Baha jako možné řešení jednostranné hluchoty

Souhrn

Cíl:
Shrnout výsledky souboru pacientů používajících implantabilní sluchový systém Baha (Bone anchored hearing aid; Baha) využívající princip kostního vedení pro kompenzaci jednostranné hluchoty (Single-Sided Deafness; SSD), bez ohledu na etiologii, která může být vrozená, vaskulární (náhlá percepční nedoslýchavost; Sudden Sensorineural Hearing Loss; SSNHL), infekční, traumatická, nádorová nebo iatrogenní.

Soubor a metodika:
V období od září 2010 do srpna 2014 bylo vyšetřeno a do studie zařazeno 59 pacientů s SSD. Etiologií SSD byla náhlá percepční nedoslýchavost, fraktura pyramidy, ototoxické působení léčby, úraz ucha, chronická otitida i růst vestibulárního schwannomu.

Výsledky:
Všichni pacienti si vyzkoušeli efekt pomocí Baha Softbandu a 23 z nich se rozhodlo pro Baha implantaci. V průběhu studie byly použity tři generace Baha implantátů (BI300, BIA400, Attract), bez peroperačních či pooperačních komplikací. Efektivita Baha byla prokázána při testování větné srozumitelnosti v šumu, kdy v odstupu šesti týdnů i jednoho roku dochází k signifikantnímu zlepšování výsledků za situace, že signál přichází ze strany hluchého ucha a šum ze strany normálně slyšícího, na hladině hlasitosti 65 dB SPL, resp. 70 dB SPL.

Závěry:
Baha je efektivní možnost kompenzace pacientů s SSD a nabídnutí i vyzkoušení implantabilních a/ nebo nechirurgických možností kompenzace by mělo být samozřejmou součástí péče o pacienty s jednostrannou hluchotou.

Klíčová slova:
jednostranná hluchota – Baha – Softband – větná srozumitelnost v šumu

Úvod

Implantabilní korekční systémy mají za cíl zlepšit sluchové vnímání člověka a využívají různé mechanizmy přenosu zvuku. Mohou být založeny i na principu kostního vedení, tedy přímém přenosu vibrací lebečními kostmi až na nitroušní tekutiny. Obecně jsou tyto systémy nazývány BAHD (Bone Anchorage Hearing Device), ale častěji je používán termín Baha (Bone anchored hearing aid) firmy Cochlear, což je název prvního systému na trhu. Systém Baha byl do klinické praxe uveden před více než 30 lety pro kompenzaci převodních a smíšených sluchových poruch [1]. Zevní zařízení (zvukový procesor) přenáší mechanickou vibrační energii, která vzniká na základě zpracování akustického signálu z okolního světa, nejčastěji lidské řeči. Přes implantát pevně fixovaný na planum mastoideum jsou vibrace přímo vedeny do kostí lebky. Lebeční kosti jsou schopny akusticko-mechanickou vibraci přenášet všemi směry, tedy i do obou vnitřních uší. Systém Baha lze tedy využít ke stejnostranné stimulaci ucha v případě převodní či kombinované sluchové poruchy nebo ke druhostranné stimulaci u jednostranné hluchoty.

Za jednostrannou hluchotu (Single-Sided Deafness; SSD) je považována ztráta sluchu v oblasti percepce řeči vyšší než 90 dB HL. Tento stav bývá také nazýván „zbytky sluchu“. Práh sluchu na druhém uchu, pro účely prezentované studie, musel být v pásmu normy (průměr hodnot prahů při tónové audiometrii na frekvencích 0,5, 1, 2 a 4 kHz není vyšší než 20 dB HL). Etiologie jednostranné hluchoty může být vrozená, vaskulární (náhlá percepční nedoslýchavost; Sudden Sensorineural Hearing Loss; SSNHL), infekční, traumatická, nádorová nebo iatrogenní, jako následek operačního zákroku v oblasti středouší či baze lební, např. vestibulárního schwannomu (VS).

Bylo prokázáno, že pacienti s SSD jsou monoaurálním slyšením hendikepováni. Znevýhodnění vychází zejména z efektu akustického stínu hlavy, tedy zastínění zvuků ve středních a vysokých frekvencích až o 15–20 dB [2], v kombinaci se ztrátou binaurálního slyšení neboli možnosti centrálního zpracování zvuků z obou stran s časovým a intenzitním rozdílem a ztrátou binaurální sumace [3]. Binaurální slyšení, ve srovnání s monoaurálním, umožňuje lepší rozumění řeči, zejména v hlučném prostředí, a zajišťuje schopnost stranové lokalizace zvuku [4,5]. Pro pacienty, zejména s postlinguálně získanou SSD, je velmi vyčerpávající a frustrující komunikace, pokud zvuky přichází ze všech stran a pokud probíhá v prostředí s vysokým hlukovým pozadím nebo pokud se zvuky šíří ze strany postiženého ucha. Po krátké době narůstá jejich únava a klesá schopnost zpracování sdělovaných informací. Zhoršuje se tak pracovní výkonnost, pacienti se vyhýbají hlučným místům a zátěžovým situacím, což v důsledku vede k jejich pracovní a sociální izolaci.

Od roku 1965 je možné SSD kompenzovat pomocí kombinace dvou komunikujících sluchadel nazývaných CROS (Contralateral Routing of Signals) [6]. Na postižené straně je zvuk zachycen sluchadlem umístěným za uchem (Behind The Ear; BTE), nebo ve zvukovodu a prostřednictvím kabelového či bezdrátového spojení je informace přenesena do sluchadla umístěného na straně normálně slyšícího ucha. Je tím umožněno zachycení situačních zvuků a zlepšena možnost rozumění řeči přicházející ze strany postiženého ucha. Přestože jsou CROS sluchadla stále používána řadou pacientů s SSD, mají mnoho nevýhod. Je nutné použití dvou sluchadel, což může být nepohodlné, z kosmetických důvodů pro pacienta hůře přijatelné a kvalita zprostředkovaných zvuků nemusí pacientovi vyhovovat. Nejvíce obtěžující je obvykle nutnost používání sluchadla na normálně slyšícím uchu, což se nejčastěji stává zásadní překážkou pro použití CROS sluchadel a důvodem, proč pacient tuto možnost odmítne. V případě sluchové poruchy i na druhém, lépe slyšícím uchu lze využít podobného systému BICROS, kdy sluchadlo na lépe slyšícím uchu současně kompenzuje jak postižení ucha druhostranného hluchého, tak i stejnostranného nedoslýchavého. Takový systém je pro pacienty mnohem lépe akceptovatelný.

Další možností pro kompenzaci SSD je Baha, což prokázala řada studií [7– 12]. Pro pacienty s SSD byla Baha použita poprvé na počátku tohoto století [13]. Na rozdíl od CROS sluchadel vyžaduje Baha operační zákrok, ale ten je rychlý, pacienta nezatěžuje a je možné ho provést i v lokální anestezii.

Podmínkou pro úspěšnou dlouhodobou funkci Baha je proces osseointegrace, tedy pevného spojení mezi titanovým povrchem implantátu a kostí. Přenos energie může probíhat perkutánně, tedy propojením implantátu a řečového procesoru spojkou (abutmentem, kovovou součástkou ve tvaru kuželu, který je vnitřním šroubem pevně spojen s titanovým implantátem) skrz kůži nebo transkutánně, tedy kontaktem dvou magnetických ploch se zachováním neporušeného kožního krytu. Baha může být použita pro všechny pacienty s SSD, bez ohledu na etiologii [11,14–16] a ve všech věkových skupinách. Pro skupinu malých dětí jako Softband (zvukový procesor napojený na elastickou čelenku, která zajišťuje těsný kontakt s kostí lebky v retroaurikulární krajině a nevyžaduje operaci) a od věku přibližně šesti let jako implantabilní systém [17–19].

Doposud jediná možnost, jak u pacientů s SSD (a s funkčně zachovalým VIII. hlavovým nervem) kompenzovat binaurální slyšení, je kochleární implantace [20]. V případě použití Baha (i CROS sluchadel) hovoříme o pseudobinaurálním slyšení, které vede k signifikantnímu zlepšení komunikačních schopností v hlučném prostředí a zlepšuje kvalitu života pacientů, ale nevede k prokazatelnému zlepšení stranové lokalizace vzhledem k zvukové stimulaci pouze jedné kochley [21].

Soubor a metodika

V období od září 2010 do srpna 2014 bylo na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole a Foniatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze vyšetřeno a do studie zařazeno 59 pacientů s SSD, kteří splnili indikační kritéria a souhlasili se zařazením do studie a podepsali informovaný souhlas. Detaily naleznete v tab. 1. Bylo provedeno vstupní ORL vyšetření, základní audiometrické vyšetření, následně nastavení řečového procesoru Baha pomocí měření prahů in situ s upevněním pružnou páskou Softband za neslyšícím uchem. Všichni pacienti byli podrobně instruováni a měli zapůjčen Baha Softband na dobu jednoho týdne. Pokud bylo zapotřebí, pak po týdnu proběhlo seřízení a byl umožněn ještě jeden týden na testování. K testování byly řečové procesory Baha BP100, BP110, Baha 4.

BBSS dotazník (Bern Benefit in Single-Sided Deafness Questionnaire) [22] byl se souhlasem autora (Martina Kompise, Bern) přeložen do českého jazyka. Dotazník se skládá z 10 otázek, devět zaměřených na užívání Baha Softbandu ve specifických situacích a poslední hodnotící celkový efekt. Každou otázku pacient zhodnotí na vizuálním skóre od – 5 do +5 bodů. Dotazník je vyhodnocen jako celkový součet bodů a jako průměr bodů z jednotlivých otázek.

Pacienti, kteří byli spokojeni s funkcí Baha Softband a souhlasili s podmínkami studie, byli indikováni k operaci. Operace byla provedena v rámci 2–3denní hospitalizace, v celkové či lokální anestezii, dle preference pacienta a po dohodě s operatérem. Operační přístup byl zvolen dle generace používaného Baha implantátu, dle použitého typu Baha implantátu byli pacienti rozděleni do skupiny I, II a III. U skupiny I byl použit implantát s označením BI300, operační metoda „Linear incision“, u skupiny II implantát BIA400, operační metoda „Fast surgery“ a pro skupinu III implantát Attract, operační přístup „Attract – ze širokého pole“ (detaily naleznete v tab. 2). Všichni pacienti byli 1. pooperační den propuštěni a další péče probíhala v rámci ambulantního režimu. Steh a kompresní krytí bylo odstraněno 7.–10. pooperační den, další kontroly byly v intervalu 2, 4, 8, 16, 24 a 50 týdnů. V rámci těchto kontrol byla ve skupině I a II měřena stabilita Baha implantátu pomocí systému Ostell (Ostell, Göteborg, Sweden). Hodnota Implant Stability Quotient (ISQ) byla změřena pomocí rezonančně frekvenční analýzy [23]. Nastavení zvukového procesoru probíhalo v intervalu 5–12 týdnů po operaci.

Audiometrické testy v průběhu sledování

Audiologické testování – skóre větné srozumitelnosti v šumu – bylo prováděno v odstupu šest týdnů a 12 měsíců od nastavení zvukového procesoru a porovnáváno se situací bez Baha systému.

Test k určení větné srozumitelnosti v hovorovém šumu v českém jazyce zahrnuje 10 dekád vět. Věty byly vytvořeny obsahově z oblasti běžných životních situací s přihlédnutím k fonetické vyváženosti. Průměrná intenzita všech dekád vět byla normalizována na stejnou úroveň podle normy EN ISO 8253-3:1998. Vlastní vyšetření probíhá v audiometrické kabině. Dva reproduktory vzdálené od sebe 75 cm, v úhlu 45 stupňů vlevo a vpravo. Měření probíhá ve třech variantách uspořádání při dvou úrovních odstupu signálu od šumu (Signal to Noise Ratio; SNR; 0 dB a – 5 dB) (tab. 3). Způsob hodnocení srozumitelnosti vět: bezchybné zopakování věty 1 bod (10 % v dekádě vět), zopakování poloviny věty 1/2 bodu (5 % v dekádě vět), při větší odchylce 0 bodů. Procentuálně může pacient v jedné dekádě vět obdržet celkem 0–100 % (0–10 bodů).

Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech popsaná v manuskriptu byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné komise (Etická komise FN v Motole) odpovědné za provádění klinických studií a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v roce 2000.

Statistická analýza byla uskutečněna pomocí programu softwaru Statistica 10 (Wilcoxonův test, Studentův t-test).

Výsledky

Testování Baha Softband

Z celkem 59 pacientů se pro Baha implantaci rozhodlo 23 (39 %). Jakoukoliv možnost kompenzace SSD odmítlo 29 pacientů (49 %), pět pacientů preferovalo BICROS sluchadla (8,5 %) a dva zvolili BTE sluchadlo na lepší ucho (3,4 %). Významným parametrem pro rozhodnutí byla etiologie SSD – jako nepřínosnou posoudili korekci SSD všichni pacienti s vrozenou vadou, naopak všichni pacienti po posttraumatické SSD korekci žádali (100 %). Při SSD trvající méně než dva roky si vyžádalo korekci 20 z 36 pacientů (55 %), naopak při SSD trvající déle než dva roky vyžádalo korekci pouze pět pacientů z 23 (21 %).

V průběhu studie jsme nezaznamenali žádnou závažnou peroperační ani pooperační komplikaci.

BBSS

BBSS dotazník byl použit po týdenním testování Baha Softband a ke zhodnocení efektu Baha systému šest týdnů po prvním nastavení. Po Baha Softband testování byl signifikantně významný rozdíl u skupiny pacientů, kteří se rozhodli pro implantaci nebo proti ní, v průměru odpovědí na každou z položených otázek, i v celkovém zhodnocení (pro: 3,2; SD = 1,05 vs. proti: 0,39; SD = 1,4; p > 0,001). Ve srovnání efektu Softbandu a Baha po implantaci je patrné, že se hodnoty odpovědí na jednotlivé otázky prakticky překrývají, rozdíly jsou pouze v otázce č. 1 – „řeč v tichu“ (1,8; SD = 1,54 vs. 2,3; SD = 1,85) a otázce č. 6 – „hovor v autě“ (2,1; SD = 1,8 vs. 3,0; SD = 1,6), kdy pacienti hodnotí lépe Baha po implantaci a naopak v otázce č. 9 – „lokalizace zvuku“ (2,1; SD = 1,7 vs. 1,5; SD = 1,4), kdy naopak lépe hodnotili efekt Softbandu (graf 1). Žádný z těchto rozdílů ale nebyl statisticky signifikantní.

Větná srozumitelnost v šumu

Větná srozumitelnost v šumu (Hearing In Noise Test; HINT) byla měřena v šesti různých variantách (tab. 3). V testovaných variantách 1 – věty na straně slyšícího ucha/šum kontralaterálně (Snh Nssd, SNR 0 dB), 2 – věty na straně slyšícího ucha/šum kontralaterálně (Snh Nssd, SNR – 5 dB) a 3 – věty centrálně/šum centrálně (S0 N0, SNR 0 dB) jak bez Baha, tak i šest týdnů po nastavení a po roce používání rozumí pacienti 100 % vět, Baha systém neznamená žádnou výhodu.

V testované variantě 4 – věty centrálně/šum centrálně (S0 N0, SNR – 5 dB) je uspořádání složitější pro testovanou osobu, bez Baha systému je průměrné skóre rozumění jen 74,6 %, po šesti týdnech 80 % a po roce 88,3 %, tendence zlepšování rozumění je patrná, ale rozdíly nejsou statisticky signifikantní.

V testované variantě 5 – věty na straně neslyšícího ucha/šum kontralaterálně (Sssh Nnh, SNR 0 dB) a 6 – věty na straně neslyšícího ucha/ šum kontralaterálně (Sssh Nnh, SNR – 5 dB) je pro testovanou osobu nejsložitější, signál přichází ze strany neslyšícího ucha a šum ze strany normálně slyšícího. Systém Baha zlepšuje rozumění ve všech testovaných skupinách (graf 2).

Diskuze

Týdenní testování Baha Softbandu umožnilo jednoznačné rozhodnutí v naprosté většině případů. Pacienti dokázali individuálně zhodnotit výhody a nevýhody systému a toto hodnocení kvantifikovat v předloženém dotazníku. Ve skupině pacientů, kteří odmítli implantaci, byl nejčastějším důvodem malý efekt Baha Softbandu, zejména ve srovnání s očekávaným zlepšením prostorové orientace a obavy z nutného operačního zákroku. Ve shodě s literárními údaji [24–26] považujeme testování Baha Softbandu v dostatečné délce (alespoň jeden týden) za nutné pro zodpovědné posouzení efektu Baha, zejména u pacientů s SSD. Je tak možné minimalizovat počet dočasných uživatelů Baha, kteří v krátkém období po implantaci Baha odloží a nepoužívají [27].

BBSS dotazníky vyplnili pacienti po týdenním testování Baha Softband a po šesti týdnech užívání Baha po implantaci a zapojení řečového procesoru. Celkové zhodnocení i průměrné bodové skóre dotazníku jasně rozdělují pacienty na ty s efektem spokojené, rozhodnuté pro implantaci a ty nespokojené, kteří se pro implantaci nerozhodli. Pacienti, kteří se pro Baha implantaci rozhodli, měli kratší dobu trvání hluchoty, ale rozdíl nebyl statisticky signifikantní. Uvedená data jsou ve shodě s výsledky dalších autorů. Kompis et al analyzovali prediktivní faktory ovlivňující rozhodnutí Baha implantace a žádný ze sledovaných faktorů (věk, pohlaví, etiologie, délka hluchoty, sluchový práh) signifikantně neovlivňovali rozhodnutí pacientů [22]. K obdobným závěrům došli i Martin et al [28]. Srovnání BBSS skóre po Softband testování a po šesti týdnech užívání Baha ukazuje, že Softband velmi přesně modeluje budoucí efekt Baha a je spolehlivým nástrojem pro rozhodnutí (graf 1).

Větná srozumitelnosti v šumu byla měřena v šesti různých variantách, ve třech rozdílných směrech signálu a šumu a na dvou různých hladinách hlasitosti. Situace modelují různě obtížné poslechové situace reálného života a testují možnost jejich zlepšení při použití Baha. Ve variantě 1, 2 a 3 nemají pacienti ve skupině I, II ani III problém rozumět testovacím větám a skóre odpovědí dosahuje 100 % i bez použití Baha. Zároveň je ale z výsledků patrné, že používání Baha nezhoršuje schopnost rozumět v těchto variantách, tedy vnímání šumu přicházejícího ze strany hluchého ucha řečovým procesorem nezhoršuje schopnost rozumění. Ve variantě 4, kdy jsou signál i šum prezentovány centrálně, ale na odlišné hladině hlasitosti (S0 N0, SNR – 5 dB) je rozumění obtížnější, rozdíly však nejsou statisticky signifikantní. Nejsložitější varianta pro SSD pacienty nastává, když signál přichází ze strany hluchého ucha. Jak je patrno z testovací situace 5 a 6, v obou variantách (Sssh Nnh, SNR 0 dB i Sssh Nnh SNR – 5 dB) dochází ke zlepšení rozumění v hlučném prostředí ve všech třech testovaných skupinách pacientů, ale pouze ve skupině I je rozdíl statisticky signifikantní, ve skupinách II a III je patrný jasný trend, ale vzhledem k malému počtu pacientů v jednotlivých skupinách hodnoty nedosáhly statistické významnosti. Tato data jsou ve shodě se závěry jiných autorů, kdy Bosman et al prokázali pozitivní efekt Baha ve srovnání s CROS sluchadly a 30% nárůst porozumění řeči v hluku na straně hluchého ucha [7]. Taktéž Niparko a Berenholz se shodují, že Baha nabízí signifikantní zlepšení rozumění řeči, zejména v hlučném prostředí [10,29]. Obdobných závěru dosáhli i Wazen et al u pacientů s SSD s lehkou či středně těžkou sluchovou vadou na druhém uchu [16].

Závěrem lze konstatovat, že ve shodě s dalšími pracemi jsme prokázali, že Baha je vhodná možnost kompenzace sluchové ztráty u pacientů s SSD. Ve všech třech skupinách došlo ke zlepšení rozumění řeči v hlučném prostředí (za podmínky SNR – 5 dB), přestože se jedná o slyšení pseudobinaurální. Objektivní testování větné srozumitelnosti v hlučném prostředí i subjektivní dotazníkové zhodnocení prokazují pozitivní efekt pro pacienty, kteří se pro Baha rozhodli. Pro výběr kandidátů pro Baha implantaci, zejména ze skupiny SSD pacientů, je nezbytné dostatečně dlouhé testovací období se Softbandem, kdy se pro Baha implantaci rozhodne dle našich zkušeností přibližně 40 % pacientů, ale naprostá většina z nich se stane dlouhodobými uživateli. Nabídnutí i vyzkoušení implantabilních a/ nebo nechirurgických možností kompenzace by mělo být samozřejmou součástí péče o pacienty s jednostrannou hluchotou.

Práce vznikla za podpory výzkumného projektu Ministerstva zdravotnictví České republiky IGA MZ ČR NT/11543.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

as. MUDr. Jan Bouček, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

1. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jan.boucek@fnmotol.cz

Přijato k recenzi: 2. 2. 2016

Přijato do tisku: 18. 2. 2016