HEMATOPATOLOGIE

... implantáty v prsníku môžu vyvolať primárny anaplastický ALK-1 negatívny T-lymfóm (ALCL, ALK-1–) – diagnostická pasca

Lymfómy prsníka sú najčastejšou neepiteliálnou malignitou v tejto lokalizácii, pričom asi v polovici prípadov ide o primárne lymfómy mliečnej žĺazy. V prevažnej väčšine ide o NHL B-pôvodu, najčastejšie typu DLBCL, lymfómu z buniek marginálnej zóny typu MALT, prípadne lymfoblastického a Burkittovho lymfómu, ktoré môžu klinicky, rádiologicky a morfologicky imitovať rôzne benígne aj malígne nádory.

V citovanej práci sú dve kazuistiky nezvyčajných lymfómov prsníka, pričom v tomto Monitore som sa rozhodol upozorniť na prípad 54 ročnej pacientky, ktorej bol pred 17 rokmi v pravom prsníku diagnostikovaný karcinóm. Pacientka absolvovala mastektómiu a bilaterálnu implantáciu silikónových implantátov. Implantát na pravej strane bol neskôr vymenený za implantát naplnený fyziologickým roztokom (FR), pacientka bola v kompletnej remisii. Asi 10 mesiacov pred stanovením diagnózy došlo k zväčšeniu ĺavého prsníka s tvorbou výpotku okolo implantátu. Výpotok bol drenovaný a silikónový implantát bol nahradený implantátom s FR, zmeny v histologicky vyšetrenom okolitom tkanive boli mylne interpretované ako chronický zápal. Výpotok recidivoval a až z jeho cytologického vyšetrenia bola stanovená diagnóza ALCL, ktorá bola potvrdená aj v následne biopticky vyšetrenom púzdre pri odstránení implantátu s profilom CD30+, CD4+, CD43+, CD45-, CD2-, CD3-, CD5-, CD7-, CD8-, CD15-, ALK-1-. Stagingové vyšetrenia, vrátane KD a PET, boli negatívne, diagnóza bola potvrdená aj molekulárne-genetickým vyšetrením.

Recentne bolo v dvoch publikáciách opísaných 12 prípadov ALCL po implantácii silikónových implantátov, ktorých prvým príznakom je tvorba výpotku, a preto je dobré pamätať na možnosť tejto dia­gnózy v rutínnej patológii. Kĺúčom k správnej diagnóze je dôsledná analýza cytologie “zápalových” elementov a detekcia pleomorfných jedno- i viacjadrových CD30 pozitívnych buniek, ktoré typicky strácajú expresiu CD45 a viacerých T-antigénov (v tomto prípade CD2, CD3, CD5, CD7 a CD8), pričom aj podĺa našich skúseností je najčastejšie zachovaná expresia CD43.

Zdroj:

Farkash EA et al. Rare lymphoid malignancies of the breast: a report of two cases illustrating potential diagnostic pitfalls. J Hematopat 2009; 2(4): 237–244.

– P. Szépe –

UROPATOLOGIE

…nejen průkaz TFE3 pomáhá stanovit diagnózu tzv. Xp11 translokačních renálních karcinomů

Argani (1) se spoluautory se pokusili rozšířit spektrum protilátek vhodných k potvrzení diagnózy některého z tzv. Xp11 translokačních renálních karcinomů, které charakterizuje přestavba genu pro transkripční faktor E3 (TFE3). Morfologie těchto nádorů je někdy nejednoznačná, stanovení diagnózy je zejména ve skupině karcinomů s fúzním genem PRCC-TFE3 obtížné. Do nedávné doby jsme se při diagnostice mohli opřít pouze o imunohistochemický průkaz jaderné pozitivity TFE3. Protilátka firmy Santa Cruz ale obvykle nefunguje optimálně, respektive její spolehlivost klesá dlouho před vypršením expirace, hodnocení imunohistochemické reakce je nutné provádět vždy proti pozitivní kontrole (nejlépe alveolární sarkom měkkých tkání).

Argani pomocí „tissue microarray“ zjistil, že tyto nádory obvykle reagují pozitivně také s PAX2 a PAX8 a obvykle nereagují s MiTF (microphthalmia transcription factor). Dále potvrdil, že tzv. Xp11 translokační renální karcinomy nejlépe reagují s TFE3 a cathepsinem K tak, jak popsal dříve Martignoni a kol. (2).

Pokud tedy vyšetřujeme ne zcela obvyklý světlobuněčný, ev. granulární renální tumor, jde o nádor u mladého člověka a architektonika kolísá mezi alveolárním, solidním a papilárním tumorem, je nanejvýše vhodné použít imunohistochemické barvení proti TFE3, cathepsinu K a sadu můžeme doplnit průkazem PAX2 a PAX8. Reakce s posledně dvěma jmenovanými protilátkami však mohou být negativní.

V rámci problematiky tzv. Xp11 translokačních renálních karcinomů vyšla další práce, která ilustruje skutečnost, že tyto tumory nelze diagnostikovat jednoduše a že nelze spoléhat pouze na výsledek imunohistochemických barvení. Opět Argani se spoluautory (3) popisuje skupinu čtyř nádorů z perivaskulárních epiteloidních buněk (PECom), které reagovaly pozitivně s protilátkou TFE3, navíc u nich potvrdili přestavbu genu TFE3 pomocí FISH. Všechny čtyři tumory byly lokalizovány mimo ledvinu, reagovaly silně s cathepsinem K. Argani navrhuje vyčlenit tyto PEComy do zvláštní podjednotky „PECom s fúzí genu TFE3“, neboť se i v několika jiných ohledech liší od jiných PEComů (nižší věk, mají převážně alveolární uspořádání s minimální imunoreaktivitou svalových markerů). Zcela jistě podobné nádory existují. V současné době máme možnost konzultačně vyšetřovat renální tumor, který má vzhled neobvyklého, malobuněčně uspořádaného PEComu se silnou imunohistochemickou TFE3 pozitivitou.

Zdroje:

1. Argani P et al. Xp11 translocation renal cell carcinoma (RCC): Extended immunohistochemical profile emphasizing novel RCC markers. Am J Surg Pathol 2010; 34(9): 1295–1303.
2. Martignoni G et al. Cathepsin-K immunoreactivity distinguishes MiTF/TFE family renal translocation carcinomas from other renal carcinomas. Mod Pathol 2009; 22: 1016–1022.
3. Argani P et al. A distinctive subset of PEComas harbors TFE3 gene fusions. Am J Surg Pathol 2010; 34(10): 1395–1406.

– O. Hes –

TRANSPLANTAČNÍ PATOLOGIE

… protilátkami zprostředkovaná rejekce v ledvinných štěpech může být C4d negativní

Destruktivní síla protilátek je známá od roku 1960, kdy bylo prokázáno, že právě protilátky působí hyperakutní rejekci s destrukcí štěpu během několika minut. Pro období později po transplantaci nebyl znám průkaz, kterým by bylo možné protilátkami zprostředkované poškození ve tkáni prokázat. V devadesátých letech se situace změnila s Feuchtovým objevem možné detekce C4d frakce komplementu v tkáních štěpů. Postupně se průkaz C4d jako kritérium protilátkami zprostředkované (humorální) rejekce stal součástí diagnostických kritérií v hodnocení biopsií transplantovaných ledvin i dalších orgánů. Cílovou strukturou poškozovanou při humorální rejekci je endotel v mikrocirkulaci. Průkaz C4d v peritubulárních kapilárách diagnostikuje humorální rejekci s účastí komplementové kaskády. Současně poškození endotelu kapilár glomerulů s vývojem tzv. transplantační glomerulopatie (znak „cg“ v klasifikaci) je také považováno za protilátkami způsobené. Na druhé straně, v době biopsie je cca 50% případů s transplantační glomerulopatií C4d negativních. Jde o běžné nálezy z bioptické praxe u pacientů déle než rok po transplantaci, což vedlo k hledání dalších sensitivnějších markerů humorální rejekce. Je čím dál víc zřejmé, že protilátkami zprostředkované mechanismy poškození štěpu budou nejenom závislé na komplementu (tedy C4d pozitivní), ale že existují i další mechanismy na komplementu nezávislé (C4d negativní). V C4d negativní skupině se mohou účastnit nejrůznější mechanismy, např. protilátky tříd IgG2 a 4, které komplement neaktivují, von Willebrandův faktor, destičky, aktivovaný endotel a NK buňky nebo monocyty/makrofágy. Uvedená práce shrnuje mechanismy poškozující endotel, včetně dat ze studií věnovaných genové expresi endotelu ve srovnání s histopatologickými nálezy a dokumentuje zvýšené přepisy endoteliálních genů spolu s morfologií odpovídající chronické humorální rejekci s negativním průkazem C4d.

Zdroj:

Sis B, Halloran P. Endothelial transcript uncover a previously unknown phenotype: C4d-negative antibody-mediated rejection. Curr Opin Organ Transplant 2010; 15: 42–48.

– E. Honsová –

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… v diferenciální diagnostice myxoidních nádorů měkkých tkání vás může potrápit i myxoidní epiteloidní sarkom

Epiteloidní sarkom (ES) je vzácná malignita postihující zejména mladé dospělé, známá svou snadnou záměnou s granulomatózním procesem. Možnost fokální myxoidní přeměny stromatu ES je známá, existují však i ES s téměř výlučně myxoidním stromatem.

ES je subklasifikován na klasický (distální) typ, který se objevuje v kůži, podkoží, šlachách a fasciích distálních částí končetin, předloktí a v oblasti kolen. Je tvořený epiteloidními a vřetenitými buňkami s eozinofilní cytoplazmou a jádry s lehkými atypiemi, rostoucími v uzlech, jejichž centrum může podlehnout nekróze a imitovat tak revmatoidní uzel či granuloma annulare. Proximální typ ES vzniká zejména v oblasti pánve, perinea a genitálního traktu (pubis, vulva, penis), obvykle hluboko, a postihuje spíše starší jedince než distální typ ES. Roste multinodulárně a nádorové buňky jsou velké epiteloidní s nápadnými atypiemi, často s rabdoidními znaky. Nádorové nekrózy, které jsou zde také časté, ale obvykle nevedou ke granulomatóznímu vzhledu. Imunohistochemický profil je u obou subtypů ES obdobný – pozitivní jsou vimentin, cytokeratiny, EMA, u 50% případů CD34, vzácně hladkosvalový aktin a S-100.

Autoři z Nizozemí a Německa publikovali sérii 6 případů ES s difúzní myxoidní přeměnou stromatu, jak distálního (4 případy), tak proximálního typu (2 případy), které postihovaly končetiny, břišní stěnu, tříslo, perineum a rameno. Kritériem zařazení do souboru byla myxoidní změna v rozsahu větším než 50% nádoru.

Mikroskopicky byl u všech těchto případů zaznamenán multinodulární růst s infiltrativními okraji. Nádorové buňky rostly v hnízdech a trámcích nebo retikulárně v myxoidním stromatu.

Důležité je, že klasické solidní oblasti byly přítomny ve všech případech (vždy alespoň 10% nádorové tkáně) a při imunohistochemickém vyšetření všechny nádory v souboru vykazovaly koexpresi vimentinu a epiteliálních markerů. Žádný z nádorů nebyl pozitivní v reakci s protilátkami proti S-100, GFAP a p63.

V diskusi se autoři věnují především diferenciální diagnóze myxoidně transformovaného epiteloidního sarkomu, do níž zařazují hlavně myoepiteliom kůže a měkkých tkání, který rovněž postihuje zejména končetiny mladých dospělých a dětí, může být vybaven vřetenitými, epiteloidními, plazmocytoidními a jasnými buňkami často v myxoidním nebo kolagenizovaném stromatu. Rozlišení může napomáhat přítomnost duktálních struktur a exprese S-100, GFAP a p63 u myoepiteliálních nádorů (negativní u ES). Další možností v diferenciální diagnóze je epiteloidní hemangioendoteliom, u kterého však bývá nápadná intracytoplazmatická vakuolizace a imunoprofil charakterizovaný pozitivitou endoteliálních markerů (CD31, Fli-1; CD34 ovšem není pro rozlišení užitečný). Položkou v diferenciální diagnóze je i extraskeletální myxoidní chondrosarkom, jehož buňky však mají méně vyjádřený epiteloidní charakter a chybí exprese epiteliálních antigenů, což je rovněž případ nedávno popsané epiteloidní varianty myxofibrosarkomu. Kromě těchto jednotek bych do diferenciální diagnózy zařadil i myxoidní leiomyosarkom s odlišným imunofenotypem než u ES.

Myxoidní epiteloidní sarkom rozšiřuje již tak velmi rozsáhlé spektrum myxoidních nádorů měkkých tkání, jejichž korektní rozpoznání je mnohdy velmi obtížné. V případě epiteloidně vyhlížejícího myxoidního sarkomu je na místě (kromě pečlivé morfologické analýzy) provést panel imunohistochemických vyšetření zahrnujících kromě epiteliální markerů i S100 protein, GFAP, p63, CD31, CD34 a hladkosvalový aktin.

Zdroj:

Flucke U et al. Myxoid epithelioid sarcoma: a diagnostic challenge. A report on six cases. Histopathology 2010; 57(5): 753–9.

– K. Veselý –

NEUROPATOLOGIE

... ependymoblastóm už neexistuje ako samostatná jednotka

Ependymoblastóm bol ako samostatná diagnostická jednotka prvýkrát popísaný (a neskôr zavrhnutý) Beileyom a Cushingom v roku 1926. Odvtedy prešiel v neuropatológii komplikovaným historickým vývojom. Za čias Kernohana (1938) bol pojem ependymoblastóm používaný na malígne ependymómy. Neskôr upadol do zabudnutia a znova bol rehabilitovaný Rubinsteinom (1970, 1985), ktorý takto označoval embryonálne tumory s ependýmovou diferenciáciou. Definujúcim znakom pre ependymoblastóm sa stala histologická štruktúra – ependymoblastická rozeta. Vo WHO klasifikácii nádorov mozgu z roku 2007 sú medzi ependymálne tumory zaradené: subependymóm a myxopapilárny ependymóm (grade I), ependymóm (grade II) a anaplastický ependymóm (grade III). Ependymoblastóm je v skupine embryonálnych tumorov CNS (grade IV), ktoré sú definované ako „heterogénna skupina tumorov vyskytujúca sa predominantne u detí a mladistvých“. Ependymoblastické rozety sú tvorené viacerými vrstvami mitoticky aktívnych buniek, s centrálnym lumenom a s vnútornou limitujúcou membránou. Identické rozety sa ale vyskytujú aj v nedávno popísanom tumore, označovanom ako ETANER („embryonal tumor with abundant neuropil and true rosettes“) a občas aj v iných tumoroch (CNS PNET, AT/RT, meduloepitelióm).

Za účelom posúdenia, ktoré pediatrické mozgové nádory môžu byť klasifikované ako skutočné ependymoblastómy, autori práce prehĺadali archívy dvoch veĺkých pediatrických centier za obdobie 1987–2008. Vyhĺadávali pojmy ependymoblastóm, ependymoblastický a PNET s ependýmovou diferenciáciou. Identifikovali 14 primárnych tumorov a dve rekurencie u detí priemerného veku 31 mesiacov. Päť tumorov bolo v zadnej jame, ostatné boli lokalizované supratentoriálne. Autori zhodnotili morfologické a imunohistochemické charakteristiky vybraných nádorov. V 11/14 prípadov boli zachytené ependymoblastické rozety. Zvyšok predstavovali embryonálne tumory so štruktúrami, ktoré ependymoblastické rozety len napodobňovali (najmä myxoidná vaskulárna degenerácia v embryonálnom tumore môže napodobňovať ependymoblastickú rozetu). Väčšinu tumorov s ependymoblastickými rozetami (8/11) preklasifikovali na ETANER. Zvyšné tri tumory zhodnotili ako meduloblastóm, AT/RT a PNET. Zo záverov práce teda vyplýva, že ependymoblastické rozety sa najčastejšie vyskytujú v tumoroch typu ETANER, ktoré majú neuronálnu a nie ependýmovú diferenciáciu, a tiež, že ependymoblastické rozety sa vyskytujú aj v iných tumoroch (a môžu byť napodobňované perivaskulárnymi nádorovými bunkami najčastejšie v teréne myxoidnej degenerácie).

Nielenže bol ependymoblastóm v minulosti používaný na označenie rozličných tumorov od ependymómov až po embryonálne nádory, naviac ho definuje histologická štruktúra, ktorá nie je špecifická pre jedinú diagnostickú kategóriu. Autori práce navrhujú prestať používať termín ependymoblastóm. V diagnostickej praxi je pri náleze jednoznačných „ependymoblastických“ roziet vhodné pátrať po neuronálnej diferenciácii, pretože najpravdepodobnejšie ide o diagnostickú jednotku ETANER.

Zdroj:

Judkins AR, Ellison DW. Ependymoblastoma: dear, damned, distracting diagnosis, farewell! Brain Pathol 2010; 20(1): 133–9.

– B. Rychlý –

GYNEKOPATOLOGIE

… stále více poznatků svědčí pro původ high grade serózních adenokarcinomů ovaria a peritonea v epitelu děložní tuby

High grade serózní adenokarcinom (HGSC) představuje v Evropě a Severní Americe nejčastější maligní nádor ovaria. Prekurzor tohoto nádoru se dlouhou dobu nedařilo nalézt, poslední dobou však převládá názor, že značná část (ne-li podle některých autorů všechny) HGSC vzniká na podkladě high grade serózní intraepiteliální neoplazie/serózního tubárního intraepiteliálního karcinomu (STIC). Autoři z Baltimoru se proto zaměřili na výskyt STIC u 52 karcinomů (z toho 47 HGSC), u kterých byla zpracována tkáň děložních tub v celém rozsahu. Podle současných kritérií byly nádory hodnoceny jako primárně ovariální ve 37 případech (71%), peritoneální v 8 případech (15%) a tubární v 7 případech (13%). Změny odpovídající STIC byly nalezeny pouze u HGSC, nikoliv u ostatních histologických typů nádorů. Konkrétně byl STIC zastižen u 24/41 (59%) primárně ovariálních a peritoneálních HGSC a u 4/6 (67%) primárně tubárních HGSC. U 17/24 (71%) STIC vyskytujících se ve skupině primárně ovariálních a tubárních nádorů byly ve sliznici děložní tuby současně zastiženy struktury invazivního karcinomu. Pokud by se přítomnost STIC považovala za známku primárního vzniku nádoru v děložní tubě, většina nádorů by musela být překlasifikována jako primárně tubární (64%) a pouze minorita by byla primárně ovariální (28%) nebo peritoneální (8%).

Výsledky této studie podporují v současné době převládající názor, že většina HGSC je tubárního původu se vznikem primárně v děložní tubě, nebo z implantátů tubárního epitelu na ovarium během ovulace s následnou tvorbou inkluzních cyst podstupujících maligní transformaci. Pro jednoznačné potvrzení tohoto předpokladu je však zapotřebí provést molekulárně genetické studie, které by vyloučily intraepiteliální šíření karcinomu do sliznice děložní tuby z okolního zdroje. Přestože stanovení primárního zdroje dnes nemá u HGSC terapeutický význam, v budoucnu tomu může být jinak a tento poznatek může mít také vliv na diagnostiku a prevenci vzniku HGSC.

Z praktického hlediska jsou důležité poznatky o distribuci STIC, který byl u 92% případů lokalizován pouze v oblasti fimbrií tuby a jen v 8% případů v její ampule. Tento fakt zdůrazňuje potřebu bioptického vyšetření fimbrií při vyšetřování děložních tub – případná přítomnost STIC může totiž souviset s mutací BRCA genu a znamenat tak zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu či HGSC vnitřního genitálu a pánevního peritonea.

Zdroj:

Przybycin CG et al. Are all pelvic (nonuterine) serous carcinomas of tubal origin? Am J Surg Pathol 2010; 34(10): 1407–1416.

– P. Dundr –

PATOLOGIE MAMMY

... částečné obrácení polarity nádorových buněk se vyskytuje nejen u mikropapilárního ale i u duktálního karcinomu prsu
– jev sdružený s lymfovaskulární invazí a metastázováním

Mikropapilární karcinom patří mezi agresivnější nádory prsu. Je typický růstem v trsech rovnoměrné velikosti, které postrádají fibrovaskulární podporu a jsou obklopeny „prázdným“ prostorem bez endoteliální výstelky, dosud obecně považovaným za retrakční artefakt. Povrch buněčných shluků má luminální charakter (v ultrastruktuře mikroklky, imunohistologicky membránovou pozitivitu MUC1 a EMA). Jedná se tedy o obrácení polarity epitelu luminálním pólem ke stromatu. Již v době původního popisu v roce 1993 bylo zaregistrováno spojení tohoto nádorového fenotypu s angioinvazí. Přítomnost uzlinových metastáz v době operace je i u malých nádorů téměř pravidlem. Existují rovněž studie tvrdící, že i retrakční artefakt sám o sobě je statisticky sdružen s uzlinovými metastázami.

Předkládaná práce autorů z floridské Tampy se pokusila analyzovat tyto fenomény rovněž v blíže neurčených duktálních karcinomech. Prospektivní studie na invazivních karcinomech prsu zpracovaných v jedné laboratoři za uniformních technických podmínek během dvou let využívala kromě morfologického hodnocení i imunohistologický průkaz EMA. Pokud je buňka polarizovaná, pozitivita EMA je membránová na luminálním pólu a cytoplazma je pozitivní jen slabě nebo negativní. Nepolarizované buňky jeví difuzní cytoplazmatickou pozitivitu. S touto pomocí autoři definovali tzv. částečnou reverzi buněčné polarity jako úseky lineárního barvení EMA na straně buněk ke stromatu, obvykle sdružené s poklesem nebo ztrátou cytoplazmatického barvení. Kromě toho zaznamenávali i přítomnost a rozsah retrakčního fenoménu bez ohledu na stav buněčné polarity.

Devadesát šest (7,3%) z 1323 případů bylo klasifikováno jako mikropapilární karcinom, další obdobně velká skupina (92 případů; 7%) pak jevila známky částečné reverze buněčné polarity. V obou těchto skupinách byl významně vyšší výskyt uzlinových metastáz (78% a 86%) oproti nádorům bez obrácené buněčné polarity (37%). Přítomnost retrakčních artefaktů sama o sobě pak souvisela s výskytem uzlinových metastáz pouze u nádorů bez obrácené buněčné polarity.

Jak přítomnost retrakčních artefaktů, tak obrácená buněčná polarita evidentně signalizují významnou poruchu interakce epitelu se stromatem spojenou s metastazováním do uzlin. Přínos studie je zejména v možnosti podchycení a vyčlenění těch duktálních karcinomů prsu, které mají částečně obrácenou polaritu epitelu a které tak mohou představovat část spektra invazivního mikropapilárního karcinomu (bez typicky rozvinuté morfologie ale bohužel s typickým klinickým průběhem). Rovněž retrakční fenomén v karcinomech prsu pravděpodobně nepředstavuje jen fixační artefakt.

Zdroj:

Acs G et al. Invasive ductal carcinomas of the breast showing partial reversed cell polarity are associated with lymphatic tumor spread and may represent part of spectrum of invasive micropapillary carcinoma. Am J Surg Pathol 2010; 34(11): 1637–1646.

– R. Nenutil –