou Hodgkinovým a Reed-Sternbergovým buňkám a disperzními plazmocytoidními buňkami někdy s apoptózami. Nekonstantní je pak příměs eozinofilů a histiocytů. Atypické buňky mají fenotyp se silnou expresí CD30 a MUM1, kolísající expresí CD20, CD79, PAX5 a OCT2. Většina buněk je pozitivní v průkazu LMP1 a EBER. Na rozdíl od klasického Hodgkinova lymfomu je přítomna exprese CD45 (LCA) a naopak exprese CD15 se vyskutuje pouze v malém procentu případů. Navíc výše popsaný imunofenotyp pokrývá i středně velké elementy často bez H/RS-like morfologie. Léze postihuje jak pacienty v imunosupresi (často léčba methotrexátem nebo cyklosporinem A), tak starší pacienty bez imunosupresivní léčby, u kterých se etiologicky předpokládá celková sešlost imunitního systému. Klinický průběh je indolentní, s možností relapsů, často však se spontánní remisí.

EBV replikace v nádorových vzorcích od pacientů s posttransplantační lymfoproliferativní poruchou (PTLD) je spojena s agresivním klinickým průběhem

Původní práce Blancy Gonzalez se také zabývala EBV-asociovanou lymfoproliferací. U 35 pacientů s PTLD se autorka zaměřila nejenom na studium latentní infekce EBV, ale také na možné známky lytické replikační aktivity viru. Autoři vycházeli z myšího modelu, u kterého je lytická replikační aktivita viru zapotřebí pro rozvoj lymfomu. Ke studiu využili dvou proteinů asociovaných s replikací viru (ZEBRA, EAD11). Autoři zjistili přítomnost latentní EBV infekce u 80% studovaných případů. Imunohistochemicky dále prokázali u 42% případů pozitivitu proteinu ZEBRA. Přítomnost tohoto proteinu pak u pacientů s třetím typem latence (EBNA2+/LMP1+) souvisela s časným rozvojem PTLD, agresivním průběhem s diseminací a nebo atypickou klinickou prezentací (např. infiltrace CNS). Toto zjištění by mohlo vyselektovat pacienty s PTLD, kteří by mohli benefitovat z cílené antivirové terapie.

Incidence preklinické manifestace lymfomu z buněk pláště (MCL) a in situ MCL v reaktivních lymfoidních tkáních

Nedávno popsanou jednoutkou in situ lymfomu z buněk pláště (MCLIS) se zabývala skupina německých autorů (Patrick Adam et al.). Autoři vyšetřovali přítomnost cyklinD1 pozitivních buněk v pláštích zárodečných center. Cílem studie bylo stanovit incidenci výskytu této jednotky jak ve zdravé populaci, tak u pacientů se známou diagnózou MCL v retrospektivních vzorcích předcházejících stanovení diagnózy. V celkovém počtu 1292 vyšetřených lymfatických uzlin od 131 osob bez anamnézy lymfomu nebyla léze typu MCLIS zastižena. U pacientů se známou diagnózou MCL nebyl v prediagnostickém materiálu žádný případ splňující kritéria MCLIS zastižen. U 10% pacientů pak byly popsány extranodální lymfoidní infiltráty cyklinD1 pozitivních buněk nebo tzv. časný MCL s plášťovým typem růstu. MCLIS tedy přestavuje velmi vzácný a často náhodně zjištěný fenomén přítomný v jinak reaktivní lymfoidní tkáni. V diskuzi pak zazněl komentář, který upozornil na doporučení vzešlé z workshopu Evropské hematopatologické asociace. Toto doporučení upřednostňuje pro jednotky MCLIS a obdobně FLIS (folikulární lymfom in situ) použit pojem „buňky podobné MCL nebo FL (MCL-like, FL-like cells)“ a vyvarovat se užití diagnózy lymfomu, neboť klinický dopad je vzhledem ke vzácnosti těchto časných lézí stále nejistý.

Většina t(14;18) negativních folikulárních lymfomů jsou nodální lymfomy z buněk marginální zóny – kolektiv holandských autorů (van der Brand et al.) se zaměřil na část folikulárních lymfomů bez prokazatelné translokace t(14;18). Na základě morfologie a podrobného imunohistochemického vyšetření došli autoři k závěru, že část těchto případů jsou ve skutečnosti nodální lymfomy z buněk marginální zóny s extenzivní folikulární kolonizací. Odlišení těchto jednotek je však obtížné vzhledem k faktu, že neexistuje specifický marker pro lymfomy z buněk marginální zóny.

Problematika diferenciální diagnostiky jednotek ze skupiny splenický lymfom/leukémie, blíže neklasifikovatelný s ohledem na odlišení od klasické vlasatobuněčné leukémie (HCL)

Attilio Orazi v rámci sklíčkového semináře poukázal na problematiku méně častých splenických lymfoproliferací, a to přesněji na skupinu blíže neklasifikovatelného splenického lymfomu/leukémie. Do této skupiny spadají dle současné WHO klasifikace takové splenické malobuněčné B-lymfoproliferace, které nesplňují kritéria žádného z jiných jasně definovaných B-lymfomů. Dvě lépe popsané, nicméně stále provizorní, jednotky z této skupiny jsou difúzní malobuněčný splenický lymfom červené pulpy (SRPL) a variantní vlasatobuněčná leukémie (HCL-v). SRPL je definován infiltrací červené pulpy monomorfními menšími lymfocyty s expresí CD20 a DBA44, kolísající expresí CD11c a CD103 a s negativitou CD25 a Annexinu A1.

HCL-v připomíná klasickou HCL, ale odlišuje se tzv. „cytohematologickými znaky“ (leukocytózou, přítomností monocytů a buněk s jadérky) a variantním fenotypem se ztrátou exprese CD25 a Annexinu A1.

SRPL a HCL-v je nutné oddělit od klasické HCL, od které se liší výše popsanou ztrátou imunohistochemické exprese Annexinu A1. Dalším odlišujícím znakem je nepřítomnost mutace genu BRAF. Tato mutace, přesněji mutace BRAF V600E, je známa např. u maligního melanomu či papilárního karcinomu štítné žlázy. Nově byla mutace BRAF V600E popsána u klasické HCL. Překvapivé je však zjištění, že žádná z jiných B-lymfoproliferací tuto mutaci nenese a molekulární nebo imunohistochemická detekce mutace BRAF by tak mohla mít diagnostický dopad u sporných nebo překryvných lézí. Neméně zajímavá je pak možnost případného terapeutického využítí vemurafenibu, inhibitoru enzymu BRAF, v terapii HCL.