Pacient s rozsáhlými časnými změnami (ASPECTS < 5) – rekanalizace - ANO

Aktuální doporučené postupy pro indikaci trombektomie při okluzi v povodí a. cerebri media uvádí, že léčba je jasně indikována pro pacienty s Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) ≥ 6 bodů s nejvyšší silou důkazů (úroveň 1A) [1,2]. ASPECTS bylo navrženo týmem prof. Buchana před 18 lety pro predikci výsledného stavu pacientů po trombolýze [3]. Skóre rozděluje povodí a. cerebri media na 10 regionů a hodnotí přítomnost časných ischemických změn. Pokud jsou v daném regionu změny přítomny, pak odečítáme bod.

ASPECTS vychází z doby, kdy nebyla rutinně dostupná jiná technika než nativní CT. Navrženo bylo na základě snímků CT pouhých 117 pacientů [3]. Nikdy také nebylo prokázáno, že predikuje výsledný klinický stav – mortalitu a morbiditu. Například podle analýzy pacientů ze studie DEFUSE-2 vyšla predikce špatného výsledného klinického stavu (mRS 3–6) podle ASPECTS jen s 54% specificitou [4], což odpovídá hodu mincí. Analýza pacientů ze studie ECASS II neprokázala vliv výše ASPECTS na výsledný funkční stav, ukázala jen významně vyšší riziko krvácivých komplikací při nízkém ASPECTS [5]. Naopak korelací objemu ischemické nekrózy zobrazené na difuzí váženém obraze MR s ASPECTS bylo prokázáno, že část pacientů s ASPECTS 0–5 může mít ve skutečnosti menší objem ischemie než pacienti s vyšším skóre [6]. Budeme-li se podle ASPECTS rozhodovat při indikaci trombektomie, tak můžeme ně­kte­ré pacienty, kteří by mohli být léčeni, poškodit zbytečným kontraindikováním léčby.

O přínosu trombektomie pro pacienty s nízkým ASPECTS zatím moc dat nemáme. Trombektomické studie publikované po roce 2015 se snažily pečlivě selektovat pacienty, aby byly úspěšné. Všichni výzkumníci vyřazovali pacienty s pokročilými časnými změnami, podle perfuzního CT nebo MR, a ne podle ASPECTS. Z metaanalýzy studií skupiny HERMES, která celkem zahrnula data 1 278 pacientů, tak máme údaje o pouhých 121 pacientech s ASPECTS 0–5. Jejich šance na dobrý výsledný stav byla nevýznamně vyšší s trombektomií než bez ní – adjustovaný poměr šancí 1,24 (0,62–2,49). Mimochodem žádná z analyzovaných podskupin této největší metaanalýzy nebyla významná v obdobných počtech. Jako příklad můžeme uvést pacienty do 50 let věku, kterých bylo v této analýze dokonce 158, a jejich šance na dobrý výsledný stav s trombektomií byla také pouze nevýznamně vyšší – odds ratio 1,36 (0,75–2,46) [7]. Nikdo z nás nebude kontraindikovat pacienty jenom proto, že jsou mladší, i když z pohledu medicíny založené na důkazech je to nesmysl.

Podíváme-li se na závěry z metaanalýzy HERMES, tak můžeme o pacientech s nízkým ASPECTS vyvodit následující:

trombektomie jim neuškodila, i když nebyla významně lepší, tak také nebyla významně horší;

porovnáme-li počty pacientů léčených trombektomií s dobrým výsledným stavem s těmi, kteří takto léčeni nebyli, tak máme 10 % pacientů navíc zachráněných – 23,3 % oproti 13,3 % z kontrolní skupiny [7].

Místo ASPECTS je vhodnější použití automatizovaného softwaru na hodnocení perfuzního CT (např. RAPID, e_ASPECTS). Nicméně i u této techniky platí, že bychom na základě vyšetření měli léčbu kontraindikovat až po 6. h od počátku CMP [1]. Výsledek by neměl ovlivnit indikaci u pacienta do 6 h od počátku příznaků. Takto dokonale vybraní pacienti pro trombektomii pak samozřejmě dopadají v porovnání s neléčenými mnohem lépe, než když pacienty selektujeme jen na základě nativní CT. Populačně přínos takto selektivně indikované tromb­ektomie však může být mnohem menší, protože většina pacientů na léčbu nedosáhne, jsou kontraindikováni. Také asi stojí za připomenutí příběh intravenózní trombolýzy. Za dvacet let, kdy trombolýzu provádíme, došlo k prolomení a posunutí prakticky všech kontraindikací. Dnes je jedinou opravdu absolutní kontraindikací intrakraniální krvácení, vše ostatní je relativizovatelné, minimálně při posouzení u jednotlivých pacientů.

Dokud nebudeme mít jasné závěry z klinických studií navržených přesně pro pacienty s nízkým ASPECTS, tak není moudré tyto pacienty z léčby vylučovat. Je menší chybou pacienty léčit a dát jim šanci, než je vůbec neléčit. To pak s jistotou dopadnou špatně.