Srovnání miniinvazivní perkután­ní a klasické otevřené stabilizační operace u zlomenin Th-L páteře –  retrospektivní analýza

Souhrn

Cíl:

Zhodnocení přesnosti uložení šroubů, Cobbova úhlu, angulace obratle (vertebral body angulation; VBA), poměru komprese obratle (vertebral body index; VBI), délky operace a expozice RTG záření při klasické otevřené a miniinvazivní perkután­ní stabilizační operaci traumatických zlomenin střední a dolní hrudní a bederní páteře.

Soubor a metodika:

Retrospektivní analýza pa­cientů s traumatickou zlomeninou jednoho nebo více obratlů střední a dolní hrudní a bederní páteře. Pa­cienti byli operováni klasickou otevřenou metodou zadní stabilizace (skupina OPEN) nebo miniinvazivně perkután­ní metodou stabilizační operace zavedením pedikulárních šroubů (skupina MIS). Do retrospektivní studie byli zařazeni pa­cienti se zlomeninou obratle v oblasti Th8– L5 a přítomností pooperačního vyšetření CT v období 1. 1. 2015– 1. 1. 2018. Zhodnocení výsledného uložení šroubů bylo provedeno analýzou pooperační CT se zaměřením na operovanou oblast a klasifikováno modifikovanou škálou dle Gertzbeina. Dále byly standardní metodou vypočítány parametry charakterizující kyfotizaci regionu kolem zlomeného obratle s porovnáním stavu před operací a po operaci –  Cobbův úhel, VBA a VBI. Dle operační dokumentace byly porovnány délka operace, expoziční časy a produkty kermy a plochy RTG záření.

Výsledky:

Za uvedené období podstoupilo operační stabilizaci za splněných vstupních a vyřazovacích kritérií celkem 147 pa­cientů. Skupina MIS čítala 47 pa­cientů, skupina OPEN pak 100 pa­cientů. Správného uložení šroubu dle zvolených kritérií bylo dosaženo v 93,1 % ve skupině MIS a v 94,4 % ve skupině OPEN. Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi jednotlivými obratlovými parametry (Cobbův úhel, VBI, VBA). Operační čas byl signifikantně kratší ve skupině MIS –  91 vs. 103 min. Délka expozice radiačnímu záření byla signifikantně delší ve skupině MIS –  45 vs. 33 s. Ran­né infekční komplikace byly ve skupině OPEN ve 2 %, ve skupině MIS jsme infekční komplikace v ráně nezaznamenali.

Závěr:

Celkový počet malpozic pedikulárních šroubů v našem souboru se signifikantně neliší. V našem souboru byl vyšší počet malpozic 3A (mediální prolomení pediklu > 4 m­m) dle modifikované škály dle Gertzbeina a z toho plynoucí větší procento reoperací ve skupině MIS, které však lze vysvětlit zaváděním nové metody. Operační čas byl signifikantně delší ve skupině OPEN, čas expozice RTG záření byl naproti tomu signifikantně kratší. Ve skupině MIS nebyla zjištěna žádná ran­ná infekční komplikace.

Klíčová slova:

otevřená stabilizace – miniinvazivní perkutánní stabilizace – traumatická zlomenina obratle – pedikulární šroub – RTG expozice

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Úvod

Úrazové zlomeniny páteře jsou jedním z nejčastějších traumat v neurochirurgii, potažmo spondylochirurgii. Incidence je asi 64/ 100 000 obyvatel [1]. Oblast střední, dolní hrudní a bederní páteře je nejčastějším místem zlomeniny obratle a zahrnuje více než 80 % všech úrazů kostěných částí páteře [2,3]. Tyto vážné úrazy jsou způsobeny vysokoenergetickým traumatem, jako jsou automobilové nehody nebo pády z výše, a mnohdy vedou k deformitě páteře, ztrátě opěrné funkce, neurologickému postižení a v neposlední řadě poměrně intenzivní bolesti. Nečastější oblastí traumatické fraktury pak bývá tzv. thorakolumbální junkce Th10– L2, kde dochází k přenesení energie z mobilní lumbální části na rigidní thorakální část [4]. Pro klasifikaci fraktur byla donedávna široce užívána klasifikace dle Magerla vycházející z klasického Denisova třísloupcového konceptu [5]. Ta byla odbornou společností kritizována pro svou přílišnou podrobnost a složitost [6]. Zjednodušenou verzi přinesl rok 2013, kdy byla publikována nová klasifikace dle Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Spine (AOS), která rozděluje fraktury do tří typů –  A, B a C a pouze několika subtypů [7,8]. Rozdíly v léčbě jednotlivých typů zlomenin jsou dány jednak geograficky, jednak zvyklostmi jednotlivých neurochirurgických, spondylochirurgických, popřípadě ortopedických pracovišť. Přestože je incidence traumatu této oblasti poměrně vysoká, metoda léčby zůstává kontroverzním tématem [9,10]. Dle typu zlomeniny se zvažuje operační stabilizace či konzervativní léčba pomocí externího fixačního korzetu.

Konzervativní léčba stabilních zlomenin obratlů je stále uznávaná a publikovaná metoda [11– 13]. Léčba spočívá v klidu na lůžku s následnou vertikalizací s bederním pásem či externím plastovým korzetem a opatrnou rehabilitací často za pomoci berlí. Tento postup vyžaduje úzkou spolupráci pa­cienta v dodržování režimových opatření a pravidelné radiologické kontroly k odhalení případného selhání terapie s následnou kyfotizací páteře. Relativní klid na lůžku však s sebou nese zejména u starších pa­cientů zvýšené riziko ně­kte­rých komplikací. Hluboká žilní trombóza může postihnout až 30 % pa­cientů. Chronická obstrukční plicní nemoc, obezita, ischemická choroba srdeční, protrombotický stav či psychiatrická dia­gnóza jsou téměř absolutními kontraindikacemi konzervativního postupu léčby.

Transpedikulární otevřená metoda ze zadního přístupu je nejčastější chirurgická metoda léčby thorakolumbálních zlomenin. Přístup k páteři, potažmo k místu inzerce šroubů, je možný dvojí. Užívanější klasický přístup je skrze medián­ně vedenou incizi nad spinózními výběžky s bilaterálním protnutím dorzální fascie a separací paravertebrálního svalstva. Vzhledem k širokému přístupu a separaci paravertebrálních svalů však může docházet k denervaci a ischemické nekróze svalstva, která vede k blokovému postavení až tzv. flat back postavení s jen těžko ovlivnitelnou bolestí zad [14]. Alternativní a o něco šetrnější způsob je pak přístup dle Wiltseho skrze transmuskulární septum, které běží mezi m. longis­simus a m. multifidus [15,16]. V obou případech však dochází při použití retraktorů během operace k těžkému poškození zejména m. multifidus [17]. Poškození svalu lze měřit pomocí sérových hodnot kreatinkinázy, kdy byly publikovány vyšší hladiny při otevřené technice v porovnání s miniinvazivní technikou v experimentální studii [18]. Další nevýhodou otevřeného přístupu je větší krevní ztráta, která se většinou pohybuje v průměru 500– 1 200 ml [19]. K výhodám patří lepší možnost repozice zlomeného obratlového těla.

Technika miniinvazivního perkután­ního zavádění pedikulárních šroubů byla poprvé popsána Magerlem v roce 1984, kdy byla použita k externí fixaci zlomeniny [20]. Postup perkután­ní vnitřní fixace zlomeniny obratlů pomocí pedikulárních šroubů, její indikace a techniku pak poprvé publikoval As­saker v roce 2004 [21]. Při této technice nedochází k separaci paravertebrálního svalstva a inzerce pedikulárního šroubu se děje pomocí speciálního instrumentaria skrze krátký řez kůží, podkožím a fascií za kontroly RTG paprsků. K významnějšímu rozvoji perkután­ních miniinvazivních technik dochází v poslední dekádě hlavně díky vývoji nových instrumentárií, která se dostávají s odstupem i na český trh. Výhodou miniinvazivního perkután­ního přístupu je nižší intraoperační i postoperační krevní ztráta a z toho plynoucí nižší riziko ran­né infekce [22]. Dalším neméně důležitým cílem miniinvazivní techniky je co nejméně iatrogeně poškodit muskuloligamentózní aparát, což v případě poškození nezřídka vede k dlouhodobým pooperačním bolestem, nespokojenosti pa­cienta a nutnosti delší rehabilitační a psychosociální léčby.

Při této operační technice je nezbytná per­operační fluoroskopie v různých projekcích k dosažení bezpečného umístění šroubu. K nevýhodám těchto metod patří delší čas nutný ke zvládnutí operační techniky než při klasické otevřené stabilizaci a také možný větší počet malpozic šroubů při nemožnosti inserce pod přímou kontrolou zraku. V naší retrospektivní studii jsme se zaměřili na přesnost zavedení transpedikulárních šroubů, délku operace a expozici RTG záření.

Soubor a metodika

Retrospektivně jsme hodnotili soubor pa­cientů, kteří podstoupili operační stabilizaci traumatické fraktury střední či dolní hrudní a bederní páteře na Neurochirurgické klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové v období od ledna 2015 do ledna 2018. V uvedeném období bylo na klinice operováno celkem 184 pa­cientů. Inkluzním kritériem pro zařazení do retrospektivního souboru byla jedno- nebo dvousegmentová stabilizace traumatické fraktury obratle oblasti Th8– L5. Do studie nebyli zařazeni pa­cienti s absencí postoperační CT (celkem 30 pa­cientů, kteří byli pooperačně kontrolování pouze prostou skiaskopií) a pa­cienti trpící m. Bechtěrev vzhledem ke změněným anatomickým poměrům (7 pa­cientů s mnohaetážovou stabilizací). Pa­cienti byli operováni buďto klasickou otevřenou zadní transpedikulární stabilizací nebo miniinvazivní perkután­ní transpedikulární stabilizací. Volba operačního postupu závisela na preferenci operatéra. K miniinvazivní perku­tán­ní metodě nebyli indikováni pa­cienti s těžším typem zlomeniny než B1 dle klasifikace AOS a s přítomností neurologického deficitu. Miniinvazivní perkután­ní technika byla na našem pracovišti zavedena v průběhu roku 2014. Studovaný soubor obsahuje celkem 147 pa­cientů. První skupinu pa­cientů operovaných klasickou otevřenou technikou (skupina OPEN) tvoří celkem 100 pa­cientů –  55 mužů a 45 žen s průměrným věkem 48 (19– 88) let. K otevřené stabilizaci bylo nejvíce využito instrumentárium s rigidními Schanzovými šrouby (98 pa­cientů), pouze v minimu případů pak instrumentárium s polyaxiálními šrouby (2 pa­cienti). Druhá skupina pa­cientů operovaných miniinvazivní perkután­ní technikou (skupina MIS) čítá 47 pa­cientů –  34 mužů a 13 žen s průměrným věkem 44 (17– 72) let. K operaci bylo využito standardní instrumentárium s poly­axiálními šrouby. V předoperačním období byli všichni pa­cienti vyšetřeni pomocí CT, někteří z nich pak také pomocí MR k odhalení nitrodřeňových zlomenin a poranění měkkotkáňových ligamentózních struktur.

Přesnost zavedení transpedikulárních šroubů byla hodnocena na postoperačních CT rekonstrukčních transverzálních řezech. CT byla provedena druhý pooperační den. Ke zhodnocení byla použita modifikovaná 4stupňová klasifikace dle Gertzbeina hodnotící pozici šroubu ve vztahu k zevnímu kortikálnímu okraji pediklu (stupeň 0: bez prolomení l. corticalis, stupeň 1: prolomení < 2 m­m, stupeň 2: prolomení mezi 2 a 4 m­m; stupeň 3: prolomení > 4 m­m). Vzhledem k odlišné klinické významnosti jsme dále rozlišili prolomení pediklu směrem mediálním –  A a směrem laterálním –  B (obr. 1). Následně byly změřeny Cobbův úhel, angulace obratle (vertebral body angulation; VBA) a poměr komprese obratle (vertebral body index; VBI) s porovnáním údajů před operační stabilizací a po ní. Na předoperační CT byly také změřeny šířky pediklů obratlů se zaváděnými šrouby. Délka operace byla extrahována z našeho nemocničního systému, kde je uváděna standardně u každé operace. Expoziční čas a celkový produkt kermy a plochy RTG přístroje byly vyhledány v denících radiologických asistentů, kam je zapisováno každé použití RTG přístroje. Ke skiaskopii byly využívány přístroje Ziehm Vision RFD (Ziehm Imag­­ing GmbH, Norimberk, Německo) a Philips Veradius (Royal Philips, Amsterdam, Nizozemí).

Výsledky a prezentované grafy byly zprůměrovány a jsou prezentovány se směrodatnou odchylkou. Statistická signifikance mezi skupinami MIS a OPEN byla posouzena pomocí testu „one-way ANOVA“, v případě nutnosti další analýzou „post hoc pair-to-pair“ (vše pomocí Sigmastat 3.1 [Sistat Software Inc., San Jose, CA, USA]). Rozdíly ve výsledcích byly považovány za signifikantní při p < 0,05.

Výsledky

Celkově bylo zavedeno 632 pedikulárních šroubů. Z tohoto počtu pak 430 otevřenou technikou a 202 pomocí miniinvazivní perkután­ní techniky. V obou skupinách byla nejčastější indikací ke stabilizaci fraktura typu A3 (obr. 2A) a nejčastěji postižený obratel L1. (obr. 2B) Nejčastějším typem ošetření byla klasická stabilizace pomocí 4 pedikulárních šroubů (podrobnosti v tab. 1). Tloušťka pediklů, do kterých byly zaváděny pedikulární šrouby, se v jednotlivých skupinách od sebe signifikantně nelišila (obr. 2C).

Ve skupině OPEN bylo dosaženo zcela bezchybného umístění pedikulárního šroubu –stupeň 0 v 80,2 % případů. Nejčastějším typem malpozice byl stupeň 1B a 2B (shodně 5,1 %), dalšími typy malpozice byly stupeň 1A (3,9 %), stupeň 3B (2,5 %), stupeň 2A (1,8 %) a stupeň 3A (1,1 %).

Skupina MIS zahrnovala celkem 84,2 % šroubů zavedených bezchybně –  tedy hodnocených jako stupeň 0. Malpozičně zavedených šroubů bylo celkem 32 (15,8 %). Stejně jako v přechozí skupině byl nejčastějším typem malpozice stupeň 1B (4,0 %), z dalších typů pak stupeň 3A (3,5 %), stupně 1A, 2B, 3B (shodně 2,5 %) a stupeň 2A (1,0 %) (obr. 3A). Rozdíl v uložení pedikulárních šroubů v jednotlivých skupinách nebyl signifikantní (p = 0,319).

Cobbův úhel před operací byl ve skupině MIS v průměru 11°, ve skupině OPEN 14,7°. Rozdíl nebyl hodnocen jako signifikantní (p = 0,134). V ostatních parametrech kyfotizace se jednotlivé skupiny od sebe taktéž signifikantně nelišily (obr. 3B, C).

Celková doba operace byla ve skupině OPEN 103 min a byla signifikantně delší než ve skupině MIS, kde operace trvala v průměru 91 min (p = 0,036; H = 4,416) (obr. 4A).

Expoziční časy RTG záření byly signifikantně delší ve skupině MIS –  45 s než ve skupině OPEN –  33 s (p = 0,018, q = 3,428) (obr. 4B). Radiační kerma na plochu byla ve skupině OPEN 670 mGy.cm², ve skupině MIS 917 mGy.cm². Rozdíl nebyl hodnocen jako signifikantní (p = 0,215) (obr. 4C).

Ve skupině OPEN byla z celkového počtu 100 operací celkem v 5 případech indikována reoperace a to pro klinický obraz radikulárního syndromu stranově korelujícího s malpozicí šroubu typu 3A (3×), 3B (1×) a 2A (1×). Další dva pacienti s CT verifikovanou malpozicí typu 3A nebyli revidováni z důvodu negativního klinického nálezu.

Ve skupině MIS bylo z celkem 47 operací nutné přistoupit k revizní operaci u 6 pa­cientů, a to vždy pro malpozici typu 3A s odpovídající radikulární symptomatikou. Zatímco ve skupině OPEN zůstával počet reoperací v jednotlivých letech velmi podobný, ve skupině MIS byl zaznamenán větší rozdíl mezi prvním rokem zavedení této techniky a lety následujícími (obr. 5).

Ve skupině OPEN byly zaznamenány celkem dvě infekce rány, které však nevyžadovaly chirurgickou revizi. Ve skupině MIS nebyl problém s hojením rány zaznamenán.

Diskuze

Strategie léčby zlomenin obratlů hrudní a bederní páteře záleží na mnoha faktorech –  typ zlomeniny, přítomnost neurologického deficitu, komorbidity pa­cienta, věk pa­cienta, celkový stav pa­cienta atd.

V naší retrospektivní studii jsme se zaměřili na porovnání přesnosti zavedení šroubů při transpedikulární stabilizaci otevřenou nebo miniinvazivní perkután­ní metodou. Miniinvazivní perkután­ní technika je nejčastěji zvažována u pa­cientů s frakturami typu A1, A2 a A3 dle AOS a těch, kteří mají vypočítané skóre Thoracolumbar Injury Clas­sification and Severity (TLICS) < 5 [19]. Vzhledem k omezenému palpačnímu kontaktu a orientaci při zavádění perkután­ního pedikulárního šroubu je metoda vysoce závislá na RTG zobrazení, jako je fluoroskopie, k potvrzení správného vpádu fixačního materiálu (šroubu) [23]. Pa­cienti s rotačními deformitami, morbidní obezitou či osteopenií mohou být vzhledem ke změněné anatomii či nemožností korektního zobrazení v klasických zobrazovacích rovinách nevhodnými kandidáty k miniinvazivním technikám.

K detailní analýze postavení pedikulárního šroubu byla zvolena modifikovaná škála dle Gertzbeina [24]. Za vyhovující postavení bylo považováno postavení stupně 0, 1A, 1B a 2B. Tohoto umístění pedikulárních šroubů bylo dosaženo v 93 % případů ve skupině MIS a v 94,4 % případů ve skupině OPEN. V literatuře se procento excelentně zavedených šroubů udává značně variabilně. Laudato et al udávají ve skupině OPEN 70 % správně zavedených šroubů [25], Gertzbein a Robbins publikovali studii s 85 % dobře zavedených šroubů [24]. Naproti tomu metaanalýzy publikované v roce 2015 a 2016 australskými a americkými autory přiznávají pouhé 3 %, resp. 4,2 % malpozičně zavedených šroubů [26,27]. V těchto studiích však můžeme vypozorovat několik viditelných slabých míst. Ne všechny studie jsou jednotné v označení malpozičního šroubu –  za malpozici bývá někdy považováno pouze umístění typu stupeň 3. Vaněk et al ve své publikaci z roku 2014 udávají 2,8 % malpozic ve skupině MIS a 7,4 % ve skupině OPEN. Nicméně opět není specifikováno, o jaký typ malpozice jde. Sledováno bylo pouze prolomení mediální hrany pediklu [28]. Většina studií také není zaměřena vyloženě na traumatickou páteř. Ve skupinách často dominantně figurují stabilizace pro degenerativní, event. skoliotickou páteř. Naprostá většina operací traumatické páteře přichází neplánovaně a je (alespoň v podmínkách pracoviště autora) provedena mimo standardní pracovní dobu, což ovlivňuje zejména předoperační přípravu, která je značně zkrácena. V recentně publikované metaanalýze autorů Sun et al zaměřené čistě na srovnání stabilizací traumatických fraktur autoři nenachází rozdíl mezi přesností zavedených šroubů, což souhlasí s daty naší studie [29]. Přestože byl v našem souboru vyšší podíl excelentně zavedených šroubů hodnocených jako stupeň 0 ve skupině MIS, negativem zůstává vyšší procento malpozičně zavedených šroubů hodnocených jako stupeň 3A –  3,5 % ve skupině MIS oproti 1,1 % ve skupině OPEN. Z toho vyplývá i vyšší procento reoperací –  12,7 % ve skupině MIS oproti 5 % ve skupině OPEN, které jistě není zanedbatelné. Pishnamaz et al udávají reoperace ve skupině OPEN 9,3, resp. 3,4 % ve skupině MIS [30], Ringel et al udávají 8,7 % ve skupině MIS [31], Dahdaleh et al přiznávají 3,3 % reoperací ve skupině MIS [32]. Řada studií naopak nepřiznává žádné reoperované pa­cienty pro malpozici fixačního materiálu [28,33,34]. Vyšší riziko reoperací v naší skupině je ovlivněno jednak nezařazením pa­cientů, kteří nebyli kontrolování pomocí pooperační CT a revidováni samozřejmě nebyli. Dále se na tomto rozdílném čísle významně podílel první rok zavedení miniinvazivní perkután­ní techniky, ve kterém byli revidováni celkem 4 pa­cienti ze 17. V dalších letech se reoperace vyskytly vždy pouze u jednoho pa­cienta ročně (cca 5– 6 %) (obr. 5).

Trvání operace je častým argumentem pro využívání miniinvazivních technik obecně. Phan et al ve své metaanalýze odhalili zkrácení doby operace ve prospěch miniinvazivní metody o 18 min [27]. Toto zjištění je v souladu s našimi daty, kdy byla průměrná doba operace o 12 min kratší ve skupině MIS než ve skupině OPEN. Avšak zcela určitě bude docházet k další redukci operačního času s většími zkušenostmi operatérů [35].

Při analýze používání RTG přístrojů („C ramen“) byly zjištěny signifikantně delší časy expozice ve skupině MIS než ve skupině OPEN, a to o 12 s, stejně tak byla vyšší dávka celkové kermy na plochu, která však nebyla hodnocena jako signifikantní. Vzhledem k retrospektivnímu charakteru studie nebyl bohužel proces snímkování standardizován. Obecně je však ve skupině MIS mnohem více využívána anteroposteriorní projekce vzhledem k nemožnosti přesné korekce dle okolních anatomických struktur (proces­sus transversus, proces­sus articularis)

V roce 2013 Wanek et al publikovali práci, ve které prospektivně srovnávali expozici radiačnímu záření při otevřené a miniinvazivní perkután­ní stabilizaci páteře. Ve skupině OPEN byl expoziční čas v rozmezí 23– 57 s, ve skupině MIS 42– 89 s, což odpovídá našim i dalším publikovaným výsledkům [19,36– 38].

Pooperační ran­né infekce jsme zaznamenali pouze ve skupině OPEN, a to ve 2 % případů. Naše výsledky opět souhlasí s ostatními autory, kteří rovněž zaznamenali nižší procento ran­ných komplikací ve skupině MIS [39,40].

Stejně jako v publikaci od autorů Vaňka et al se parametry kyfotizace (Cobbův úhel, VBA, VBI) od sebe v jednotlivých skupinách signifikantně nelišily [28].

V literatuře bývá při volbě otevřeného způsobu operace často zmiňována možnost založení posterolaterální fúze jako augmentace pedikulární fixace. Tuto fúzní techniku na našem pracovišti u traumatických fraktur obratlů nepoužíváme a při nutnosti doplnění fixace u vybraných vysoce nestabilních zlomenin využíváme výhradně metodu přední náhrady těla obratle pomocí intervertebrálního expandéru (v našem souboru 31 % pa­cientů ve skupině OPEN a 15 % ve skupině MIS). Nutnost rutin­ního provedení artrodézy je zpochybňována v nedávno publikované metaanalýze autorů Dinize et al, kteří konstatovali, že rutin­ní doplnění posterolaterální fúze nejen zvyšuje čas operace a krevní ztrátu, ale pa­cienti ve skupině s provedenou fúzí následně trpí větší pooperační bolestí a horší mobilitou [41,42]. Selhání instrumentace se v jednotlivých skupinách signifikantně nelišilo i přes zachování vyšší pohyblivosti v operovaném segmentu [42]. V parametrech kyfotizace taktéž nebyl nalezen žádný signifikantní rozdíl [42]. Domníváme se tedy, že rutin­ní provádění fúzí u „jednoduchých“ traumatických zlomenin páteře není indikováno a je vyhrazeno pro vysoce nestabilní případy.

Další často diskutovanou otázkou je odstranění konstrukce fixačního materiálu u nonfúzní techniky fixace, popřípadě jeho načasování [43]. Vzhledem k rychlosti hojení obratle se za adekvátní dobu odstranění fixačního materiálu považuje perioda 8– 18 měsíců po operaci [44,45]. Odstranění fixace však s sebou nese zvýšené riziko morbidity s podstoupením dalšího chirurgického výkonu v celkové anestezii. Na našem pracovišti proto rutin­ně odstraňujeme fixační materiál pouze u pa­cientů bez závažných komorbidit a mladších 40 let (bez rozdílu, zda jde o fixační materiál zavedený otevřenou, nebo miniinvazivní perkután­ní cestou). U starších pa­cientů postupujeme přísně individuálně s ohledem na klinické obtíže související s přítomností cizího materiálu. Z dlouhodobého hlediska při ponechání instrumentaria in situ vzniká otázka rizika uvolnění konstrukce či vzniku pseudoartrózy. V našem souboru jsme ani v jedné skupině tuto komplikaci nezaznamenali, avšak podobně jako v ostatních publikacích je „fol­low-up“ příliš krátký k objasnění této problematiky [41,44,46,47]. Naše pa­cienty v tomto ohledu budeme jistě sledovat i v budoucnosti.

Za limitace naší studie je nutné uvést její retrospektivní charakter, větší počet operatérů, absenci standardizovaného protokolu snímkování pa­cienta i absenci klinických škál hodnotících bolest, návrat do zaměstnání apod. Cílem studie však bylo zhodnocení reálného potenciálního operačního rizika malpozice šroubu v běžných podmínkách chodu kliniky při dvou vedle sebe probíhajících metodách operační stabilizace traumatické páteře.

Závěr

V naší retrospektivní analýze jsme prokázali, že metoda miniinvazivní perkután­ní stabilizace traumatických fraktur Th-L páteře se signifikantně neliší v celkovém počtu malpozic zavedených šroubů a parametrech kyfotizace obratle. Naopak v nižší míře ran­ných infekčních komplikací a nižším celkovým operačním časem je tato metoda superiorní ve srovnání s klasickou otevřenou metodou. Vyšší riziko reoperace ve skupině MIS bylo dáno nezkušeností se zaváděním nové operační metody. Nevýhodou metody zůstává vyšší celkový čas expozice RTG záření. Výběr operačního postupu tak závisí především na preferenci operatéra, jeho zkušenostech s jednotlivou operační technikou a zcela neodmyslitelně i na typu zlomeniny.

Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech popsaná v manuskriptu byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné komise (institucionální a národní) odpovědné za provádění klinických studií a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v roce 2000.

Přijato k recenzi: 17. 3. 2018

Přijato do tisku: 10. 10. 2018

MUDr. Petr Krůpa

Neurochirurgická klinika

LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 571

500 05 Hradec Králové

e-mail: petr.krupa@fnhk.cz