Správná odpověď na kvíz

Osteomyelitida distálního femuru (Brodieho absces) jako komplikace systémové imunosuprese

Jako Brodieho absces je označována subakutní osteomyelitida vznikající hematogen­ním rozsevem, která může perzistovat až několik let, než dojde k projevům akutní osteomyelitidy. Často bývá vyvolán mikroorganizmy s nízkou virulencí. Výsledek magnetické rezonance pravého kolenního kloubu a distální diafýzy femuru prokázal rozsáhlou infiltraci spongiózy a dřeňové dutiny distální diafýzy femuru s vytvořenou laločnatou dutinou velikosti 23 × 22 × 35 mm a s další navazující oblastí, kde proběhly rozpadové změny. Bylo patrné prosáknutí přiléhajících měkkých tkání v okolí postižené kosti. Na základě těchto nálezů byla pacientka indikována k operační revizi. Operace byla provedena dne 7. ledna 2016 na Ortopedické klinice Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví a 1. LF UK a FN Na Bulovce operatérem dr. Šumanem. Při operaci byl nalezen rozsáhlý intraozeální absces a byla zavedena jeho drenáž. Kultivačně byla potvrzena infekce Staphylococcus aureus. Po drenáži a dlouhodobé antibiotické terapii se stav nemocné upravil, zcela ustoupily bolesti v pravém kolenním kloubu. Terapie adalimumabem byla ukončena a zavedena léčba vedolizumabem.

Popsaný případ demonstruje vznik závažné infekční komplikace při dlouhodobé anti-TNF-α léčbě. Nejspíše se jednalo o hematogen­ní diseminaci protrahované kožní stafylokokové infekce. Infekční komplikace u pacientů na anti-TNF terapii jsou relativně častými příhodami a také jsou jedny z vedoucích důvodů pro ukončení dlouhodobé terapie těmito léky. Kůže, dýchací cesty a močový systém jsou nejčastějšími orgány, u kterých k infekčním komplikacím dochází. V diferenciální diagnostice této komplikace bylo nutné pomýšlet také na možnost mimoplicní tuberkulózy. Jmenovaná je prototypem pa­cienta s CD, který vykazuje od počátku celou řadu nepříznivých prognostických známek. Jde o dětský věk v době diagnózy choroby, penetrující formu nemoci, přítomnost perianální choroby a nutnosti podávat kortikoidy od stanovení diagnózy onemocnění. Kožní komplikace v podobě tzv. psoriaziformních eflorescencí nebo pyodermických projevů se vyskytují asi u 15– 20 % pacientů léčených anti-TNF preparáty. Vznik metastatického postižení skeletu je vzácnou komplikací, která je důsledkem dlouhodobé inaktivace TNF-α, který má významnou úlohu při obraně proti infekci. Po vyřešení této komplikace bylo nutné nemocnou dále léčit pro agresivní typ CD, a proto jsme se rozhodli zahájit terapii vedolizumabem, který nemá systémový efekt a jeho protizánětlivý vliv je limitován na trávicí trakt. Diferenciální diagnostika kloubních obtíží, které se objevují u některých nemocných s CD na biologické léčbě, je poměrně široká. Nejčastěji je zvažována možnost mimostřevních projevů střevního zánětu při ztrátě protizánětlivé účinnosti biologické léčby. Jinou eventualitou je indukce imunopatogenních mechanizmů anti-TNF léčbou v rámci tzv. paradoxní autoimunitní reaktivity, nejčastěji se jedná o projevy tzv. lupus-like syndromu. Další možností jsou parainfekční artralgie při systémové infekci, zpravidla doprovázené teplotami a pozitivními laboratorními známkami zánětu. Projevy metastatického postižení kosti a vznikem Brodieho abscesu v blízkosti velkého kloubu, který dává vznik úporných a progredujícím artralgiím, je však mimořádně vzácný.

prof. MU Dr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty

ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/ 2c

170 00 Praha

milan.lukas@email.cz