Mutaflor^® –  Escherichia coli (Nis­sle 1917), sérotyp O6:K5:H1 –  nejlépe prozkoumané probio­tikum současnosti

Střevní mikroflóra představuje obrovský a velmi dynamický systém, který je složen z 10násobného počtu mikrobiot, než je počet všech eukaryotických buněk v celém lidském těle. Bakteriální flóra vytváří asi 1– 2 kg střevního obsahu a je tvořena asi z 400– 500 bakteriálních druhů, jejichž celková metabolická aktivita se vyrovná metabolické činnosti jater. Více než 60 % druhů bakterií nebylo ještě prozkoumáno, protože jsou nekultivovatelné v běžných podmínkách. V posledních letech se potvrdilo, že bakteriální střevní flóra má velmi důležité účinky na trávicí pochody, stimulaci imunitního systému, udržení střevní bariérové funkce a výživu sliznice trávicí trubice. Jako probiotika označujeme živé mikroorganizmy lidského původu, které příznivě ovlivňují zdraví člověka. Prebiotika jsou složky stravy, které nejsou tráveny enzymatickým systémem trávicího traktu a přicházejí v nezměněné podobě do tlustého střeva. Patří sem především oligofruktany a polysacharidy. Směs probiotik a prebiotik, které zlepšují zdraví člověka a modifikují složení střevní mikroflóry příjemce, označujeme jako synbiotika. Bakteriální kmeny jsou klasifikovány jako probiotika, pokud má v kontrolovaných klinických zkouškách jejich podávání prokazatelný příznivý vliv na zlepšení určitého chorobného stavu, po stránce mikrobiologické musí být nejen nepatogenní a netoxické, ale jejich kultury musí být také mikrobiologicky, biochemicky i geneticky jasně definovány a homogenní. Z hlediska farmakologických vlastností musí vykazovat odolnost vůči trávicím sekretům, musí být zachována jejich viabilita po transportu a uskladnění. Je potřeba rozlišovat, zda konkrétní mikrobiální preparát splňuje všechny uvedené požadavky a je veden jako léčivý přípravek, nebo zda se jedná jen o kulturu, která je netoxická a nepatogenní, ale prokazatelné léčebné účinky nejsou přesvědčivě dokumentovány. V těchto případech je preparát klasifikován jako dietetický doplněk. Na českém trhu je v současné době k dostání pouze několik preparátů, které splňují kritéria léčiva, z nichž nepatogenní kmen Escherichia coli, Nissle 1917 sérotyp O6:K5:H1 je bezpochyby nejpodrobněji studovaným a nejlépe dokumentovaným probio­tickým léčivem současnosti.

Historie tohoto léku trvá přesně 100 let, když v roce 1916 informoval Alfred Nis­sle (1874– 1965) o objevu nového bakteriálního kmene Escherichia coli u několika nepostižených příslušníků vojenské roty, decimované dysenterií, v srbochorvatské oblasti Dobrudža v průběhu balkánské kampaně německých vojsk za první světové války [1]. Tento nový bakteriální kmen nevykazoval nejen žádné patogenní vlastnosti, ale naopak měl velmi silné inhibiční účinky na růst patogenních mikrobů. Bakteriální kmen byl označen jménem svého objevitele a rokem, kdy byly její vlastnosti popsány jako Escherichia coli kmen Nissle 1917. Až o mnoho let později byla doplněna klasifikace bakteriálního sérotypu O6:K5:H1. Nissle registroval přípravek Mutaflor^® obsahující živou bakteriální floru pro medicínské účely v Německu již 1. března 1917. I když sám ještě v průběhu první světové války a krátce po ní využíval Mutaflor^® k léčení infekčně podmíněných průjmů u lidí, k většímu klinickému využití Mutafloru a probiotik vůbec v humánní medicíně došlo až o mnoho desítek let později, až v samém v závěru 20. století.

Dávkování

Mutaflor^® splňuje všechny požadavky na bezpečnost, a proto může být podáván i ve vysokých dávkách. Jedna potahovaná 100mg tobolka obsahuje lyofilizovanou biomasu s 2,5– 25 × 10⁹ bakteriemi, 20mg tobolka obsahuje 0,5– 5 × 10⁹ životaschopných bakterií. Vnitřní obal tobolky je z tvrzené želatiny a zevní povrch je odolný na působení žaludeční kyseliny. Tato úprava umožňuje, že k uvolnění biomasy dojde až v oblasti terminálního ilea. Protože je Escherichia coli kmen Nissle 1917 opatřena fimbriemi (typy-I-F1C), velmi ochotně adheruje na povrchu kolonocytů. Doporučená dávka u dospělých je zpočátku léčby (1.– 4. den) 1 tobolka (100 mg) denně, poté se pokračuje dávkou 2 tobolky denně ráno na lačno. V některých případech je vhodné i u dospělých pacientů zahájit léčbu menší dávkou (např. 20 mg denně), která se pomalu navyšuje až na optimální dávku, tj. 200 mg denně. U dětí mladších 12 let se podávají dávky podstatně nižší (1.– 4. den 20 mg denně, poté 40 mg denně). Pro dosažení efektu léčby se doporučuje pokračovat v léčbě ještě po dobu šesti dnů. Vedlejší účinky nejsou časté, může se objevit zvýšená plynatost, meteorizmus a průjmy. Po snížení denní dávky se obtíže upravují.

Klinické využití

Ulcerózní kolitida

V mezinárodní, multicentrické, dvojitě zaslepené a randomizované zkoušce provedené na evropském kontinentu již v roce 2004 bylo zařazeno celkem 327 pacientů s ulcerózní kolitidou (UC) ve fázi remise onemocnění. Cílem bylo porovnat efektivitu Mutafloru tbl 200 mg denně na udržení remise v porovnání s mesalazinem 1 500 mg po dobu 12měsíční léčby. Relapsy nemoci byly hodnoceny podle klinických, endoskopických a histologických kritérií. Na konci sledování byl počet pacientů s aktivizací nemoci 36,4 % ve skupině nemocných léčených Mutaflorem a 33 % při udržovací terapii mesalazinem [2]. Tato velká, mezinárodní studie potvrdila, že Mutaflor^® tbl v dávce 200 mg denně je stejně efektivní v udržovací terapii UC jako mesalazin v dávce 1,5 g denně. V současné době je Mutaflor^® tbl využíván k dlouhodobé udržovací léčbě u nemocných s UC, kteří netolerují sulfasalazin. V novější práci se ukázal také příznivý efekt lokálního, intrarektálního podávání Mutafloru u mírně až středně aktivní distální formy UC [3].

Postantibiotické průjmy a střevní dyspepsie

Kolonizační rezistence střevní mikroflóry je schopnost fyziologických mikrobiotů zabránit uchycení a množení patogenů na sliznici tenkého nebo tlustého střeva. Po antibiotické léčbě se objevují až ve 30 % případů průjmy nebo déle trvající střevní dyspepsie. Příčinou je indukce dysmikrobie a přerůstání některých anaerobních bakteriálních druhů, především kmenů Clostridium difficile. Mutaflor^® se využívá s cílem rekolonizace a následné úpravy střevní flóry v léčbě a prevenci střevní dyspepsie a postantibiotických průjmů.

unkční střevní dyspepsie a zapovitá forma dráždivého tračníku představují vhodnou indikaci k zavedení dlouhodobé léčby Mutaflorem. Příznivý účinek spočívá v úpravě narušeného intraluminálního trávení a složení bakteriální střevní flóry. V celkovém výsledku se upravuje pocit plynatosti, křečovitých bolestí břicha a zácpovité stolice. Odpověď na terapii je však v této indikaci do značné míry individuální a vhodné je upravit dávkování léku podle individuální snášenlivosti.

Prevence enterokolitidy novorozenců

Kolonizace sterilního gastrointestinálního traktu novorozence začíná ihned po narození. Kontakt střevní sliznice s bakteriálními antigeny je nesmírně důležitá, protože vzájemná interakce urychluje maturaci imunitního systému. První bakterie, které za fyziologických okolností kolonizují gastrointestinální trakt, jsou Enterobacteriacae, které jsou později nahrazeny anaeroby. V případě, že je imunitní systém střeva nezralý, může kolonizace střeva u nedonošených novorozenců vést ke vzniku nekrotizující enterokolitidy. Bylo zjištěno, že kolonizace střeva nepatogenním kmenem Escherichia coli kmen Nissle 1917 u nedonošených dětí významně snižuje pravděpodobnost této komplikace [4].

prof. MU Dr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty

ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/ 2c

170 00 Praha

milan.lukas@email.cz