Chronická radiačná proktitída – rieši argón plazma koagulácia tento terapeutický problém?

Souhrn

Chronická radiačná proktitída (ChRP) je závažná komplikácia rádioterapie orgánov malej panvy. Jej dominantným príznakom je enterorhágia, ktorej liečba je problematická. Efekt medikamentóznej liečby je neuspokojivý alebo len prechodný, endoskopická liečba je buď nákladná (laser), alebo spojená s veľkým množstvom závažných nežiaducich účinkov (formalín).

Cieľ práce:
V našej prospektívnej štúdii sme sa pokúsili zhodnotiť úspešnosť argón plazma koagulácie v liečbe chronickej radiačnej proktitídy, ako i jej bezpečnosť a trvácnosť dosiahnutých výsledkov.

Materiál a metódy:
Od septembra 2002 do júla 2007 sme na našom pracovisku ošetrili argón plazma koaguláciou 31 pacientov s chronickou radiačnou proktitídou. Žiadny z nich predtým nepodstúpil inú endoskopickú liečbu. Pomocou hodnotiacich kritérií sme zaznamenávali u každého pacienta pred, počas a po liečbe závažnosť krvácania, hladinu hemoglobínu, počet stolíc, tenezmy a bolesti rekta. Po ukončení liečby APC sme vykonávali pravidelné endoskopické kontroly.

Výsledky:
Celkovo sme vykonali 75 APC sedení (priemerne 2,4 na pacienta). Pri liečbe došlo k poklesu intenzity enterorhágie z 3,29 na 0,10 (p < 0,001). V koreláte s liečbou ChRP dochádzalo i k vzostupu hladiny hemoglobínu priemerne z 118 na 134 g/l (p < 0,001). Taktiež došlo k vymiznutiu ostatných sledovaných symptómov. Počas priemerného endoskopického sledovania 17 mesiacov (1–42 mesiacov) sme nezaznamenali žiadnu rekurenciu enterorhágie. Taktiež sme za celé sledované obdobie nezaznamenali žiadnu komplikáciu.

Záver:
Argón plazma koagulácia je efektívna a bezpečná metóda pre pacientov s chronickou radiačnou proktitídou.

Klúčové slová:
chronická radiačná proktitída – enterorhágia – endoskopická liečba – argón plazma koagulácia

Chronická radiačná proktitída (CHRP) je definovaná ako chronické poškodenie sliznice a submukózy rekta radiačným žiarením po ožarovaní malígnych ochorení orgánov malej panvy. K vzniku ochorenia môže dôjsť od 3 mesiacov až po niekoľko desiatok rokov od rádio­terapie, najčastejšie však v rozptyle od 8–13 mesiacov. Skutočná incidencia je neznáma, podľa literárnych prameňov značne kolíše medzi 2 a 25 % [1,2]. Jej výška závisí na jednej strane od dávky žiarenia, techniky ožarovania a konkomitantnej chemoterapie a na strane druhej od faktorov pacienta, ako sú vek a pridružené ochorenia [3]. Dominantným klinickým prejavom CHRP je entero­rhágia. K nej dochádza naj­častejšie na podklade krvácania z tele­angiektázií, ktoré sú patognomické pre toto ochorenie (obr. 1). Enterorhágia može byť rôzneho stupňa, od miernej až po závažnú, spojenú so zmenami hladiny hemoglobínu charakteru ťažkej sideropenickej anémie. Podľa literárnych prameňov asi 6–8 % pacientov so závažnou CHRP vyžaduje v priebehu trvania ochorenia aspoň jedenkrát podanie transfúzie [4]. Okrem entero­rhágie patria medzi klinické prejavy CHRP tenezmy, urgentné defekácie, zvýšený počet stolíc a fekálna inkontinencia vznikajúca na podklade poškodenia motoricko-senzorických funkcií rekta. Menej často dochádza k vzniku bolestivých ulcerácií s možným prechodom u imuno­suprimovaných pacientov do pararektálnej alebo parakolickej flegmóny, alebo abscesu. Po prevalení abscesu do dutých orgánov alebo na povrch kože vznikajú fistuly. Zriedkavo dochádza k vzniku striktúr alebo ­perforácií [5].

Argón plazma koagulácia (APC) je nekontaktná monopolárna elektro­koagulačná metóda, ktorá bola do endo­skopickej praxe zavedená prof. Grundom v roku 1991. Je vhodná na odstraňovanie plošných mnohopočetných lézií, ako sú napríklad teleangiektázie. Limitovaná hĺbka koagulácie 2–3 mm výrazne znižuje percento výskytu komplikácií ­[6–8]. Navyše nižšia zriaďovacia cena, ako aj jednoduchšia obsluha favorizujú APC na liečbu CHRP.

Cieľom našej práce bolo zhodnotiť úspešnosť argón plazma koagulácie v liečbe chronickej radiačnej proktitídy. Zamerali sme sa nielen na hlavný symptóm CHRP, a to enterorhágiu, ale aj na ovplyvnenie počtu stolíc, tenez­mov a pálenia konečníka, čo doposiaľ nebolo v literatúre popisované. Taktiež sme sa zamerali na posúdenie bezpečnosti a trvácnosti efektu liečby.

Pacienti a metódy

Od septembra 2002 do júla 2007 sme sledovali a liečili pacientov s entero­rhágiou na podklade chronickej radia­čnej proktitídy. Diagnóza CHRP bola stanovená na základe jednoznačného endoskopického nálezu rektálnych tele­angiektázií na fragilnej bledej sliznici u pacientov s anamnézou radiačnej liečby v oblasti malej panvy (obr. 2). Každý pacient mal vykonané vstupné pankolono­skopické vyšetrenie na vy­lúčenie iných zdrojov krvácania, ako sú napríklad polypy, kolitída, diverti­kulitída, ako aj recidíva alebo prerastenie karcinómu v rekte. V prípade takéhoto nálezu bol pacient zo štúdie vylúčený. Podobne medzi exklúzne kritériá patrili i prítomnosť ulcerácie na sliznici rekta alebo fistuly pred začatím liečby argón plazma koagulátorom. Navyše v predchorobí nesmel byť pacient liečený iným typom endo­skopickej liečby.

Za uvedené obdobie bolo do práce zaradených 31 pacientov (24 žien a 7 mužov) s priemerným vekom 64,6 roka. Priemerný vek žien bol 64,0 rokov (46–82 rokov) a priemerný vek mužov bol 66,5 roka (61–71 rokov). Nádorové ochorenie, pre ktoré boli pacienti ožarovaní, bolo lokalizované u 13 pacientok v tele maternice, u 7 pacientok v krčku maternice, u 6 pacientov v prostate a u 5 pacientov v oblasti rektosigmy.

Čas od ukončenia rádioterapie do vzniku jednotlivých príznakov chronickej radiačnej proktitídy, dominantne však enterorhágie, sa pohyboval od 1 do 17 mesiacov (priemerne 8,41 ± 3,84). Čas od nástupu prvých príznakov CHRP až do začiatku liečby argón plazma koa­guláciou na našom pracovisku bol v rozmedzí od 0 po 63 mesia­cov (priemerne 13,13 ± 16,16). Počas uvedeného obdobia boli pacienti buď neliečení vôbec, alebo boli liečení rôznymi druhmi medikamentóznej liečby vrátane sukralfátu, mesalazínu, kortikoidov, anti­oxidanciami a i., avšak bez výraznejšieho efektu. Ani jeden z pa­cientov nebol pred začatím liečby argón plazma koaguláciou liečený inou endo­skopickou metódou (laser, formalín, tepelná alebo bipolárna sonda a iné).

Na zhodnotenie závažnosti entero­rhágie sa v literatúre používa v polovici prác skóre podľa Chutkana et al [4] a v druhej polovici je závažnosť krvácania nehodnotená – nekvantifikovaná. V našej práci sme použili nami modi­fikované Chutkanove kritériá, ktoré sme rozšírili o častosť výskytu entero­rhágie, nakoľko tak lepšie vystihovali závažnosť enterorhágie a boli jednoduchšie reprodukovateľné medzi pa­cientmi, ktorí mali s pôvodným Chutkanovým skórovacím systémom značné problémy. Náš klasifikačný systém bol v rozsahu 0–4, kde 0 = neprítomnosť enterorhágie, 1 = enterorhágia 1–2× za mesiac, 2 = 1–2× za týždeň, 3 = takmer denne a 4 = viackrát denne i v noci.

Podobne, na kvantifikáciu jednotlivých príznakov chronickej radiačnej proktitídy, ako sú tenezmy a pálenie konečníka, sme používali stupnicu 0–4, kde 0 = neprítomnosť daného príznaku, 1 = mierna intenzita, 2 = stredná intenzita, 3 = závažná intenzita a 4 = veľmi závažná intenzita sledovaného symp­tómu. Uvedené nálezy a ostatné sledované parametre, ako je vstupná a výstupná hladina hemoglobínu, počet stolíc, komplikácie, vstupné a výstupné hodnotenie pacienta (v rozsahu 1 = výborný až 5 = nedostatočný) sme zaznamenávali do protokolu pri každej kúre argón plazma koagulácie alebo každom kontrolnom endoskopickom vyšetrení.

Na argón plazma koaguláciu sme používali APC systém firmy Erbe (Erbe Elektromedizin, Tubingen, Germany), pozostávajúci z vysoko­frekvenčného elektrochirurgického gene­rátora ICC 200 a z argón plazma koagulátora APC 300. Videoendoskopický systém firmy Olympus (Tokyo, Japonsko) pozostával z monitora, videoendo­skopickej zostavy (procesor a svetelný zdroj) Exera rada 160, odsávačky KV-5 a terapeutického jedno­kanálového kolonoskopu Olympus CF-Q160L so šírkou pracovného kanála 3,7 mm, do ktorého sme zavádzali sondy na APC 2200 A, hrúbky 3,2 mm (9,6 Fr) a dĺžky 2,2 metra firmy Erbe (Erbe Elektromedizin, Tubingen, Germany).

Absolútna väčšina jednotlivých kúr argón plazma koagulácie bola realizovaná ambulantnou formou. Každý pacient mal pred samotným výkonom očistu čreva osmotickými laxatívami, najčastejšie 20% síranom horečnatým. Po lokalizácii jednotlivých teleangiektázií sme vykonávali ich koaguláciu argón plazma koagulátorom krátkymi 0,5-sekundovými aplikáciami pri nastavení výkonu na 50 W a prietoku argónového plynu 2 l/min (obr. 3,4). Dĺžka výkonu sa pohybovala od 15–25 minút. Potrebu dlhšej koagulácie sme riešili radšej ďalším sedením z dôvodu obavy z distenzie čreva pacienta nadmerným prívodom plynu. Z podobného dôvodu sme u niektorých pacientov používali v priebehu výkonu zavedenú rektálnu rúrku.

Samotná liečba prebiehala formou jednotlivých sedení – kúr argón plazma koagulácie s odstupom 4–6 týždňov až do eradikácie viditeľných tele­angiektázií alebo do zástavy krvácania. Následne sme vykonávali endo­skopické kontroly s odstupom 3, 6, 12, 24, 36 a 48 mesiacov za účelom sledovania recidívy teleangiektázií, krvácania alebo vzniku komplikácií. Medzi jednotlivými kúrami APC aj počas endo­skopického sledovania pacienti ne­dostávali žiadnu inú medikamentóznu či endoskopickú liečbu za účelom terapie chronickej radiačnej proktitídy. Svoj súhlas s uvedeným terapeutickým protokolom pacienti potvrdili podpisovaním informovaného súhlasu. Všetky kúry APC, ako i endoskopické kontroly vykonával jeden lekár z dôvodu čo naj­menšieho skreslenia výsledkov.

Na zhodnotenie štatistickej významnosti jednotlivých sledovaných para­metrov, t. j. hladiny hemo­globínu, stupeň enterorhágie, počet stolíc, závažnosť tenezmov a pálenia konečníka pred zahájením liečby APC a po jej ukončení, sme používali párový ­T-test pre závislé výbery. Hodnoty p < 0,05 sme považovali za štatisticky významné.

Výsledky

Celkovo sme u všetkých pacientov vykonali spolu 75 sedení (kúr) argón plazma koagulácie. Priemerný počet kúr na jedného pacienta bol 2,42 ± 1,26 (1–6) (graf 1).

Všetci pacienti sa vstupne prezentovali rôznym stupňom ­enterorhágie od intermitentnej 1–2× za týždeň (stupeň 2) až po opakované denné, ale i nočné krvácanie (stupeň 4). U všetkých sme dosiahli podstatné zlepšenie a zmiernenie enterorhágie. Vstupné priemerné skóre enterorhágie 3,29 ±± 0,74 pokleslo po liečbe na 0,10 ± 0,30 (t = 22; p < 0,001), čo je veľmi vysoko štatisticky signifikantné. Z 31 pacientov sme u 28 dosiahli úplnú zástavu krvácania (90,3 %) a u troch pacientov sme docielili obmedzenie krvácania na 1–2× mesačne (stupeň 1). Z nich dvaja pacienti mali pred liečbou opakované denné krvácanie s ťažkým endo­skopickým nálezom a nutnosťou 4 sedení APC, a tretí mal po dvoch sedeniach APC eradikované všetky viditeľné teleangiektázie, avšak i napriek tomu pozoroval prímes krvi na papieri cca jeden­krát mesačne. U neho sme však predpokladali skôr enterorhágiu pri incipientných hemo­roidoch. U väčšiny pacientov došlo k podstatnému zlepšeniu už po prvej kúre APC (graf 2).

V koreláte s liečbou a úpravou entero­rhágie dochádzalo i k vzostupu hladiny hemoglobínu. Priemerná vstupná hladina hemoglobínu bola 118,10 ± 18,42 g/l (81–144 g/l). Po ukončení liečby došlo k jej vzostupu na 134,00 ± 10,34 g/l ­(108–150 g/l), (t = 5,4569; p < 0,001), čo je veľmi vysoko štatisticky signifikantné. Priemerný vzostup hladiny hemo­globínu bol 15,90 ± 16,77 g/l (0–65 g/l). Vstupne bolo 14 pacientov anemických (46,16 % ) s hladinou hemo­globínu pod 120 g/l, po ukončení liečby ostali pod touto hladinou len 4 pacienti (12,90 %). Z celkového počtu 31 pacientov dostali traja pred začatím liečby minimálne jednu transfúziu (pacientka č. 8 dostala dokonca 6 TU Ery masy), po realizácii prvej kúry APC už ďalšie transfúzie Ery masy neboli potrebné (graf 3).

Z hľadiska ostatných symptómov sme sa zamerali na počet stolíc, te­nezmy a pálenie konečníka. Priemerný vstupný počet stolíc 3,00 ± 1,67 (1–7) poklesol po liečbe argón plazma koaguláciou na 1,06 ± 0,25 (1–2) (t = 7,3529; p < 0,001). Z hľadiska tenezmov, ktoré sa vyskytovali u 26 pacientov z celkového počtu 31 (83,87 %), došlo ku kompletnej úprave a vymiznutiu symptómu u všetkých pacientov. Z priemerného stupňa pred liečbou 1,54 ± 0,99 (0–4) došlo po liečbe k poklesu na 0 (t = 8,4239; p < 0,001). Podobne i pálenie konečníka, ktoré sa však vyskytovalo podstatne zriedkavejšie, len u 14 pacientov z 31 (45,16 %), a to rôznej intenzity od 1–3, zareagovalo na liečbu veľmi priaznivo. U všetkých pacientov, u ktorých sa vstupne prezentoval určitý stupeň pálenia konečníka, došlo k jeho úplnému vymiznutiu. Priemerný vstupný stupeň tohto symptómu 0,74 ± 0,96 poklesol po liečbe APC na 0 (t = 4,2775; p < 0,001).

Po ukončení liečby argón plazma koaguláciou sme následne u každého pacienta vykonávali kontrolné endo­skopické (najčastejšie sigmoideoskopické) vyšetrenie. Celkovo sme vykonali 83 kontrol (1–6), čo je priemerne 2,68 ± 1,37 kontroly na jedného pacienta. Kontroly sme vykonávali s odstupom 3, 6, 12, 24, 36 a 42 mesiacov od ukončenia liečby. Priemerná dĺžka sledovania pacienta po ukončení APC liečby bola 16,97 ± 10,49 mesiaca (1–42 mesiacov). Počas uvedeného sledovania nedošlo k žiadnej rekurencii krvácania, ani u jedného pacienta sme nemuseli dodatočne pridávať ďalšiu kúru argón plazma koagulácie.

V priebehu celej liečby, ako i počas následného endoskopického sledovania sme nezaznamenali žiadnu komplikáciu. Liečba bola zo strany pa­cientov veľmi dobre tolerovaná. U časti pacientov sa síce prechodne vyskytli nešpecifické senzácie v oblasti konečníka, charakteru mierneho štípania alebo pálenia, možno i mierne zhoršenie entero­rhágie bezprostredne po výkone, tieto však v priebehu 1–2 dní ustúpili. Drobné slizničné defekty, vznikajúce po odlúčení koagulovanej sliznice sa vždy do najbližšej kontroly pre­epitelizovali, u žiadneho pacienta sme nepozorovali vznik typického vredu. U všetkých pacientov bolo záverečné hodnotenie 1 = výborný (obr. 5).

Diskusia

Liečba chronickej radiačnej proktitídy predstavuje značný problém. V literatúre nachádzame len málo prác, väčšinou kazuistiky alebo práce s malým počtom pacientov. Efekt medikamentóznej liečby je neuspokojivý. Mesalazín, kortikoidy, sukralfát, mastné kyseliny s krátkym reťazcom, antioxidanciá, misoprostol alebo pentosan polysulfát zaznamenávajú sporný, veľakrát len prechodný minimálny účinok s častými relapsami [9–11]. Chirurgická intervencia je zase zaťažená vysokým percentom perioperačnej a pooperačnej morbidity a mortality. Navyše veľmi častá prítomnosť intraabdominálnych zrastov, neovaskularizácie, ako i pooperačne zmenených anatomických pomerov ešte viacej sťažujú chirurgovi už i tak dosť náročnú situáciu. Taktiež vysoká pravdepodobnosť vzniku pooperačného leaku z anastomózy s eventuálnym vznikom fistuly završuje charakter tohto mimoriadne náročného úsilia. Z toho dôvodu je chirurgická liečba rezervovaná len ako krajné riešenie po zlyhaní ostatných terapeu­tických modalít. Jej doménou zostávajú endoskopicky neriešiteľné striktúry alebo fistuly [12].

Endoskopická liečba získava v poslednej dobe na popularite. Princípom endoskopickej liečby je obliterácia tele­angiektázií s následným ústupom krvácania a ostatných sprievodných príznakov. Elektrokoagulácia pomocou bipolárnej alebo tepelnej sondy je pomerne jednoduchý, lacnejší a dostupný spôsob liečby CHRP, jej ne­výhodou je však nekontrolovateľná hĺbka koagulácie s vyšším rizikom vzniku perforácie alebo striktúry. Navyše ide o kontaktnú metódu, pri ktorej dochádza k adhézii sondy na koagulované tkanivo s následným krvácaním po jej odtrhnutí [13]. Topická liečba formalínom je založená na chemickej kauterizácii rektálnej sliznice. Jej veľkú úspešnosť v liečbe CHRP (59–100 %), hlavne s postihnutím kratších úsekov rekta, podporujú ešte argumenty o jej jednoduchosti a nízkej cene. Na druhej strane však od tohto spôsobu liečby odrádzajú veľmi nepríjemné a dosť bolestivé komplikácie, ako je perianálna dermatitída, bolestivé ulcerácie a análne fisúry alebo vznik striktúr [14–17]. V literatúre sa uvádza aj vyššie riziko relapsov krvácania po liečbe formalínom [4]. Autori, ktorí túto liečbu používajú, referujú o jej výborných výsledkoch pri minimálnych komplikáciách. Castano et al 2007 porovnával dve (26 vs 21), vstupnými charakteristikami podobné, skupiny pacientov, ktoré liečil 4% for-malínom vs APC. V obidvoch skupinách dosiahli zástavu krvácania bez významnejších komplikácií. Ide však o ojedinelú porovnávaciu štúdiu dvoch terapeutických modalít v liečbe CHRP [18]. Podobne i laseroterapia dosahuje v liečbe chronickej radiačnej proktitídy veľmi dobré výsledky s úspešnosťou až do 90 %. Jej nespornou výhodou je to, že ide o nekontaktnú a veľmi presnú endoskopickú metódu, ktorá je veľmi dobre tolerovaná zo strany pacienta. Jej nevýhodou je nekontrolovateľná hĺbka koagulácie, ktorá výrazne zvyšuje riziko perofácií, vzniku striktúr alebo fistúl. Priemerný výskyt komplikácií je udávaný od 5–15 %. Navyše je potrebné dodržiavanie zvýšených bezpečnostných opatrení pri práci s laserom na ochranu nielen pacienta, ale i personálu. Čo však výrazne limituje použitie laseru v liečbe CHRP, je hlavne jeho veľmi vysoká cena, ktorá výrazne obmedzuje jeho dostupnosť [19,20]. V súčasnosti sa začínajú objavovať práce o úspešnom využití rádio­frekvenčnej ablácie v liečbe CHRP, avšak ide o sporadické prípady s minimálnym počtom pacientov pri dosť vysokých cenách za používané Hallo sondy [21,22].

Argón plazma koagulácia je endoskopická metóda, ktorá vďaka svojej cenovej dostupnosti, jednoduchej ovládateľnosti, ako i bezpečnosti veľmi rýchlo našla uplatnenie v liečbe rozličných ochorení gastrointestinálneho traktu [23]. Argón plazma koagulácia má oproti ostatným endoskopickým metodikám množstvo výhod. Je to nekontaktná metóda so samolimitovateľnou hĺbkou koagulácie, čím výrazne obmedzuje riziko perforácie čreva. Jej schopnosť nielen axiálneho (ako je to pri laseri), ale i tangenciálneho a laterálneho pôsobenia umožňuje ošetriť teleangiektázie na endoskopicky horšie dostupných miestach. Navyše, pri jej použití nedochádza ku karbonizácii tkaniva, čím sa výrazne redukuje množstvo dymu, čo má za následok lepšiu vizualizáciu ošetrovanej plochy [24]. Uvedené výhody výrazne znižujú riziko komplikácií pri zachovalej vysokej úspešnosti, čím favorizujú APC na použitie pri chronickej radiačnej proktitíde [25].

Prvá publikovaná práca Chutkana et al, ktorá sledovala účinnosť APC v liečbe CHRP, pochádza z roku 1997. Odvtedy bolo do roku 2007 publikovaných ďalších 16 prác [2,4,26–39]. Ide o malé súbory pacientov a takmer polovica prác je retrospektívnych. I napriek tomu jednotlivé výsledky svedčia o vysokej úspešnosti a bezpečnosti použitia argón plazma koagulácie v liečbe CHRP (tab. 1).

V našej práci bolo zaradených a liečených 31 pacientov s priemerným sledovaním 17 mesiacov, čo našu prácu zaraďuje medzi najväčšie publikované štúdie s najdlhším sledovaním. U našich pacientov sme APC liečbou dosia­hli pokles priemerného vstupného skóre 3,73 na 0,10. V praxi to znamenalo, že sme dosiahli u 28 pacientov úplnú zástavu enterorhágie a u zvyšných troch výraznú redukciu s výskytom enterorhágie cca 1–2× za mesiac, čo odpovedá skóre 1. Podľa percentuál­neho vyjadrenia úspešnosti liečby používaného v literatúre sme sa teda dostali na hladinu 100 %! Navyše počas celého obdobia sledovania, t. j. priemerne 17 mesiacov (1–42), sme nezaznamenali žiadny relaps entero­rhágie, čo svedčí pre dlhotrvajúci efekt našej liečby. Tjandra, u ktorého sa vyskytla rekurencia enterorhágie s odstupom času po liečbe, riešil tento stav ďalšou kúrou APC s výborným efektom a zástavou krvácania. Úspešnosť zástavy enterorhágie súvisela so vzostupom hladiny hemoglobínu. Priemerný počet APC sedení bol v našej práci 2,42, čo je porovnateľné s ostatnými publikovanými prácami. Aj keď šesť APC sedení, ktoré sme potrebovali na dosiahnutie terapeutického cieľa u jednej pacientky, je dosť vysoký počet, tak musíme pripomenúť, že sa nám na ňom podpísala okrem ťažkého endoskopického nálezu i opakovaná nedostatočná príprava čreva. Vo svojej práci mal však aj Silva et al 1999 počet sedení v rozptyle 1–8 [28]. U všetkých pacientov, podobne ako je uvádzané v literatúre, sme pozorovali zlepšenie stavu a zmiernenie enterorhágie už po prvej kúre. Úspešnosť liečby chronickej radiačnej proktitídy argón plazma koagulátorom sa prejavila v našom súbore pacientov i v ústupe ostat-ných symptómov. Počet stolíc poklesol zo vstupných priemerných 3 stolíc za deň na 1 stolicu denne, tenezmy a pálenie konečníka po liečbe APC vymizli u všetkých liečených pacientov. Podobné terapeutické úspechy mali i autori ostatných publikovaných prác. Presné zdôvodnenie, prečo pri eradikácii teleangiektázií v rámci liečby CHRP dochádza k ústupu i ostatných symp­tómov nie je jasné, ale predpokladá sa korelát s redukciou slizničnej inflamácie. Určitú úlohu tu môže hrať i redukcia reperfúzneho poškodenia zapríčineného reaktívnymi kyslíkovými metabolitmi [38].

Po ukončení liečby argón plazma koaguláciou sme všetkých pacientov endo­skopicky sledovali ešte priemerne 17 mesiacov (1–42). Počas uvedeného obdobia sme nezaznamenali rekurenciu enterorhágie ani ostatných symptómov chronickej radiačnej kolitídy. I napriek tomu, že naša práca patrí medzi práce s najdlhším trvaním (59 mesiacov, t. j. takmer 5 rokov) a priemerný čas endoskopických kontrol patrí tiež medzi tie najdlhšie, počas uvedeného obdobia sme nezaznamenali žiadnu komplikáciu! Podobne bez komplikácií boli i ďalšie práce ­[4,27–30,36,38]. Na druhej strane, u ostatných auto­rov sa komplikácie pohybovali od 2–14 %. Išlo hlavne o výskyt ulcerácií, striktúr, explózie črevných plynov či už bez perforácie alebo s perforáciou, diarhoey, tenezmov alebo krvácania. Mierne vyššie percento komplikácií udáva vo svojej práci Taieb 2001 [2], ktorý popisoval výskyt 36 % komplikácií (2 ulce­rácie a 2 striktúry u 11 pacientov). Tu sa však na relatívne vysokom percente komplikácií mohol pod­písať i malý súbor pacientov. Veľmi veľké percento komplikácií popisuje Ravizza 2003 [35], ktorý z 27 pacientov pozoroval výskyt asymp­tomatických ulcerácií u 14 z nich, t. j. u 52 %. Uvedený nález vysoko prevyšuje všetky ostatné literárne odkazy. Priemerne sa u všetkých sledovaných pacientov z ostatných prác vyskytovali ulcerácie u 0,5 % (dvaja z 360 pa­cientov). Ak berieme do úvahy možnosť pato­genetického vzťahu medzi ulceráciami a striktúrami, pričom ich zahrnieme pod jednu komplikáciu, tak sa dostaneme na 2,5 % výskytu (8 pa­cientov z 360). Ravizza však ne­popisoval v celom sledovanom období ani jednu striktúru alebo inú možnú komplikáciu argón plazma koagulácie. Je pravda, že koagulovaná sliznica sa hojí plytkými slizničnými defektmi, ktoré sa však veľmi rýchlo hoja. Pri mesačnom intervale medzi jednotlivými APC sedeniami býva však už sliznica zhojená po predchádzajúcom ošetrení, niekedy krytá fibrínom (exudátom). Len zriedkavo sú prítomné reziduálne drobné ulcerácie, ktoré sa však do najbližšej kúry APC alebo endo­skopickej kontroly o mesiac vždy zhoja. Pri pátraní po prediktívnych faktoroch vzniku komplikácií dominuje v literatúre množstvo úvah. Sebastian 2004 [38] odporúča používať dvojkanálový terapeutický kolonoskop, ktorý umožní lepšie odsávanie insuflovaného plynu, a tým zníženie možnosti nadmernej distenzie hrubého čreva. Taktiež navrhuje používať nižšie nastavenie výkonu, konkrétne 30 W, pri ktorých je možné do­siahnuť terapeutický úspech a redukovať množstvo komplikácií. Naproti tomu Taieb 2001 [2] ne­našiel súvislosť medzi nastavením argón plazma koagulátora (Watty a prietok plynu) a množstvom komplikácií. Vo svojej práci sa odvoláva na vysoké percento komplikácií, hoci použil to isté nastavenie, aké mal Silva [28]. Ten však nezaznamenal žiadne komplikácie. Jediná práca v literatúre, publikovaná Gheorgeom et al 2003 [34], ktorá porovnáva výskyt komplikácií u dvoch skupín pa­cientov s rozličným nastavením výkonu (50 vs 60 Wattov), nezaznamenala štatisticky významný rozdiel vo výskyte komplikácií medzi týmito skupinami. Zachytili však kratší čas trvania jednotlivých procedúr (17 min pri 50 W vs 15 min pri 60 W) a štatisticky významný rozdiel medzi počtom sedení v jednotlivých skupinách (1,9 vs 1,34). Ravizza 2003, ktorý zaznamenal také vysoké percento vzniku ulcerácií, použil štandardné nastavenie prietoku a výkonu koagulátora. Na druhej strane však používal dlhšie trvajúce impulzy jednotlivých koagulácií (do 2 sekúnd) oproti štandardnej dĺžke 0,5–1 sekun­da po­užívanej veľkou väčšinou autorov. Tento záver by podporovala i práca Chino et al 2005, ktorý popisuje vyšší výskyt komplikácií pri dlhšie trvajúcich impulzoch (5–10 sekúnd vs 1–2 ­sekundy) [40].

Všetci pacienti hodnotili dosiahnutý terapeutický cieľ najvyšším skóre. Veľmi dobre znášali endoskopickú liečbu. Analgosedáciu (midazolam 2,5–5 mg i. v.) sme používali len výnimočne, a to v prípade koagulácie v oblasti linea dentata. Výkony sme realizovali u väčšiny pacientov ambulantnou formou. Bezprostredne po výkone sme v zhode s ostatnými autormi pozorovali prechodné cca 1–2 dni trvajúce mierne bolesti v oblasti anorekta. Tie však neboli závažné, nevyžadovali si terapeutickú intervenciu, v prípade potreby dobre reagovali na bežné analgetiká. Žiadneho pacienta sme nemuseli odporučiť na chirurgickú intervenciu alebo na iný druh liečby.

Podľa literárnych prác sa argón plazma koagulácia ukázala ako vysoko účinná metóda aj tam, kde ostatné terapeutické modality zlyhali. Tam et al 2000 [31] dosiahli terapeutický úspech APC v liečbe CHRP u 15 pacientov, z ktorých 10 malo v anamnéze neúspešnú liečbu topickými ­steroidmi, tepelnou sondou alebo formalínom. Podobne pacienti Tjandru 2001 [4] boli liečení po predchádzajúcom neúspechu liečby formalínom. Venkatech 2002 [26] liečil v rokoch 1994–1998 17 pacientov Nd:YAG laserom, kde u 10 z nich liečba zlyhala, následne v rokoch 1998–2000 liečil 40 pacientov argón plazma koaguláciou, kde u 39 z nich (97,5 %) dosiahol kompletnú zástavu krvácania. Každá metóda má aj svojich oponentov. Andrejev 2007 [41] považuje argón plazma koaguláciu za metódu krajného riešenia, vzhľadom na vysoký výskyt komplikácií, až u 8 % pacientov (tu je ale zaradená i štúdia Ravizzu s 52% výskytom ulcerácií). Vychádza z predpokladu, že rádioterapiou indukované teleangiektázie sa môžu spontánne zlepšiť a ostatné symptómy CHRP sú aj tak neliečiteľné endoskopickými metódami. Podľa neho však pacienti s miernym krvácaním nezhoršujúcim kvalitu života, po vylúčení iných príčin entero­rhágie nevyžadujú endo­skopickú intervenciu, nakoľko každá z endoskopických metód je pre pacienta nebezpečná.

Záver a odporúčanie pre prax

Výsledky doteraz publikovaných štúdií nasvedčujú, že argón plazma koagulácia je vysoko efektívna, bezpečná a veľmi dobre tolerovaná endoskopická modalita v liečbe chronickej radiačnej proktitídy. Navyše je cenovo dostupná a ľahko ovládateľná. Uvedené vlastnosti ju favorizujú na metódu voľby v liečbe CHRP, k čomu sa prikláňajú autori všetkých 17 publikovaných prác, vrátane Ravizzu, ktorý popisoval tak vysoké percento výskytu ulcerácií.

Do budúcna by však bolo vhodné zaviesť štandardný terapeutický protokol s presne definovaným nastavením argón plazma koagulátorom a tiež techniky výkonu. Umožnilo by to zvýšiť efektívnosť liečby a znížiť množstvo nežiaducich komplikácií, ako aj umožniť vznik veľkých multi­centrických randomizovaných porovnávacích štúdií argón plazma koa­gulácie s ostatnými endoskopickými modalitami v liečbe CHRP, ktorých je v literatúre tak žalostne málo.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 30. 7. 2011

Příjato/Accepted: 20. 9. 2011

MUDr. Jozef Záň, Ph.D.

Interná klinika – gastroenterologické pracovisko ÚVN SNP – FN Ružomberok

Gen. Miloša Vesela 21, 034 26 Ružomberok

zan.endo@gmail.com