Transvenózna embolizácia prasknutej piálnej arteriovenóznej malformácie

Vážená redakcia,

endovaskulárna embolizácia piálnej arteriovenóznej malformácie (AVM) sa konvenčne vykonáva z transarteriálneho prístupu. Embolizácia môže byť použitá ako samostatná terapeutická technika, alebo v kombinácii s neurochirurgickou operáciou a/alebo stereotaktickým ožiarením. Indikácie na použitie transvenózneho prístupu zahŕňajú: malý (priemer < 3 cm) a kompaktný nidus AVM, hlboké umiestnenie AVM, hemoragickú prezentáciu, jedinú drenážnu žilu, nedostupný arteriálny pedikel, exkluzívne arteriálne zásobovanie perforátormi a tzv. „en pas­sage“ arteriálne prítoky [1]. V analýze 16 štúdií / 60 prípadov, kde bol pomer prasknutých/neprasknutých AVM 53 (88,3 %) / 7 (11,7 %) a priemerná veľkosť nidu AVM 2,6 cm (0,4–8 cm), bola docielená kompletná / obliterácia s reziduom AVM v 56 (93,3 %) resp. 4 (6,7 %) prípadov. S priemerným odstupom jedného roka po liečbe (1 mesiac až 3,2 roka) bola docielená klinická nezávislosť (modifikovaná Rankinova škála ≤ 2) u 46 (90 %) pacientov. Trvalé postihnutie bolo prítomné u piatich (8,3 %) pacientov a jedno úmrtie (1,7 %) v dôsledku iniciálne prítomnej hemorágie [2].

Dvadsaťročná pacientka s dvojdňovou anamnézou bolestí hlavy a vracania bola odoslaná zo spádovej nemocnice po realizácii CT vyšetrenia mozgu s nálezom intracerebrálneho hematómu vpravo frontotemporálne s objemom 42 ml a prevalením do komorového systému (obr. 1a). Klinický obraz bol prezentovaný len pozitívnym Babinského príznakom vľavo, inak bola pacientka bez iného zjavného neurologického deficitu. Po prehodnotení nálezu CTA a MRA bolo indikované angiografické vyšetrenie, ktoré potvrdilo piálnu AVM vpravo frontotemporálne veľkosti 19 × 8 × 6 mm, zásobovanú z „en passage“ a. temporalis anterior a a. praefrontalis, ktorá bola drénovaná do frontálnej kortikálnej vény (obr. 1b) a bola realizovaná fúzia s vyšetrením MR (obr. 1b–d). Vzhľadom na vyššie uvedené skutočnosti bola u pacientky indikovaná embolizácia AVM z transvenózneho prístupu po získaní informovaného súhlasu pacientky.

Embolizácia bola realizovaná v celkovej anestézii. Na transvenózny prístup bol použitý štvoraxiálny prístup. Z transfemorálneho venózneho prístupu vľavo bol pomocou vodiča ZIP Standard 035/260 Angled (Boston Scientific, Boston, MA, USA) zavedený 80 cm 6F zavádzač Neuron MAX (Penumbra, Alameda, CA, USA) až do sinus sigmoideus dx. Koaxiálne bol cez neho zavedený Envoy DA 6F MPD 95 cm (Cerenovus, Blue Lagoon, Miami, FL, USA) vodiaci katéter (umiestnený až do sinus sagittalis superior) a cez neho pomocou vodiča Hybrid 008.J (BALT, Montmorency, Francúzsko) ďalší tzv. „intermediate“ katéter Fargo mini 4,2F 120 cm (BALT, Montmorency, Francúzsko). Nakoniec bol cez nich cez drénujúcu vénu až k nidu AVM zavedený mikrokatéter Apollo (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) s 5 cm dlhým odpútateľným koncom, pomocou vodičov Synchro 10/300 (Stryker, Kalamazoo, MI, USA) a Hybrid 008.J (BALT, Montmorency, Francúzsko). Z arteriálnej strany bol k nidu zavedený ďalší mikrokatéter Apollo (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) s 3 cm dlhým odpútateľným koncom (na riešenie prípadnej komplikácie).

Po medikamentóznom navodení systémovej hypotenzie bolo cez transvenózne zavedený mikrokatéter aplikované 0,6 ml tekutej embolizačnej látky Phil 25% (Microvention, Aliso Viejo, CA, USA). Postupne bola retrográdne docielená kompletná penetrácia AVM embolizačnou látkou (obr. 2a, b).

Keďže reflux embolizačnej látky nepresiahol 2 cm, transvenózny koaxiálny systém bol kompletne odstránený, vrátane odpútateľnej časti mikrokatétra (nedošlo k jej prilepeniu k véne).

Výsledok embolizácie (distribúcia embolizačnej látky) bol skontrolovaný aj pomocou fúzie X-per CT a predchádzajúceho vyšetrenia MR. Kontrolné vyšetrenie MR 6 týždňov po embolizácii potvrdilo kompletnú embolizáciu AVM, pacientka je bez neurologického deficitu.

Endovaskulárna liečba piálnych AVM  dosiahla za posledné obdobie mnohé technické pokroky. Okrem nových tekutých embolizačných látok je možné využívať mikrokatétre s odpútateľným koncom. To umožňuje lepšiu kontrolu embolizácie AVM, pretože operatér má možnosť aplikáciu embolizačnej látky prerušiť a neskôr pokračovať a v prípade, že sa prilepí distálny koniec mikrokatétra k cieve, distálna časť mikrokatétra sa odpúta a ponecháva sa v cieve.

Ďalším nesporným prínosom je možnosť fúzie obrazu z 3D rotačnej angiografie alebo 2D skiaskopie s predchádzajúcim vyšetrením MR alebo CT [3]. To umožňuje porovnať distribúciu embolizačnej látky nielen s iniciálnym angiografickým obrazom, ale aj MR a CT v priestore a uistiť sa, že bola vykonaná kompletná embolizácia nidu AVM. K bezpečnosti tiež prispieva využitie dvojrovinného angiografického prístroja.

Na riešenie rozsiahlejších AVM je možné využiť kombináciu možných techník a v prípade, že nie je možné docieliť kompletnú embolizáciu, terapia môže byť spojená s nadväzujúcou neurochirurgickou operáciou [4]. Tieto techniky by mali byť pri prasknutých AVM preferované, keďže výsledok ožiarenia AVM nie je okamžitý [5]. Aj pri neprasknutých AVM majú byť starostlivo posúdené terapeutické možnosti, aby sa docielil kuratívny výsledok [6].

V prípade využívania transarteriálneho prístupu je možné embolizačnú látku aplikovať aj z viacerých prístupov [7].

Ak sa využíva transvenózny prístup, je dôležité navodiť hypotenziu, aby sa znížilo riziko periprocedurálnej ruptúry AVM [8]. Môže sa využiť systémová hypotenzia (krvný tlak < 100 mmHg), alebo lokálna hypotenzia (pomocou dočasnej oklúzie tepny balónikovým katétrom) [2]. U liečenej pacientky počas embolizácie systémový tlak nepresiahol 110 mmHg. Aj pri transvenóznom prístupe sa využíva zavedenie mikrokatétra k nidu aj z arteriálnej strany, ktorý je možné využiť na nástreky počas embolizácie a tiež na zvládnutie prípadnej komplikácie [9].

V správne selektovaných prípadoch je možné docieliť vysokú kuratívnu efektívnosť transvenózneho prístupu pri embolizácii prasknutých AVM (Spetzler-Martin I–III) [2].

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manu script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Přijato k recenzi: 12. 5. 2020

Přijato do tisku: 1. 7. 2020

doc. MUDr. Kamil Zeleňák, PhD.

Rádiologická klinika Jesseniova lekárska fakulta v Martine Univerzita Komenského v Bratislave a Univerzitná nemocnica Martin

Kollárova 2

03659 Martin

Slovensko

e-mail: zelenak@unm.sk