První endoskopická submukózní resekce subepiteliálního nádoru (GIST) jícnu v ČR

First submucosal endoscopic tunnelling resection of a subepithelial tumour (GIST) in the Czech Republic

In this case report, we describe the first submucosal endoscopic tunneling resection of a subepithelial tumor of the esophagus in the Czech Republic. After submucosal injection and mucosal incision, we performed a submucosal tunnel towards the lesion and then removed the lesion by using special dissection knifes. After resection, the tumor was taken out with a snare. Histopathology showed GIST.

Key words:
GIST – submucosal tumor – endoscopic resection – POEM

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
12. 5. 2016

Accepted:
23. 5. 2016

Autoři: J. Martínek ¹; J. Špičák ¹; P. Wohl ¹; P. Štirand ¹; T. Haruštiak ²; J. Malušková ³; Z. Vacková ¹
Působiště autorů: Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha ¹; III. chirurgická klinika LF UK a FN v Motole, Praha ²; Pracoviště klinické a transplantační patologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha ³
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 226-229
Kategorie: Digestivní endoskopie: kazuistika
doi: https://doi.org/10.14735/amgh2016226

Souhrn

V kazuistice informujeme o provedení první endoskopické resekce subepiteliálního tumoru jícnu vycházejícího z m. propria v ČR za využití sumukózní techniky tunelizace. Po provedení podpichu a incize se vytvořil submukózní tunel až k lézi, která se posléze disekovala za pomoci disekčních nožů. Nádor byl extrahován kličkou a histologicky byl prokázán GIST.

Klíčová slova:
GIST – submukózní tumor – endoskopická resekce – POEM

Úvod

Endoskopická chirurgie je v zásadě novou a stále se rozšiřující disciplínou, ke které řadíme některé, většinou nové endoskopické metody umožňující efektivní terapii různorodých stavů, které byly či jsou hlavní doménou chirurgie. Přechod mezi terapeutickou endoskopií či endoskopickou chirurgií je neostrý a vývoj novinek je postupný, z obecného hlediska by za první metodu endoskopické chirurgie mohla být považována endoskopická sfinkterotomie.

Nečekanou expanzi zažívá endoskopická chirurgie v poslední době, možná i díky konceptu NOTES (natural orifice translumenal endocopic surgery), který zajisté rozvoj nového oboru přinejmenším inspiroval. Mezi metody, které se již uplatnily v klinické praxi, patří perorální endoskopická myotomie (POEM), EUS navigované drenáže pseudocyst či rozsáhlé endoskopické submukózní disekce (ESD). Ve stadiu ověřování jsou tzv. celostěnné (full thickness) resekce submukózních lézí žaludku či pokročilejších lézí tračníku, různé bariatrické výkony či endoskopická pyloromyotomie (G-POEM). Mnohé další aplikace se prozatím testují v laboratořích či zůstávají „napolo fantazie“ (např. endoskopické výkony kardiochirurgické).

V oblasti nejen jícnu se s výhodou využívá překvapivě velkého prostoru ve stěně orgánu – submukózního prostoru – do kterého lze proniknout endoskopem a kde je možné provádět různé operační výkony. Prvním příkladem budiž zmíněn POEM, který byl v ČR poprvé proveden v roce 2012 [1]. V současnosti je v IKEM odoperováno 150 pacientů.

Jakkoli se POEM stal na některých pracovištích (vč. našeho mateřského) metodou rutinní, další terapeutickou výzvou se stala resekce submukózních nádorů vycházejících z m. propria. Nádory vycházející z vrstev povrchnějších lze bez problémů odstranit technikou ESD, ale radikální odstranění nádorů, které mají původ v m. propria, není touto technikou možné.

Prof. H. Inoue byl prvním, který publikoval endoskopickou resekci subepiteliálního nádoru jícnu metodou STER (submucosal endoscopic tunneling resection) v roce 2012 [2]. Princip metody vychází z techniky užívané při POEM, kdy se po incizi sliznice cca 5 cm nad nádorem vytvoří v submukóze tunel až k tumoru, který se pak jemnou preparací oddělí od sliznice i od svaloviny (resp. se z ní „vyřízne“) a extrahuje navenek většinou endoskopickou kličkou. Existuje již několik publikací, které ukazují, že metoda STER je relativně bezpečná a dokáže odstranit tumory velké až 4 cm [3– 5]. Metoda STER je však v současnosti stále považována za pokročilou terapeutickou endoskopickou techniku, k jejímuž provádění je nezbytné zvládnutí techniky POEM.

Popis případu

Na našem oddělení jsme se v rámci programu POEM a G-POEM připravovali i k provedení STER a první zákrok jsme provedli 25. dubna 2016 u 59letého pacienta, který byl na naše pracoviště referován s nálezem postupně rostoucího submukózního nádoru středního jícnu na zadní stěně. Nádor byl objeven náhodně a nepůsobil pacientovi žádné obtíže. Na EUS vyšetření z prosince byl patrný cca 2,5cm hypoechogenní nádor vycházející z m. propria charakteru GIST nebo leiomyomu (obr. 1). Těsně v sousedství nádoru v zadním mediastinu je patná aorta.

EUS obraz dobře ohraničeného hypoechogenního subepiteliálního nádoru jícnu vycházejícího z m. propria, v sousedství nádoru aorta.
Fig. 1. EUS image of a hypoechoic subepithelial tumour with clear margins originating from the middle layer, with the aorta next to the tumour. — Obr. 1. EUS obraz dobře ohraničeného hypoechogenního subepiteliálního nádoru jícnu vycházejícího z m. propria, v sousedství nádoru aorta. Fig. 1. EUS image of a hypoechoic subepithelial tumour with clear margins originating from the middle layer, with the aorta next to the tumour.

Endoskopická submukózní resekce (STER) byla provedena v celkové anestezii a vzhledem k tomu, že se jednalo o první výkon tohoto druhu u nás i v ČR a i vzhledem k těsné blízkosti aorty, nám asistoval hrudní chirurg z III. chirurgické kliniky FN v Motole.

Fáze výkonu jsou zobrazeny na obr. 2 a na přiloženém videu 1 (dostupné na http://www.csgh.info). Po podpichu a incizi jsme vytvořili 5cm tunel v submukóze až k tumoru a pak jemně preparovali vazivo mezi sliznicí a tumorem a posléze jsme tumor oddělili i od m. propria. Nejsložitější byla preparace mezi tumorem a sliznicí v důsledku vazivových změn, stejně jako u POEM je nezbytné neporanit sliznici. Překvapivě jednodušší pak bylo oddělení nádoru od m. propria, po extrakci nádoru navenek byla v místě resekce patrna adventicia a struktury mediastina.

Jednotlivé fáze STER – A. endoskopický obraz, B. podpich, C a D. nádor v oblasti submukózního prostoru, E. resekce nádoru z m. propria, F. extrakce nádoru kličkou, G. tumor vně pacienta, H. místo po resekci s adventicií a mediastinem, I. klipování incize.
Fig. 2. Phases of STER – A. endoscopic image, B. injection, C and D. tumour located in the submucosal space, E. resection of the tumour from the middle layer, F. extraction with a snare, G. tumour outside the patient‘s body, H. submucosal space after resection with adventitia and mediastinum, I. closing of the incision with a clip. — Obr. 2. Jednotlivé fáze STER – A. endoskopický obraz, B. podpich, C a D. nádor v oblasti submukózního prostoru, E. resekce nádoru z m. propria, F. extrakce nádoru kličkou, G. tumor vně pacienta, H. místo po resekci s adventicií a mediastinem, I. klipování incize. Fig. 2. Phases of STER – A. endoscopic image, B. injection, C and D. tumour located in the submucosal space, E. resection of the tumour from the middle layer, F. extraction with a snare, G. tumour outside the patient‘s body, H. submucosal space after resection with adventitia and mediastinum, I. closing of the incision with a clip.

K výkonu jsme použili triangle, dual a IT (insulated-tip) nože (Olympus, Japonsko) a nastavení jednotky ERBE bylo v režimu „POEM“ (endocut a spray koagulace). Incizi jsme uzavřeli standardními klipy, výkon trval 105 min. Pacient byl propuštěn ve výborném klinickém stavu následující den domů.

Histopatologické vyšetření (obr. 3) ukázalo 25 × 22 mm velký vřetenobuněčný tumor, který byl převážně fascikulárně uspořádaný. V centru tumoru bylo nalezeno ložisko nekrózy s následnou hyalinizací. Fokálně bylo stroma tumoru edematózní až myxoidně prosáknuté, místy s přítomností malého množství smíšené zánětlivé celulizace. Tumor byl poměrně dobře ohraničený a mitotická aktivita byla minimální (< 5 mitóz/ 5 mm²). Imunohistochemický profil tumoru: SMA – téměř difuzně pozitivní v nehyalinizovaných oblastech tumoru, C-KIT (CD117) – téměř difuzně pozitivní, S-100 protein – fokálně pozitivní, Ki-67 k verifikaci proliferační aktivity pozitivní v cca 1 % jader nádorových buněk; CD34 bylo pozitivní ve výstelce cév. Jednalo se tedy o gastrointestinální stromální tumor jícnu převážně s leiomyocelulární diferenciací a nízkým rizikem agresivního chování (dle Miettinennovy klasifikace). Nádor byl v excizi obsažený celý.

Histologický obraz GISTu s centrální nekrózou.
Fig. 3. Histopathologic image of a GIST with central necrosis. — **Obr. 3. Histologický obraz GISTu s centrální nekrózou. Fig. 3. Histopathologic image of a GIST with central necrosis.**

Závěr

Závěrem shrnujeme, že jsme provedli v ČR první radikální endoskopickou submukózní resekci nádoru jícnu vycházejícího z m. propria. Věříme, že podobně jako POEM se i tato metoda prosadí do endoskopické klinické praxe u indikovaných pacientů.

Videozáznam si můžete přehrát na: http://www.csgh.info

Velké poděkování patří firmě Olympus a jmenovitě Mgr. T. Hobzovi a Ing. P. Hafnerovi za nadstandardní logistickou pomoc a podporu při přípravě a provedení této nové metody.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 12. 5. 2016

Přijato: 23. 5. 2016

doc. MU Dr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF

Klinika hepatogastroenterologie

Transplantcentrum,IKEM

Vídeňská 1958/ 9

140 21 Praha 4

jan.martinek@volny.cz

Zdroje

1. Martínek J, Rösch T, Špičák J et al. První „POEM“ (perorální endoskopická myotomie) v České republice. Gastroent Hepatol 2012; 66(6): 475– 476.

2. Inoue H, Ikeda H, Hosoya T et al. Submucosal endoscopic tumor resection for subepithelial tumors in the esophagus and cardia. Endoscopy 2012; 44(3): 225– 230. doi: 10.1055/ s-0031-1291659.

3. Khashab MA, Saxena P, Valeshabad AK et al. Novel technique for submucosal tunneling and endoscopic resection of submucosal tumors (with video). Gastrointest Endosc 2013; 77(4): 646– 648. doi: 10.1016/ j.gie.2012.11.011.

4. Eleftheriadis N, Inoue H, Ikeda H et al. Submucosal tunnel endoscopy: peroral endoscopic myotomy and peroral endoscopic tumor resection. World J Gastrointest Endosc 2016; 8(2): 86– 103. doi: 10.4253/ wjge.v8.i2.86.

5. Ng JJ, Chiu PW, Shabbir A et al. Removal of a large, 40- mm, submucosal leiomyoma using submucosal tunneling endoscopic resection and extraction of specimen using a distal mucosal incision. Endoscopy 2015; 47 (Suppl 1): E232– E233. doi: 10.1055/ s-0034-1391904.