Od drenáže cystoidu po karcinom pankreatu

Souhrn

Adenokarcinom pankreatu patří mezi nádory s vysokým maligním potenciálem. Typicky se manifestuje dyspepsií, bolestmi v epigastriu nebo ikterem, ale v malém množství případů se může projevit i atakou akutní pankreatitidy. V našem sdělení popisujeme případ pacientky s recidivujícími atakami akutní pankreatitidy následované rozvojem objemné pseudocysty a poté s dlouhým odstupem diagnostikovaným karcinomem pankreatu. Kazuistikou poukazujeme na velmi obtížnou diferenciální diagnostiku širokého spektra cystických lézí pankreatu.

Klíčová slova:
cystická léze pankreatu

Prognóza pacientů s adenokarcino­mem pankreatu je velmi špatná. Střední věk při stanovení diagnózy je 65 let, maximum incidence v sedmé a osmé dekádě. Kumulativní riziko pro 75letého pacienta činí 1 %. Jedinou potenciálně kurabilní metodou je chirurgická resekce, ale v době stanovení diagnózy je resekabilních maximálně 15–20 % nádorů. U pacientů po resekci R0 je pětileté přežití jen asi 20 %. Pokud bereme v úvahu všechna stadia onemocnění, činí pěti­leté přežití jen 1 %. Průměrná doba přežití od stanovení diagnózy je šest měsíců [1,2].

Etiologie a molekulární patogeneze tohoto onemocnění není zcela objasněna. Na vzniku karcinomu pan­kreatu se podílí faktory exogenní i endogenní. Z exogenních faktorů je významný zejména nikotinizmus [3], dieta, obezita a nízká fyzická aktivita. Alkohol není přímým rizikovým faktorem, ale působí zprostředkovaně cestou chronické pankreatitidy. Dalším možným faktorem je i pravidelný a dlouhodobý abúzus aspirinu a nesteroidních anti­flogistik (14 a více tablet týdně po dobu minimálně čtyř let) [1,2]. K endo­genním činitelům řadíme zejména chronickou pankreatitidu [4] včetně hereditární, u které je riziko ve srovnání s nehereditární chronickou pankreatitidou signi­fikantně zvýšené (v 50 letech činí přibližně 10 % a v 70 letech cca 50 %) [5,6]. Dále zde řadíme i stav po gastrektomii a přítomnost diabetes mellitus. Význačnou roli hrají i molekulárně bio­­logické faktory. Mutace K-ras genu jsou přítomny přibližně u 85 % sporadických nádorů pankreatu a lze je detekovat již v časných stadiích onemocnění. K-ras mutace může být detekována i u pacientů s chronickou pankreatitidou, což snižuje její specifitu. Téměř u všech pankreatických tumorů nalézáme mutaci genu p16 (CDKN2A), známkou pokročilého procesu jsou mutace genu p53 a MADH4 ­(SMAD4,DPC4). Všechny tyto mutace lze detekovat v pankreatické šťávě, v aspirátu tenkou jehlou, duodenálním obsahu, žluči a i ve stolici pacientů s karcinomem pankreatu [7].

Popis případu

Sedmapadesátiletá pacientka s negativní osobní i rodinnou anam­nézou, ale s dlouholetým významným abúzem nikotinu, prodělala v letech 2003 až 2007 recidivující ataky lehké akutní pankreatitidy. Etiologie nebyla nikdy jednoznačně objasněna. V květnu 2008 proběhla již těžká ataka akutní pankreatitidy s rozvojem objemné pseudo­cysty kaudy pankreatu o průměru 12 × 9 cm a pacientka byla následně odeslána na naše pracoviště k dalšímu řešení. Při příjmu pacientka bez větších potíží, ale fyzikálním vyšetření zjištěna rezistence v levém hypo­chondriu. Byla provedena kontrolní počítačová tomografie (obr. 1a) a doplněna endosonografie (obr. 1b) s nálezem objemné pseudocysty kaudy pankreatu naléhající na žaludek, která obsahovala i částečně solidní složku charakteru buněčného detritu. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie ukázala normální pankreatikogram bez komunikace s cystoidem.

Po zvážení klinického obrazu a na základě zobrazovacích vyšetření bylo přistoupeno k transgastrické drenáži (obr. 2). Drenáž probíhala v prosinci 2008, kdy bylo v několika sezeních pod endosonografickou kontrolou postupně zavedeno do pseudocysty celkem šest pigtail stentů. Výkon byl komplikován krvácením do pseudocysty a její následnou infekcí. Po endo­skopické dilataci drenážního kanálu a lokální i celkové antibiotické terapii nález zregredoval. Punktát z pseudo­cysty obsahoval zánětlivé elementy bez cytologických známek malignity. Pacientka byla v dobrém klinickém stavu propuštěna do ambulantní péče.

Kontrolní sonografie ukázala kompletní regresi pseudocysty a pigtail stenty byly po třech měsících odstraněny. V dalším sledování byla pacientka bez obtíží, pravidelně kontrolována v šestiměsíčních intervalech. Poslední kontrolu bez patologického nálezu abso­lvovala v březnu 2010.

V květnu 2010 se pacientka dostavila pro náhle vzniklé bolesti v epi­gastriu. Při vyšetření nebyla prokázána recidiva akutní pankreatitidy. Pro sono­grafickou nepřehlednost v oblasti pankreatu bylo doplněno vyšetření břicha počítačovou tomografií s nálezem tumoru těla pankreatu se suspektní angio­invazí, bez známek lymfadenopatie či metastáz (obr. 3a). Endosonografie (obr. 3b) zobrazila neurčité ložisko těla pankreatu bez známek angioinvaze. Aspirační biopsie tenkou jehlou neprokázala jednoznačné známky malignity, ale nález byl suspektní pro přítomnost atypických buněk s mírně posunutým nukleo­plazmatickým poměrem a lehce hyper­chromními jádry (obr. 4).

V červenci 2010 podstoupila nemocná distální pankreatektomii. V resekátu byl přítomen invazivní, středně diferencovaný duktální karcinom pankreatu s prorůstáním do okolní peri­pankreatické tukové tkáně, dezmoplazií a peri­neurálním šířením, bez angio­invaze a bez prorůstání do resekční plochy. Histologicky G2, ­pT3pN0pMX, ­stadium IIA.

Diskuze

Cystické léze pankreatu mohou být velkým diferenciálně diagnostickým problémem [8,9]. Nejčastěji se jedná o pseudocysty v rámci akutní či chronické pankreatitidy. Podobnou morfo­logii při běžném zobrazovacím vyšetření ale mohou vykázat i cystické tumory. Proto je vždy důležitá důkladná diagnostika zobrazovacími metodami i vyšetření obsahu cystoidu. Nejdostupnější je stále kromě standardní břišní sonografie počítačová tomo­grafie. Magnetická rezonance poskytuje výhodu současného zobrazení pankreatického vývodu při přesnějším posouzení charakteru tkáně a obsahu cystoidu. Nezastupitelnou úlohu má endoskopická ultrasonografie, která kromě zobrazení poskytuje i možnost odběru biologického materiálu a terapeutického zákroku [10].

V aspirační biopsii se vyšetřuje amyláza (vyšší u pseudocysty po akutní pankreatitidě), onkomarkery a cytologie. Z onkomarkerů má největší význam stanovení karcinoembryonálního antigenu (CEA), jehož zvýšená hodnota v aspirátu predikuje potenciálně maligní lézi. K dalšímu průkazu etiologie cystoidu může být přínosné DNA vyšetření, jímž se zabývala studie PANDA [11]. Nejedná se o izolované vyšetření, pomocí kterého jedno­značně určíme povahu cystoidu, ale v kombinaci s ostatními vyšetřeními nám může napomoci v rozlišení mezi maligní a nemaligní lézí. Dle doporučení je v podstatě každá mucinózní cystická léze indikována k chirurgické intervenci, ale vždy musíme k pacientům přistupovat individuálně. DNA vyšetření by nám mohlo v tomto směru napomoci. I když má cyto­logické vyšetření poměrně dobrou senzitivitu (75 %), může být významná část pacientů falešně negativní. A právě v těchto případech by byla indikována DNA analýza. Hodnotí se jednak celkové množství DNA v cystoidu, ale i jednotlivé mutace, mezi které patří ztráta alely a K-ras mutace. Pozitivní nález v korelaci se stanovením CEA i při negativní cytologii potvrdí maligní etiologii.

Mezi nejčastější cystické tumory pankreatu patří serózní cystadenom, mucinózní cystický tumor a intra­duktální papilární mucinózní neo­plazie (tab. 1). Serózní cystadenom je tvořen množstvím menších cyst obsahujících čirou tekutinu, takže voštino­vitou strukturou připomíná včelí plát. Fibrózní stroma tvoří hvězdicovitou centrální jizvu. Někdy lze tento tumor zaměnit na zobrazovacích metodách i za solidní tkáň. Punktát je čirý s negativními onkomarkery i amylázou. Tento typ nádoru postihuje nejčastěji starší ženy a poměrně často bývá objeven náhodou, ve 2/3 případů se vyskytuje v oblasti kaudy pankreatu. Mucinózní cystický tumor je naopak charakterizován makrocystickou strukturou se septy a kalcifikacemi. V 90 % se vyskytuje v těle nebo kaudě pankreatu a nemá spojení s pankreatickým vývodným systémem. Většinou postihuje ženy středního věku (45–50 let). Obsah je viskózní, bohatý na mucin s pozitivním CEA. Intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN) je charakterizována proliferací buněk produkujících mucin, který vede k dilataci pankreatických vývodů a následné tvorbě cyst s nálezem CEA i amylázy. Častěji postihuje hlavní pankreatický vývod, může být fokální i difuzní. Ze sekundárních vývodů vychází tzv. branch-duct typ, který má nižší maligní potenciál. Na rozdíl od mucinózních tumorů jsou intraduktální papilární mucinózní neoplazie lokalizovány zejména v hlavě pankreatu (70 %) a častěji jsou postiženi muži než ženy [12–15].

Papilární cystický tumor je vzácný nádor, který postihuje zejména mladší ženy ve věku 25–35 let. Je tvořen solidní a pseudopapilární tkání, která je podpírána hyalinním stromatem prostoupeným četnými hemorhagiemi. Prognóza tohoto tumoru je výborná, riziko malignity je malé. Tak jako u seróz­ního cystadenomu jsou onkomarkery i amyláza v punktátu negativní.

U naší pacientky zpočátku nic nenasvědčovalo jiné etiologii než proběhlé akutní nekrotizující pankreatitidě, čemuž odpovídala klinika, zobrazovací i cytologické vyšetření. Proto jsme nepřistoupili k vyšetření punktátu na onko­markery. Je otázkou, zda vůbec byly recidivující ataky akutní pankrea­titidy u naší pacientky v příčinné souvislosti s později diagnostikovaným karcinomem pankreatu. Mujica et al [16] zkoumali pacienty s karcinomem pankreatu s dříve manifestní atakou akutní pankreatitidy. Jednalo se o retrospektivní studii, do které bylo zařazeno celkem 45 pacientů. Počet epizod akutní pankreatitidy před diagnózou karcinomu pankreatu byl 1–15 a v naprosté většině (89 %) případů se jednalo o lehkou ataku. Průměrná doba od ataky pankreatitidy k diagnóze karcinomu pankreatu byla 34 týdnů (rozmezí 1–52). Pokud zvažujeme u naší pacientky zcela první epizodu pankreatitidy, tak celková doba od první epizody akutní pankreatitidy ke karcinomu pankreatu byla 84 měsíců. Zůstává sporné, zda byl nádor pankreatu opravdu v tomto případě příčinou recidivujících atak akutní pankreatitidy či zda se jednalo o koincidenci dvou onemocnění.

Mechanizmus rozvoje akutní pankreatitidy u karcinomu pankreatu není zcela jasný. Jednou z možností je mechanická obstrukce pankreatických vývodů, dále obstrukce cév vedoucí k ischemii anebo přímá aktivace pankreatických enzymů tumorem. Dia­gnóza karcinomu pankreatu vedoucí k akutní pankreatitidě je obtížná a spočívá v pečlivém vyloučení jiných, běžnějších příčin. Jedním z důvodů obtížné diagnostiky karcinomu pankreatu při epizodě akutní pankreatitidy jsou kromě velikosti tumoru i současné pato­logické změny v rámci aktuálně probíhajícího zánětu.

Závěr

Přesná diagnostika cystického tumoru a pseudocysty pankreatu má zcela zásadní význam. Vyplývá z toho adekvátní diferencovaný terapeutický přístup i další prognóza pacienta. Algo­ritmus vyšetřovacích metod zahrnuje CT, MR a endoskopickou ultrasonografii v individuálním zastoupení a pořadí spolu s aspirační biopsií ložiska s cytologickým vyšetřením, stanovením hladiny CEA a amylázy. Přes dodržení uznávaných principů je v důsledku širokého spektra cystických lézí a neúplně vyjasněné patogeneze karcinomu pankreatu překvapení možné.

Zkratky

• CT = Počítačová tomografie
• MR = magnetická rezonance

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 4. 8. 2011

Přijato/Accepted: 23. 9. 2011

MUDr. Gabriela Suchánková

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM

Vídeňská 1958/9, Praha 4

gabriela.suchankova@ikem.cz