Diferenciální dia­gnostika artralgií u Crohnovy nemoci vyžaduje komplexní přístup a někdy vede k překvapujícímu výsledku

U pacientky narozené v roce 1990 byla ve 12 letech diagnostikována Crohnova choroba (CD –  Crohn’s disease) s postižením terminálního ilea a Bauhinské chlopně. Rodinnou anamnézu měla negativní. Od počátku choroby byla léčena topickými a intermitentně také systémovými glukokortikoidy a mesalazinem s relativně dobrým efektem. Od roku 2004 měla 2× perianální absces, který byl opakovaně incidován, následně došlo ke vzniku perianální, intersfinkterické píštěle. V dalším průběhu došlo k rozvoji komplexní píštěle zasahující až do oblasti pravého stydkého pysku. Po zavedení „nekonečné“ neelastické drenáže byla pacientka od roku 2005 na biologické terapii infliximabem. Tato léčba byla od počátku velmi efektivní, došlo ke zmenšení sekrece z píštěle a k úplnému zklidnění břišní symptomatologie. I přes zavedenou monoterapii infliximabem (azathioprin netolerovala) došlo v roce 2008 k relapsu luminální formy nemoci a opětovné sekreci z perianální píštěle. Klinický stav byl hodnocen jako selhání terapie infliximabem a nemocná byla převedena na léčbu adalimumabem v indukčním a poté v udržovacím podání 40 mg s.c. 1× za 2 týdny. Při této terapii ztratila veškerou břišní symptomatologii a došlo k úplnému uzavření zevního ústí perianální píštěle. V roce 2009 se začaly objevovat křečovité bolesti břicha s mírným váhovým úbytkem (– 3 kg/ 4 měsíce) a kontrolní CT enterografie potvrdila přítomnost těsné stenózy terminálního ilea v délce 12 cm s mírnou prestenotickou dilatací tenkého střeva. V prosinci 2009 se proto podrobila ileocekální resekci a ileo-ascendento anastomóze. Po operaci byla bez větších obtíží, přibrala na váze celkem 5 kg. Za šest měsíců po operaci při kontrolním koloskopickém vyšetření byla potvrzena časná endoskopická rekurence CD na neoterminálním ileu III. stupně podle Rutgersovy klasifikace s difuzními zánětlivými změnami v délce nejméně 25 cm a povrchovými vředy. V polovině roku 2010 byla znovu zavedena léčba adalimumabem ve zvyklé dávce 40 mg s.c. 1× za 2 týdny. V roce 2013 bylo zaznamenáno klinické a laboratorní zhoršení stavu, a proto byla léčba intenzifikována na dávku 40 mg s.c. 1× týdně, při které bylo dosaženo stabilizace klinického stavu. Kontrolní koloskopie v lednu 2014 potvrdila příznivý nález, v oblasti ileokolické anastomózy bylo pouze několik mělkých vředů a neoterminální ileum bylo prakticky kompletně zhojeno. Přetrvávaly jen lehké zánětlivé změny v rektu a infiltrované anální papily „skin tags“. Na této léčbě adalimumabem byla subjektivně bez větších obtíží, v roce 2014 otěhotněla a koncem roku v termínu porodila císařským řezem zdravé dítě. Od léta 2015 se u pacientky objevily opakované pyodermie charakteru podkožních abscesů v oblasti hýždí a v obou axilách, které musely být opakovaně incidovány, kultivačně potvrzena přítomnost Staphylococcus aureus. Pacientka byla léčena opakovaně antibiotiky, clindamyciem a amoxicilinem clavulanatem s relativně dobrým efektem. Terapie adalimumabem pokračovala v nezměněném režimu dále. Od září 2015 si však začala stěžovat na bolesti v oblasti bederní páteře, pravého bérce a v pravém lýtku, později se bolesti soustředily do pravého kolenního kloubu. Pravý kolenní kloub byl bez otoku, nebyl barevně změněn, nebyl teplý, nebyly přítomny teploty, hybnost v kolenním kloubu nebyla omezena. Pacientka byla léčena symptomaticky antiflogistiky, bohužel bez většího efektu. Bolesti pravého kolenního kloubu byly zprvu po námaze, později se objevovaly především v klidu a v noci. V průběhu listopadu 2015 se staly trvalými, znemožňující pacientce pohyblivost a denně ji budily ze spaní. V prosinci 2015 byla provedena MR pravého kolenního kloubu. Nález je patrný na obr. 1.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 279