Výběr z mezinárodních časopisů

Treatment with non-selective beta blockers is associated with reduced severity of systemic inflam­mation and improved survival of patients with acute-on-chronic liver failure

Mookerjee RP, Pavesi M, Thomsen KL et al

J Hepatol 2016; 64(3): 574– 582. doi: 10.1016/ j.jhep.2015.10.018.

Léčba neselektivními β-blokátory je spojena se sníženou systémovou zánětlivou odpovědí a s lepším přežitím pacientů s akutním na chronickém selhání jater (acute-on-chronic liver failure)

Cílem této prospektivní observační studie bylo stanovit, zda pokračování v léčbě neselektivními β-blokátory (NSBB) vedlo k poklesu 28denní mortality pacientů s akutním na chronickém selhání jater (ACLF –  acute-on-chronic liver failure). Studie byla provedena u 349 pacientů s ACLF zahrnutých ve studii CANONIC, což je prospektivní observační studie u pacientů s cirhózou hospitalizovaných pro akutní dekompenzaci (ascites, encefalopatie, krvácení do GIT, bakteriální infekce). Celkem 164 (47 %) pacientů s ACLF bylo léčeno NSBB, 185 pacientů jimi nebylo léčeno. Ze skupiny léčené NSBB zemřelo 40 pacientů (24,4 %) ve srovnání s 63 zemřelými (34,1 %) ze skupiny neléčené NSBB (p = 0,048). Obě skupiny měly srovnatelné dlouhodobé přežití. Tato studie prokazuje, že pokračování léčby NSBB u pa­cientů s cirhózou je bezpečné a v případě rozvoje ACLF vede ke snížení mortality.

Randomized trial of 1-week versus 2-week intervals for endoscopic ligation in the treatment of patients with esophageal variceal bleeding

Sheibani S, Khemichian S, Kim JJ et al

Hepatology 2016. [In press]. doi: 10.1002/ hep.28597.

Randomizovaná studie jednotýdenního vs. dvoutýden­ního intervalu mezi endoskopickými ligacemi v léčbě pacientů s krvácením z jícnových varixů

V této studii byli pacienti, kteří byli hospitalizovaní pro akutní krvácení z jícnových varixů a měli v úvodu provedenu úspěšnou ligaci varixů, randomizováni do dvou skupin s opakováním ligace v intervalech 1 nebo 2 týdnů. Všichni pacienti byli léčeni β-blokátory. Ligace byly prováděny v daných intervalech až do eradikace a dále po třech a devíti měsících od eradikace. Po čtyřech týdnech byla eradikace dosažena u 37 ze 45 (82 %) pacientů s intervalem ligací 1 týden oproti 23 ze 45 (51 %) pacientů s intervalem ligací 2 týdny. Eradikace bylo dosaženo rychleji ve skupině s intervalem 1 týden (18,1 vs. 30,8 dnů). Průměrný počet endoskopií nutných k dosažení eradikace (nebo do poslední endoskopie u pacientů nedosahujících eradikace) byl srovnatelný ve skupině s intervalem 1 a 2 týdny (2,3 vs. 2,1). Ve skupině s intervalem mezi ligacemi 1– 2 týdny byla srovnatelná recidiva krvácení ve čtyřech týdnech (4 vs. 4 %) a v osmi týdnech (11 vs. 9 %), dysfagie/ odynofagie/ bolest na hrudi (9 vs. 2 %), striktury (0 vs. 0 %) a mortalita (7 vs. 7 %). Jednotýdenní interval mezi ligacemi vedl k rychlejší eradikaci varixů než interval 2 týdny, aniž by došlo k nárůstu komplikací, nárůstu počtu endoskopií nebo poklesu recidiv krvácení.

Correlation between Helicobacter pylori-associated gastric diseases and colorectal neoplasia

Qing Y, Wang M, Lin YM et al

World J Gastroenterol 2016; 22(18): 4576– 4584. doi: 10.3748/ wjg.v22.i18.4576.

Korelace mezi Helicobacter pylori asociovanými žaludečními onemocněními a kolorektální neoplazií

Perzistující infekce Helicobacter pylori (H. pylori) a s ní spojené onemocnění žaludku mohou indukovat vznik kolorektální neoplazie prostřednictvím zvýšených hladin sérového gastrinu. Je prokázáno, že chronická atrofická gastritida vede ke snížení sekrece žaludeční kyseliny a stimulaci sérových hladin gastrinu. Zvýšené hladiny sérového gastrinu mohou působit jako trofický faktor na kolorektální sliznici. V čínské retrospektivní studii profesora Min Wang et al byl studován vzájemný vztah mezi H. pylori asociovanými žaludečními onemocněními a výskytem kolorektální neoplazie. Do studie bylo zahrnuto celkem 233 pacientů, kteří podstoupili gastroskopii a kolonoskopii v jednom endoskopickém centru Shandongské univerzitní nemocnice v období od 2013 do 2015. Každý jedinec byl vyšetřen na přítomnost H. pylori (ureázovým testem a patologickým vyšetřením žaludeční sliznice). Do analýzy byly zahrnuty výsledky histopatologického vyšetření žaludeční sliznice a kolorektální neoplazie. Bylo zjištěno, že incidence kolorektálních adenomů bez high-grade (HG) dysplazie (OR = 2,400; 95% CI 0,969– 5,941), adenomů s HG dysplazií (OR = 5,333; 95% CI 1,025– 27,758) a adenokarcinomů (OR = 1,455; 95% CI 0,382– 5,543) byla vyšší u pacientů s H. pylori asociovanou gastritidou v porovnání s kontrolní skupinou. Obdobně vyšší výskyt kolorektálních adenomů bez HG dysplazie byl pozorován u H. pylori asociované intestinální metaplazie, intraepiteliální dysplazie a adenokarcinomů žaludku. Tyto výsledky naznačují, že H. pylori asociované onemocnění žaludku představují rizikový faktor kolorektální neoplazie. Časné provedení kolonoskopie u těchto osob může snížit riziko vzniku pokročilých kolorektálních neoplazií.

Do we need colonoscopy verification in patients with fundic gland polyp?

Lee HS, Choi Y, Jung JY et al

Intest Res 2016; 14(2): 172– 177. doi: 10.5217/ ir.2016.14.2.172.

Je nutná kolonoskopie u pacientů s fundickými žaludečními polypy?

Fundické polypy (FP) žaludku jsou častým náhodným nálezem při endoskopickém vyšetření žaludku. Jejich prevalence se odhaduje na 0,5– 11,1 %. Patří mezi benigní nálezy a většinou jsou lokalizovány ve fundu a těle žaludku. Jihokorejská pracovní skupina pod vedením profesora Ji Won Kima provedla retrospektivní studii s cílem zjištění prevalence kolorektální neoplazie u jedinců s FP žaludku. Do studie bylo zařazeno 128 pacientů s histologicky verifikovanými FP žaludku, kteří podstoupili kolonoskopii do dvou let od stanovení diagnózy. Z celkového počtu 128 pacientů mělo 14 jedinců (10,9 %) výskyt pokročilé kolorektální neoplazie a z toho 7 pacientů (5,5 %) výskyt kolorektálního karcinomu (KRK). Detekce KRK u těchto jedinců byla 3,8× vyšší v porovnání se zdravou populací stejného věku a pohlaví (OR = 3,80; 95% CI 1,09– 13,24; p = 0,04). U pacientů starších než 50 let bylo mužské pohlaví (OR 4,83; 95% CI 1,23– 18,94; p = 0,02) a věk (OR 9,90; 95% CI 1,21– 81,08; p = 0,03) asociováno se zvýšenou prevalencí pokročilých kolorektálních neoplazií. Z těchto výsledků vyplývá, že jedinci s přítomností FP mají vyšší výskyt kolorektální neoplazie a kolonoskopie je proto u nich opodstatněná.

Management of the complications of submucosal tuneling endoscopic resection for upper gastrointestinal submucosal tumors

Chen T, Zhang C, Yao LQ et al

Endoscopy 2016; 48(2): 149– 155. doi: 10.1055/ s-0034-1393244.

Řešení komplikací endoskopické resekce submukózních tumorů horního gastrointestinálního traktu metodou „tunelu“

Technika „tunelu“, často používaná k odstranění povrchových klasických lézí trávicího traktu, byla nedávno navržena k endoskopické resekci submukózních nádorů (SMN), které jsou považovány nejčastěji jako benigní a o velikosti do 20 mm. Čínští autoři prezentují výsledky retrospektivní monocentrické studie. Zúčastnilo se jí celkem 290 pacientů se SMN jícnu nebo žaludku, kteří podstoupili resekci SMN technikou „tunelu“ v období od ledna 2011 do srpna 2013. Nádory vycházely buď z povrchové vrstvy muscularis propria (36,6 %) nebo z její hlubší vrstvy (63,4 %). Histologicky šlo o leiomyom (77,9 %), gastrointestinální stromální tumor (18,4 %), schwanom (1,7 %), kalcifikovaný fibrózní tumor (1 %) nebo glomus (1 %). Úspěch resekce „en bloc“ byl kolem 89,3 %. Průměrná doba trvání výkonu byla 43 min (15– 200 min). Nebylo zaznamenáno žádné perioperační úmrtí. Nicméně celková míra komplikací byla 23,4 %, s dominancí podkožního emfyzému, pneumomediastina, pneumotoraxu a/ nebo pneumoperitonea. Mezi komplikacemi bylo zaznamenáno i pět případů krvácení a jeden případ ezofagopleurální píštěle. Pouze 3,1 % pneumotoraxu bylo řešeno drenáží, jinak většina komplikací nevyžadovala aktivní řešení. Nebyla zaznamenána žádná závažná komplikace vyžadující intervenci od května 2011, kdy byla zavedena insuflace CO₂. Faktory spojené s vyšším rizikem komplikací endoskopické resekce SMN technikou „tunelu“ jsou tvar (nepravidelný) nádorů, původ nádorů (vycházení z hlubších vrstev muscularis propria), doba trvání resekce (dlouhý výkon) a použití vzduchu při insuflaci.

Tato práce ukazuje, že endoskopická resekce SMN technikou „tunelu“ je proveditelná, ale je spojena s vysokým rizikem komplikací, které se ve většině případů nemusí aktivně řešit nebo jen drobnými intervencemi. Použití CO₂ při endoskopické resekci SMN technikou „tunelu“ má značné výhody a je spojeno s menším rizikem komplikací oproti použití vzduchu.

Comparison of the clinical impact of endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy and hepaticogastrostomy for bile duct obstuction with duodenal obstruction

Ogura T, Chiba Y, Masuda D et al

Endoscopy 2016; 48(2): 156– 163. doi: 10.1055/ s-0034-1392859.

Srovnání klinického dopadu endosonograficky navigované choledochoduodenostomie a hepatikogastrostomie při obstrukci žlučových cest s obstrukci duodena

Obstrukční žloutenka je jednou z hlavních komplikací tumorů slinivky břišní a žlučových cest. Biliární drenáž je pak zlatým standardem léčby u těchto komplikací. Někteří pa­cienti však mají i obstrukci duodena v důsledku invaze tumoru, což ztěžuje dostupnost Vaterské papily. V poslední době se vyvíjely zejména dvě metody aspirace žluče a duodenálního stentingu: EUS navigovaná choledochoduodenoanastomóza (EUS-CDS) a EUS navigovaná hepatikogastroanastomóza (EUS-HGS). Techniky se liší přístupem –  EUS-HGS se provádí transgastricky do dilatovaných intrahepatálních žlučovodů přes žaludek s následným stentováním duodena a EUS-CDS se zavádí z pozice bulbu duodena do extrahepatálních žlučových cest s následným stentováním duodena. Obě metody slaví úspěch zejména v porovnání s endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií. Studie porovnávala efektivitu obou metod, jejich komplikací a funkčnosti stentu.

Do studie byli zařazeni pacienti přijatí do Osaka Medical College mezi 1.červnem 2012 a 1. dubnem 2014 s obstrukční žloutenkou z důvodu maligního tumoru, kteří byli následně retrospektivně hodnoceni. U pacientů byly vyhodnocovány charakteristiky pacienta, velikost primárního tumoru, délka a přesná lokalizace duodenální stenózy, typ endosonograficky navigované biliární drenáže, která byla provedena, komplikace související s umístěním duodenálního stentu nebo EUS navigované biliární drenáže, patence stentu a celkové přežití pacienta. Dále byly specifikovány přesné technické parametry obou metod a jasné postupy před endoskopií a po ní. Duodenální stent byl zaveden týden před biliární drenáží. Všichni pacienti dostali profylaktická ATB před výkonem a všichni pacienti byli také vyšetření CT scanem. Byl zaváděn duodenální metalický stent Niti S Uncovered, dále pak metalický stent Wallstent Boston k EUS CDS a metalický stent End-bare type Niti S k EUS HGS. Duodenální stenózy byly klasifikovány jednotným systémem podle lokace a vztahu k Vaterské papile. Patence stentu byla měřena až do jeho dysfunkce, smrti pacienta anebo poslední kontroly.

Celkem se studie zúčastnilo 39 pacientů, u 13 z nich bylo provedeno EUS-CDS (z toho 11 pankreatikobiliárních tumorů a dva jiné) a u 26 z nich bylo provedeno EUS-HGS (z toho 21 pankreatikobiliárních tumorů a pět jiných). Lokalizace stenózy duodena nebyla v obou souborech statisticky signifikantní (p = 0,08). U žádných pacientů se neobjevily brzké komplikace a pouze u osmi pacientů se objevily pozdní komplikace (šest případů cholangitidy bez obstrukce metalického stentu a dva případy obstrukce stentu z důvodu sludge.) Výsledky ukázaly, že významně delší průchodnost stentu byla u výkonů provedených EUS-HGS na rozdíl od EUS-CDS, a to 113 vs. 34 dnů u duodenálního stentu a 133 vs. 37 dnů u biliárního stentu. Celkové přežití se u jednotlivých metod nelišilo. Závěrem lze tedy vyvodit, že v případě obstrukce duodena jako komplikace tumoru slinivky břišní či žlučových cest může EUS-HGS přispět k lepší průchodnosti stentu a méně nežádoucím účinkům.

Infliximab reduces endoscopic, but not clinical, recurrence of Crohn’s disease after ileocolonic resection

Regueiro M, Feagan BG, Zou B et al

Gastroenterology 2016; 150(7): 1521– 1524. doi: 10.1053/ j.gastro.2016.02.072.

Podávání infliximabu vede ke snížení endoskopické, ale nikoli klinické rekurence Crohnovy choroby po ileocékální resekci

Z historických dat vyplývá, že až u 70 % pacientů po resekci střeva pro Crohnovu chorobu (CD –  Crohn’s disease) dojde do jednoho roku k návratu choroby. Zároveň 1/ 3 pacientů po resekci vyžaduje opakovaný zákrok do 10 let po první operaci. Přestože studie v této oblasti naznačovaly možný pozitivní efekt TNF antagonistů v prevenci pooperační rekurence CD, neexistuje do současné doby jasná shoda nad optimální podobou pooperační péče. Tento nedostatek vedl ke vzniku výzkumné skupiny PREVENT a stejnojmenné multicentrické studie, která probíhala mezi lety 2010 a 2012 na 104 pracovištích. Do studie bylo zařazeno 297 pacientů s CD po ileocékální resekci v klinické remisi (CDAI (Crohn’s disease activity index) < 200) a ti byli dále randomizováni do dvou skupin a stratifikováni podle rizika návratu choroby a přítomnosti konkomitantní imunosuprese. Pacientům v první skupině byl podáván infliximab ve standardní dávce s vynecháním indukční fáze. Pacientům ve druhé skupině bylo podáváno placebo. Primárním cílem byla přítomnost klinické rekurence s nárůstem CDAI alespoň o 70 bodů a celkovým CDAI ≥ 200 v týdnu 76. Sekundárním cílem byla endoskopická rekurence (Rutgeerts ≥ i2) nebo přítomnost abscesu či píštěle. Klinická rekurence CD nastala u 12,9 % pacientů na infliximabu a 20,0 % pacientů na placebu (p = 0,097) do týdne 76. Samotná endoskopická rekurence v týdnu 76 nastala u 30,6 % pacientů léčených infliximabem a 60,0 % pacientů léčených placebem (p < 0,001). Studie byla původně plánována na dobu 208 týdnů, ale vzhledem k nedosažení primárního cíle v podobě signifikantního rozdílu v míře klinické rekurence mezi kohortami byla ukončena již v týdnu 104. Studie tedy neprokázala, že podávání infliximabu vede ke snížení pooperační klinické rekurence CD, avšak potvrdila pozitivní efekt v podobě signifikantního snížení podílu pacientů s endoskopickou rekurencí choroby. Závažnost endoskopického nálezu má vysokou prediktivní hodnotu vzhledem k nutnosti opakovaných resekcí. Je-li za hlavní cíl léčby považováno slizniční hojení, je strategie vedoucí k omezení endoskopické rekurence relevantní volbou. Zároveň časný endoskopický návrat choroby souvisí i s budoucí klinickou rekurencí. V současnosti je tedy považováno za žádoucí provádění kontrolní koloskopie po 6– 12 měsících po operaci. Podle autorů je vhodné pacienty stratifikovat podle rizika znovuobjevení choroby a u pacientů s opakovanými resekcemi zvážit pooperační terapii infliximabem. U pacientů s nižším rizikem doporučují konzervativní přístup a případné zahájení terapie na základě koloskopického nálezu po šesti měsících od resekce.

Inherited determinants of Crohn’s disease and ulcerative colitis phenotypes: a genetic association study

Cleynen I, Boucher G, Jostins L et al

Lancet 2016; 387(10014): 156– 167. doi: 10.1016/ S0140-6736(15)00465-1.

Dědičné determinanty fenotypu Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy: genetická asociační studie

Uznávaná Montrealská klasifikace idiopatických střevních zánětů (IBD –  inflammatory bowel diseases) fenotypizuje pacienty podle rozsahu/ lokalizace postižení, chování choroby a stáří pacienta, nicméně průběh Crohnovy choroby (CD –  Crohn’s disease) a ulcerózní kolitidy (UC) u jednotlivých pacientů je velmi heterogenní. V současné době je známo okolo 163 genetických lokusů, které v různé míře souvisejí s oběma jednotkami. Právě různá míra asociace známých fenotypů s jednotlivými geny vedla autory dosud největší genotypově-fenotypové asociační studie k úvaze nad tím, zda genetická variabilita není schopna popsat molekulární varianty IBD odlišně od tradičních, klinicky definovaných entit. Primární analýza zahrnovala 29 838 pa­cientů ze 49 pracovišť. Ke genotypové analýze byly využity imunočipové ereje hodnotící 156 154 genetických variant, k fenotypizaci sloužila Montrealská klasifikace. Celogenomové významnosti dosáhly tři lokusy –  3p21 (MST1), NOD2 a MHC –  spojené zejména s lokalizací choroby, která je v čase relativně stabilní náležitostí. Naopak chování choroby, které se v čase vyvíjí, zůstalo po kontrole pro lokalizaci a věk bez genetické vazby, kdy hlavním faktorem podmiňujícím chování choroby je právě její lokalizace. Známý vliv varianty genu NOD2 na chování choroby je tak podmíněn pouze jeho vazbou na lokalizaci. Vzhledem k existenci dílčích nominálních souvislostí dalších polymorfizmů s jednotlivými fenotypy autoři sestavili souhrnné rizikové skóre ze všech 163 známých lokusů. Vytvořené prediktivní modely na základě rizikových skóre odhalily, že současná klasifikace IBD nekoresponduje s molekulárním podkladem chorob a z genetického hlediska existuje kontinuum od ileální varianty CD po UC, kdy ileální a kolická forma CD jsou od sebe geneticky minimálně tak odlišné, jak odlišné jsou od UC. Ačkoli známé genetické faktory vysvětlují pouze zlomek fenotypové variability IBD, podle autorů by se klasifikace IBD měla odklonit od binární podoby a začít rozlišovat tyto tři separátní entity.

Beyond endoscopic mucosal healing in UC: histological remission better predicts corticosteroid use and hospitalisation over 6 years of follow-up

Bryant RV, Burger DC, Delo J et al

Gut 2016; 65(3): 408–414. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309598.

Nad rámec slizničního hojení u ulcerózní kolitidy – histologická remise lépe předvídá budoucí potřebu kortikoterapie či hospitalizace

S rozvojem terapie ulcerózní kolitidy (UC) došlo i k posunu léčebných cílů od potlačování klinických projevů k navození slizničního hojení, jehož obrazem je normalizace endoskopického nálezu. Pojem „hluboká remise“ je tak charakterizován kombinací slizničního hojení a klinické remise. Již z minulosti je známo, že histologická rezoluce zánětu se s obrazem slizničního hojení překrývá jen částečně. Otázkou, na kterou se snažil odpovědět i britský tým z John Radcliffe Hospital z Oxfordu, zůstává, zda také histologický obraz může obsahovat takovou informační hodnotu, která by umožnila posun k ještě vyšší hodnotitelné terapeutické metě, tedy „kompletní remisi“. Cílem jejich šestiletého prospektivního sledování 91 pacientů s UC bylo porovnat prediktivní význam histologické a endoskopické remise z hlediska budoucí potřeby kortikoterapie, hospitalizace nebo kolektomie. Klinická remise byla hodnocena jako Simple Clinical Colitis Activity Index (SCCAI) ≤ 2, endoskopická remise pomocí Baronova skóre ≤ 1 a histologická remise byla navozena v případě nejnižšího stupně nálezu na škále Truelove and Richards. Celková konkordance všech tří ukazatelů z hlediska přítomnosti nebo nepřítomnosti remise byla 55 % (50/91; Fleiss κ = 0,43). V remisi dle všech ukazatelů se nacházelo 29 % pacientů. Shoda v histologickém a endoskopickém nálezu byla potvrzena u 43 % pacientů (κ = 0,56). Celkem 25 % pacientů mělo přetrvávající histologický nález zánětu přes přítomnost endoskopické remise. Obraz histologické remise byl negativním prediktivním faktorem kortikoterapie a rozvoje akutní těžké kolitidy vyžadující hospitalizaci v průběhu šestiletého sledování (HR 0,42; p = 0,02 a HR 0,21; p = 0,02), zatímco endoskopický průkaz slizničního hojení se jako vhodný prediktor neprojevil (HR 0,86; p = 0,65 a HR 0,83; p = 0,74). Kromě toho, že hodnocení rezoluce zánětu z hlediska histologie si pro významný stupeň diskordance zaslouží zvláštní pozornost nad rámec endoskopického nálezu, mělo by se díky své prognostické hodnotě odpovědi na terapii stát i jedním z obvyklých terapeutických endpointů klinických studií i praxe. Autoři poukazují také na to, že není žádoucí přistupovat k deeskalaci terapie, pokud se prokáže přetrvávající mikroskopická aktivita zánětu.

Články vybrali a komentovali MU Dr. Mgr. Irena Hejlová¹, MU Dr. Tomáš Grega², MU Dr. Vincent Zoundjiekpon³, MU Dr. Michal Štěpán³, MU Dr. Eva Škanderová³, prof. MU Dr. Milan Lukáš, CSc.⁴ a MUC Martin Kolář⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

³ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava

4 Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s., Praha