Histologický registr mamárních karcinomů - MAGISTER

Morfologické vyšetření a z něho vzešlá histopatologická diagnóza zahrnující určení biologické povahy a typu nádoru, jeho grade a stage, je zlatým standardem určujícím léčebný postup u nemocných s jakýmkoli nádorovým onemocněním. U celé řady maligních nádorů jsou tyto základní parametry dále rozšířeny o výsledky doplňkových speciálních vyšetření zejména z oblasti imunohistochemie a molekulární biologie.

U karcinomu prsu jsou pro svůj zásadní význam při volbě optimálního terapeutického postupu do diagnostického standardu zahrnuty výsledky vyšetření exprese hormonálních receptorů (estrogenových a progesteronových), proliferačních markerů (Ki67) a některých onkoproteinů (p53 či HER-2/neu) (1). Zejména otázky kolem vyšetřování posledně jmenovaného receptoru jsou v naší i světové literatuře velmi diskutovány (2).

Až do 90. let minulého století byla zvýšená exprese HER2 považována pouze za negativní prognostický faktor – HER2 pozitivní nádory se chovají významně agresivněji, nemocní vykazují statisticky významně kratší dobu přežití. Avšak se zavedením trastuzumabu (Herceptin^TM) do léčby se situace změnila, z čistě prognostického markeru se HER2 stal rovněž markerem prediktivním, a jeho vyšetřování se ukázalo být zcela zásadním pro selekci těch pacientek, které jsou pro léčbu trastuzumabem vhodné.

Diagnostika HER2 byla zahrnuta do rutinního standardu vyšetření karcinomu prsu, a tak každý nově diagnostikovaný případ je kromě všech ostatních vyšetření také podroben imunohistochemické detekci HER2.

V posledních letech se objevily práce, které pomocí tzv. čipových technologií (nejčastěji mRNA microarray) odhalily, že přes různý morfologický vzhled lze karcinomy prsu subklasifikovat do 4 hlavních kategorií: luminální – exprimující estrogenové (ER) a progesteronové (PR) receptory (dále se ještě lišící např. proliferační aktivitou a funkčností hormonální osy na luminální A (méně agresivní) a luminální B (agresivnější)); karcinomy HER2 pozitivní a karcinomy bazální (někdy také označované jako triple negativní (tedy ER-, PR- a HER2-)). Tato nová klasifikace úzce souvisí s následným terapeutickým postupem – zatímco luminální karcinomy jsou hormonálně dependentní a většinou např. nereagují dostatečně na neoadjuvantní chemoterapii, zatímco je u nich vysoká pravděpodobnost úspěchu blokády steroidní osy, HER2 pozitivní karcinomy jsou jednoznačnými kandidáty anti-HER2 léčby a u triple negativních přichází v úvahu jen léčba chemoterapií (3).

Samozřejmě, že i nadále zůstává imunohistochemie metodou, která v sobě nese určité prvky subjektivity (4) a je také výrazně citlivější na zacházení se tkání v preanalytické fázi vyšetření. Existuje několik otázek, které v současnosti zůstávají nezodpovězeny a nalezení odpovědí není v některých případech úplně snadné. První z nich je – jaká je skutečná frekvence jednotlivých subtypů karcinomů prsu v ČR?

Na tuto otázku, jakkoli se zdá být zcela banální a snadno řešitelná, neexistuje doposud odpověď opírající se o validní data. Vzhledem k tomu, že v centrálních registrech doposud není (a pravděpodobně z „technických“ či spíše „metodických“ důvodů ani nikdy nebude) údaj o HER2 pozitivitě a expresi hormonálních receptorů evidován, není z čeho vycházet. Odpověď nemohou poskytnout ani specializované registry lékové, neboť tam jsou zadávány pouze pacientky, které byly léčeny určitým typem léku; je však jisté, že např. počet pacientek v registru evidujícím ženy léčené Herceptinem je nižší, než celkový počet HER2 pozitivních (z důvodů odmítnutí léčby, nejrůznějších kontraindikací, apod.).

Právě z tohoto důvodu se Společnost českých patologů ČLS JEP rozhodla již v roce 2009 zavést centrální registr morfologicky vyšetřených karcinomů prsu (mamární registr – MAGISTER), kam budou zadávány všechny nově diagnostikované případy karcinomu prsu. Během loňského roku registr prošel testováním v pilotním režimu, v současné době je již plně zaveden v referenčních laboratořích a bude postupně zprovozňován i v ostatních laboratořích. Po zhruba roce ostrého provozu již budeme schopni velmi přesně říci, jaké je skutečné procento nádorů HER2 pozitivních, triple negativních, apod. Vzhledem k tomu, že kromě výsledku vyšetření HER2 v primární laboratoři bude zaznamenáván i výsledek z laboratoře referenční, nebude problémem identifikovat případy, u kterých se oba výsledky lišily. Všechny tyto informace budou důležité nejen pro samotné laboratoře (bude možné zpětně analyzovat, jak se liší frekvence jednotlivých subtypů nádorů mezi jednotlivými pracovišti, najít ta pracoviště, kde se vyskytuje výrazně častěji neshoda mezi vlastním a referenčním výsledkem HER2 vyšetření, a tím tedy případně nalézt ty laboratoře, které musejí zdokonalit svou metodiku), ale také pro onkology a plátce zdravotní péče, neboť bude daleko snazší predikovat počty nemocných vhodných pro biologickou léčbu, a tím přesněji odhadnout potřebné náklady, které si tato léčba vyžádá.

Druhou otázkou je, zda jsou skutečně všechny nově diagnostikované karcinomy prsu vyšetřeny v plném rozsahu? Přestože již několik let platí Standard morfologického vyšetření nádorů prsu (dostupný na webových stránkách www.patologie.info), který publikovala po rozsáhlé odborné diskusi Společnost českých patologů ČLS JEP a který je závazným standardem, není možné jednoznačně a neochvějně tvrdit, že nikdy nedochází k opomenutí provedení toho či onoho dílčího vyšetření. Na otázku přinese opět odpověď výše zmíněný registr, do kterého je zaznamenávána celá řada detailních údajů – kromě TNM klasifikace také výsledky vyšetření hormonálních receptorů, proliferační aktivity a HER2. Velmi snadno tak bude možné najít případy, kde vyšetření nebylo provedeno kompletně – ať již z důvodů objektivních (špatná fixace materiálu na chirurgii, malé množství nádorové tkáně v punkčním vzorku, apod.), či z důvodů opomenutí.

Adresa pro korespondenci:
Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.
Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN
Fakultní nemocnice
500 05 HRADEC KRÁLOVÉ
tel: 495833748
fax: 495832004
e-mail: ryskaale@fnhk.cz