Rizikové faktory pooperační pneumonie u pacientů po resekci plic pro nemalobuněčný karcinom plic – výsledky kohortové studie
Risk factors for postoperative pneumonia in patients after lung resection for non-small cell lung cancer – results of a cohort study
Postoperative pneumonia is the most common complication in patients after lung resection for non-small cell lung cancer (NSCLC). The tolerable incidence of this complication ranges from 5 to 8 %. The aim of this study was to evaluate the influence of initial risk factors on the incidence of postoperative pneumonia in patients undergoing lung resection for NSCLC.
A retrospective cohort study was conducted at the University Hospital Ostrava between January 1, 2016, and December 31, 2022. All adult patients who underwent pulmonary lobectomy for primary NSCLC during the study period were included in the study.
A total of 350 patients were included in the study. The incidence of postoperative pneumonia was 10.9%. Analysis of baseline risk factors did not show a statistically significant association with the incidence of this complication. The only statistically significant finding was a longer hospital stay in patients with postoperative pneumonia.
The risk of postoperative pneumonia in patients undergoing lung resection for non-small cell lung cancer cannot be clearly explained by the initial risk factors examined alone. The complex nature of this risk also requires a comprehensive approach to prevention, including both patient-centred measures and improved postoperative care.
Keywords:
non-small cell lung carcinoma, postoperative pneumonia, lung resection, risk factors, incidence
Autoři:
Markéta Kepičová 1; Lubomír Tulinský 1; Adéla Kondé 2,3; Čestmír Neoral 1; Lubomír Martínek 1
Působiště autorů:
Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava
1; Katedra aplikované matematiky, FEI VŠB-TU Ostrava
2; Útvar náměstka ředitele pro vědu, výzkum a výuku, FN Ostrava
3
Vyšlo v časopise:
Čas. Lék. čes. 2024; 163: 94-97
Kategorie:
Původní práce
Souhrn
Pooperační pneumonie je nejčastější komplikací u pacientů po plicních resekcích pro nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC). Tolerovatelná incidence této komplikace se pohybuje v rozmezí 5–8 %. Cílem studie bylo zhodnotit vliv vstupních rizikových faktorů na incidenci pooperační pneumonie u pacientů po plicních resekcích pro NSCLC.
Retrospektivní kohortová studie provedena na Chirurgické klinice LF OU a FN Ostrava v období od 1. ledna 2016 do 31. prosince 2022. Do studie byli zařazeni všichni dospělí pacienti, kteří během uvedeného období podstoupili plicní lobektomii z důvodu primárního NSCLC.
Do studie bylo zařazeno 350 pacientů. Incidence pooperační pneumonie byla 10,9 %. Analýza vstupních rizikových faktorů neprokázala žádnou statisticky významnou souvislost s výskytem této komplikace. Jediným statisticky významným nálezem byla delší doba hospitalizace u pacientů s pooperační pneumonií.
Riziko pooperační pneumonie u pacientů po plicní resekci pro NSCLC nelze jednoznačně vysvětlit pouze na základě zkoumaných vstupních rizikových faktorů. Komplexní povaha tohoto rizika vyžaduje i komplexní přístup k prevenci, zahrnující opatření zaměřená jak na pacienty samotné, tak na zlepšení péče v pooperačním období.
Klíčová slova:
nemalobuněčný karcinom plic; pooperační pneumonie; plicní resekce; rizikové faktory, incidence
ÚVOD
Karcinom plic je celosvětově nejčastěji diagnostikovanou malignitou, přičemž chirurgická resekce představuje fundamentální pilíř komplexní léčby (1). Operační přístup zahrnuje různé techniky, od klasické thorakotomie přes multiportální a uniportální thorakoskopii až po roboticky asistovanou thorakoskopickou chirurgii (RATS) (2). Miniinvazivní přístupy se vyznačují řadou přínosů, jako je redukce pooperační bolesti, menší riziko postthorakotomického syndromu, snížený výskyt pooperační pneumonie a rychlejší rekonvalescence pacienta (3, 4).
Základním radikálním resekčním výkonem je lobektomie, avšak u nádorů menších než 2 cm může být vhodnější anatomická segmentektomie (5, 6). Vzhledem k vysokému metastatickému potenciálu karcinomu plic i v jeho počátečních stadiích je nezbytnou součástí chirurgické resekce i radikální mediastinální lymfadenektomie (7).
Pooperační pneumonie je nejčastější komplikací u pacientů podstupujících radikální plicní resekce. Tato komplikace výrazně a často dlouhodobě ovlivňuje pooperační stav pacientů. Není pouze překážkou pro rychlý začátek adjuvantní terapie, ale představuje i život ohrožující stav. Riziko pooperační pneumonie je multifaktoriální, uplatňují se předoperační, perioperační a pooperační faktory (1, 8, 9). Incidence této komplikace je na různých chirurgických pracovištích odlišná, ale podle světového konsensu je většinou tolerovatelná v rozmezí 5–8 % (10–11). Na Chirurgické klinice LF OU a FN Ostrava jsme za období posledních 5 let zaznamenali průměrnou incidenci pooperační pneumonie u pacientů podstupujících radikální resekci plic pro karcinom na úrovni 10,8 % (12). S tímto vědomím byl v roce 2023 navržen a implementován dlouhodobý výzkumný program (pro období 2023–2027) s cílem snížit její incidenci pod 7 %. Před naplánováním výzkumu v dalších ramenech programu bylo nutné provedení studie k identifikaci možných vstupních rizikových faktorů.
Cílem této studie bylo zhodnotit vliv vstupních předoperačních a perioperačních rizikových faktorů na incidenci pooperační pneumonie u pacientů po plicních resekcích pro nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC).
METODIKA
Design studie
Retrospektivní kohortová studie s cílem identifikovat rizikové faktory spojené s výskytem pooperační pneumonie byla provedena na Chirurgické klinice LF OU a FN Ostrava v období od 1. ledna 2016 do 31. prosince 2022. Do studie byli zařazeni všichni dospělí pacienti, kteří během uvedeného období podstoupili plicní lobektomii z důvodu primárního NSCLC. Studie byla schválená Etickou komisi FN Ostrava, všichni pacienti poskytli informovaný souhlas ke zpracování svých údajů.
Perioperační péče
Postupy v oblasti chirurgické a následné péče byly standardizovány pro všechny pacienty. Předoperační příprava zahrnovala interní a plicní předoperační vyšetření (včetně spirometrického vyšetření), anesteziologické posouzení s ohledem na rizikovost pacienta a stanovení vhodného typu premedikace. Všem pacientům byla podána jednorázově antibiotická profylaxe (cefazolin, v případě alergie klindamycin nebo ciprofloxacin) ve zdvojené dávce a byla provedena opatření k prevenci tromboembolie. Předoperační bakteriologické vyšetření sputa nebylo prováděno. Perioperačně byly dýchací cesty zajištěny biluminární endotracheální intubací. Pacient byl standardně umístěn na bok s elevovanou horní končetinou. Anatomická lobektomie byla provedena vždy s radikální mediastinální lymfadenektomií, a to buď thorakotomickým nebo thorakoskopickým přístupem (multiportálním či uniportálním) (12). Hrudní drenáž byla umístěna do paravertebrální části hemithoraxu.
Po operaci byli pacienti monitorováni na jednotce intenzivní péče. V den operace byl u všech pacientů proveden kontrolní rentgenový snímek plic. Po stabilizaci stavu byli pacienti přeloženi na standardní oddělení. Během hospitalizace byla standardně podávána analgetická kombinace nesteroidních antiflogistik (metamizol, paracetamol, ibuprofen) a opioidu (piritramidu). Lokální, svodná nebo epidurální analgezie nebyla použita. Pooperační dechová i celková rehabilitace probíhala od 1. pooperačního dne pod vedením fyzioterapeuta. Hrudní drén byl od operačního výkonu až do vymizení úniku vzduchu odsáván trvale, následně probíhalo odsávání intermitentně. Propuštění pacienta bylo umožněno po kontrolním rtg plic a odstranění hrudního drénu. První ambulantní kontrola pacientů proběhla po 14 dnech, kdy byl opět proveden a zhodnocen kontrolní rtg plic.
Sběr dat
Soubor dat byl vytvořen na základě informací o pacientech získaných z nemocničního informačního systému (NIS). Analyzovány byly demografické a klinické charakteristiky pacientů, včetně věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti (BMI), velikosti tumoru, klasifikace podle American Society of Anaesthesiologists (ASA) a druhu premedikace použité před operací. Léčiva použitá k premedikaci byla sledována po rozdělení do 4 skupin: anticholinergika (atropin), benzodiazepiny (midazolam, tofisopam, alprazolam), antihistaminika (promethazin, dithiaden) a analgetika (piritramid, morfin). Mezi hodnocené perioperační a pooperační výstupy patřila délka operace, délka hospitalizace a výskyt pooperačních komplikací. Pooperační komplikace byly klasifikovány podle Clavienovy–Dindovy klasifikace modifikované pro pacienty podstupující hrudní chirurgické výkony podle Seelyho (13).
Pacienti byli zařazeni do skupiny s pneumonií na základě 2 hlavních kritérií: Prvním byla zvýšená hodnota zánětlivých parametrů, včetně koncentrace leukocytů, C-reaktivního proteinu (CRP), prokalcitoninu nebo interleukinu 6 (IL-6). Druhým pak byly nálezy pomocí zobrazovacích metod (rtg či CT plic) odpovídající pneumonii.
Statistická analýza
Medián a mezikvartilové rozpětí (IQR) byly vyhodnoceny jako numerické hodnoty pro popis datové variability. Statistická významnost mezi dvěma skupinami byla testována pomocí Kruskalova–Wallisova testu (v případě potřeby doplněného o Dunnův test) nebo chí-kvadrát testu (χ2 test) nezávislosti pro kontingenční tabulky. Analýza vztahu mezi rizikovými faktory a výskytem pooperační pneumonie byla hodnocena pomocí poměru šancí (OR). Hladina významnosti byla stanovena na 0,05. Statistická analýza byla provedena za použití softwaru R (ver. 4.3.1).
VÝSLEDKY
Studie zahrnovala 350 pacientů, z nichž 216 (61,7 %) byli muži a 134 (38,3 %) ženy. Medián věku pro obě pohlaví činil 69 let (IQR 63–73), medián BMI byl 27,8 kg/m² (IQR 24,8–31,1) a medián velikosti tumoru byl 2,5 cm (IQR 2,0–4,0 cm). Z hlediska klasifikace byla nejpočetnější skupinou ASA I–II u 176 pacientů (50,3 %), druhou nejpočetnější skupinou pak ASA III se 171 pacienty (48,9 %). Nejčetnější premedikací byly benzodiazepiny (133 pacientů, 38,0 %) a anticholinergika (115 pacientů, 32,9 %). Nejčastěji používaným operačním přístupem byl uniportální přístup (147 pacientů, 42,0 %) a thorakotomie (125 pacientů, 35,7 %). Detailnější souhrn demografických a klinických údajů pacientů je prezentován v tab. 1.
Peroperační a pooperační výsledky jsou přehledně uvedeny v tab. 2. Medián délky chirurgického zákroku činil 90 minut (IQR 70–110), medián délky hospitalizace 11 dní (IQR 8–13). Celková pooperační morbidita studijního souboru pacientů dosáhla 26,0 % (91 pacientů). Nejčastější byly mírné komplikace I.–II. stupně, které postihly 56 pacientů (16,0 %). Závažné komplikace III.–IV. stupně byly zaznamenány u 23 pacientů (6,6 %). Celková mortalita souboru činila 3,4 % (12 pacientů). Pneumonie byla diagnostikována u 38 pacientů (10,9 %).
Analýza potenciálních vstupních rizikových faktorů neodhalila žádnou statisticky významnou souvislost. Pooperační pneumonie byla statisticky významně vyšší pouze v souvislosti s délkou hospitalizace (p < 0,001). Faktory jako pohlaví, věk, BMI, délka operace, rizikovost pacienta podle ASA, premedikace a chirurgický přístup nevykazovaly statisticky významný vztah k výskytu pooperační pneumonie. Z 12 zemřelých pacientů byla pooperační pneumonie diagnostikována u 4 pacientů. Nejčastější příčinou úmrtí bylo kardiální a respirační selhání. Přehledný souhrn vlivu rizikových faktorů na vznik pooperační pneumonie poskytuje tab. 3.
Tab. 1 Demografická a klinická data pacientů
PARAMETR |
CELKEM (N = 350) |
Věk (roky), medián (IQR) |
69 (63–73) |
BMI (kg/m2), medián (IQR) |
27,8 (24,8–31,1) |
Velikost tumoru (cm), medián (IQR) |
2,5 (2,0–4,0) |
Pohlaví, n (%) muži ženy |
216 (61,7) 134 (38,3) |
ASA, n (%) I–II III IV–V |
176 (50,3) 171 (48,9) 3 (0,8) |
Premedikace, n (%) benzodiazepiny atropin antihistaminika analgetika bez premedikace |
133 (38,0) 115 (32,9) 64 (18,3) 34 (9,7) 4 (1,1) |
Operační přístup, n (%) uniportální thorakotomický multiportální |
147 (42,0) 125 (35,7) 78 (22,3) |
Tab. 2 Peroperační a pooperační data pacientů
PARAMETR |
CELKEM, N = 350 |
Délka výkonu (min), medián (IQR) |
90 (70–110) |
Délka hospitalizace (dny), medián (IQR) |
11 (8–13) |
Pneumonie, n (%) |
38 (10,9) |
Pooperační morbidita, n (%) |
91 (26,0) |
Clavienova–Dindova klasifikace, n (%) stupeň 0 stupeň I–II stupeň III–IV stupeň V |
259 (74,0) 56 (16,0) 23 (6,6) 12 (3,4) |
Tab. 3 Analýza vztahu mezi rizikovými faktory a pooperační pneumonií
PARAMETR |
OR (95% CI) |
P |
Věk (roky) |
1,03 (0,99–1,08) |
0,172 |
BMI (kg/m2) |
1,01 (0,94–1,09) |
0,706 |
Velikost tumoru (cm) |
1,14 (0,95–1,35) |
0,145 |
Délka operace (min) |
1,00 (0,98–1,01) |
0,623 |
Délka hospitalizace (dny) |
1,08 (1,04–1,13) |
< 0,001 |
Pohlaví ženy muži |
referenční 1,56 (0,76–3,40) |
– 0,237 |
ASA I–II III–V |
referenční 1,76 (0,88–3,63) |
– 0,112 |
Premedikace benzodiazepiny atropin antihistaminika analgetika |
referenční 1,41 (0,61–3,35) 1,81 (0,69–4,64) 1,48 (0,39–4,67) |
– 0,422 0,212 0,527 |
Operační přístup multiportální thorakotomický uniportální |
referenční 2,03 (0,75–6,45) 1,94 (0,73–6,09) |
– 0,189 0,211 |
DISKUSE
Pooperační pneumonie u pacientů podstupujících operaci v hrudní dutině má multifaktoriální etiologii, přičemž může představovat až život ohrožující komplikaci. V odborné literatuře jsou nejčastěji diskutovanými rizikovými faktory věk, BMI, klasifikace ASA, rozsah plicní resekce a chirurgický přístup (9, 14–17). V naší aktuální studii jsme zaznamenali pooperační pneumonii u 10,9 % pacientů, což odpovídá výsledkům našich předchozích studií, kde se incidence pneumonie stabilně pohybuje mezi 10 a 11 %. Na základě těchto poznatků jsme na Chirurgické klinice LF OU a FN Ostrava vypracovali výzkumný plán s ambicí snížit incidenci pooperační pneumonie na hodnotu < 7 %. Tento program zahrnuje několik oblastí a zapojeni jsou do něj i studenti postgraduálního studia. Prvním výstupem tohoto programu bylo zhodnocení vlivu vstupních rizikových faktorů. Jak je vidět z výsledků, naše aktuální studie statistiky významný vztah těchto faktorů k výskytu pooperační pneumonie nepotvrdila. Z toho usuzujeme, že redukce incidence této komplikace může (a musí) být dosažena spíše vhodnými opatřeními než pouhým vysvětlením tohoto stavu jako faktorem skladby pacientské populace.
V naší studii jsme zjistili, že tradiční rizikové faktory – věk a klasifikace ASA – nevykazují statistickou významnost. Tento výsledek je v souladu s jinými výzkumy. Například ve studiích Schusslera et al. (10) nebo Batihana et al. (14) také nebyly nalezeny statisticky významné korelace mezi pooperační pneumonií a těmito faktory. Na druhé straně Detillonová et al. (15) pozorovali a popsali spojitost mezi věkem > 70 let a vyšší klasifikací ASA s výskytem pooperační pneumonie. I když naše výsledky neukázaly významnou souvislost mezi těmito faktory a pooperační pneumonií, obecně jsou věk a vstupní klasifikace ASA považovány za faktory ovlivňující pooperační průběh. Proto si myslíme, že i bez ohledu na naše výsledky mohou tyto faktory být možným rizikem pro vznik pooperační pneumonie.
Z používaných operačních přístupů je jako značně rizikový faktor sledována především thorakotomie. Podle Al-Ameriho et al. thorakotomie vykazuje vyšší incidenci pooperační pneumonie (16). V našem souboru pacientů jsme však neprokázali statistickou významnost pro žádný operační přístup.
Index tělesné hmotnosti jako další možný rizikový faktor pro vznik pooperační pneumonie v naší studii nevykázal statistickou významnost. Guerrera et al. naopak ve své studii vyšší incidenci pooperačních komplikací u extrémně obézních pacientů prokázal (17). I když z našich výsledků nemůžeme jednoznačně potvrdit BMI jako rizikový faktor, jiné studie možnou korelaci mezi BMI a pooperační pneumonií opakovaně naznačují. Na druhou stranu obezita nemusí být pouze potenciálním rizikovým faktorem, ale může také vykazovat určité známky protektivního faktoru u pacientů podstupujících operace v hrudní dutině. Podle Tulinského et al. obezita nejenže nezvyšuje riziko pooperačních komplikací, ale za určitých okolností může sloužit i jako protektivní faktor u nemorbidně obézních pacientů (18, 19). Tato situace je v literatuře obecně označována jako obesity paradox.
I když sledování vlivu premedikace jako pooperační komplikace není běžné, zaměřili jsme se na tuto oblast s cílem ověřit hypotézu protektivního vlivu premedikace na pooperační pneumonii. Premedikace atropinem má mít protektivní charakter v důsledku snížení slinění pacienta. V našem souboru pacientů je zastoupení atropinu v premedikaci vysoké, jelikož se jedná na našem pracovišti o běžnou praxi anesteziologů. Tato práce se snažila do mezigeneračních sporů anesteziologů ohledně účinku premedikace atropinem přinést věcné doporučení založené na cílené analýze našich dat. Na základě našich výsledků můžeme konstatovat, že žádný z používaných léků v rámci premedikace nemá na riziko vzniku pooperační pneumonie významný vliv. Je však důležité poznamenat, že některé studie, včetně randomizovaných, naznačují, že premedikace může být spojena s vyšší incidencí pooperační pneumonie, zejména u starší populace (20).
Jediným statisticky významným nálezem v naší studii byla delší doba hospitalizace u pacientů s pooperační pneumonií. Tato skutečnost je dána tím, že pooperační pneumonie přímo prodlužuje léčbu a následně i dobu hospitalizace. Je tedy důležité zdůraznit, že délka hospitalizace sice statisticky významně koreluje s přítomností pooperační pneumonie, avšak jako její následek, nikoliv příčina.
Naše studie má určité omezení způsobené především retrospektivním sběrem dat. Je však důležité zdůraznit, že všichni pacienti byli operováni na jednom pracovišti, což by mělo minimalizovat možné zkreslení výsledků. Dostatečně velký soubor pacientů přispívá k věrohodnosti našich zjištění.
ZÁVĚR
Vznik pooperační pneumonie u pacientů po plicní resekci pro nemalobuněčný plicní karcinom nelze vysvětlit pouze na základě zkoumaných vstupních rizikových faktorů. Komplexní povaha tohoto rizika vyžaduje i komplexní přístup k prevenci, zahrnující opatření zaměřená jak na pacienty samotné, tak na zlepšení péče v pooperačním období.
Čestné prohlášení
Seznam použitých zkratek
Adresa pro korespondenci:
MUDr. Lubomír Tulinský, Ph.D.
Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava
17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava
Tel.: 597 375 157
e-mail: lubomir.tulinsky@fno.cz
Zdroje
- Hoy H, Lynch T, Beck M. Surgical treatment of lung cancer. Crit Care Nurs Clin North Am 2019; 31: 303–313.
- Manerikar A, Querrey M, Cerier E et al. Comparative effectiveness of surgical approaches for lung cancer. J Surg Res 2021; 263: 274–284.
- Bendixen M, Jørgensen OD, Kronborg C et al. Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2016; 17: 836–844.
- Mercier O. VATS versus open thoracotomy for lung cancer resection: is the game still running? Eur J Cardiothorac Surg 2022; 62: ezac303.
- Kolařík J, Stolz A, Vachtenheim J et al. Videoasistované a roboticky asistované thorakoskopické plicní lobektomie, naše zkušenosti. Rozhl Chir 2021; 100: 576–583.
- Kolařík J, Tavandžis J, Novysedlák R et al. Robotické plicní segmentektomie, iniciální zkušenosti v České republice. Rozhl Chir 2023; 102: 199–203.
- Tulinský L, Kepičová M, Mitták M et al. Metastatický potenciál nemalobuněčného karcinomu plic kategorie T1a a T1b: analýza v české populaci. Rozhl Chir 2023; 102: 244–250.
- Couñago F, Luna J, Guerrero LL et al. Management of oligometastatic non-small cell lung cancer patients: Current controversies and future directions. World J Clin Oncol 2019; 10: 318–339.
- Lee CY, Cheng YD, Cheng WY et al. The prevalence of anticholinergic drugs and correlation with pneumonia in elderly patients: a population-based study in Taiwan. Int J Environ Res Public Health 2020; 17: 6260.
- Schussler O, Alifano M, Dermine H et al. Postoperative pneumonia after major lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1161–1169.
- Simonsen DF, Søgaard M, Bozi I et al. Risk factors for postoperative pneumonia after lung cancer surgery and impact of pneumonia on survival. Respir Med 2015; 109: 1340–1346.
- Tulinský L, Kepičová M, Ihnát P et al. Radicality and safety of mediastinal lymphadenectomy in lung resection: a comparative analysis of uniportal thoracoscopic, multiportal thoracoscopic, and thoracotomy approaches. Surg Endosc 2023; 37: 9208–9216.
- Seely AJE, Ivanovic J, Threader J et al. Systematic classification of morbidity and mortality after thoracic surgery. Ann Thorac Surg 2010; 90: 936–942.
- Batihan G, Ceylan KC, Usluer O et al. Video-assisted thoracoscopic surgery vs thoracotomy for non-small cell lung cancer greater than 5 cm: is VATS a feasible approach for large tumors? J Cardiothorac Surg 2020; 15: 261.
- Detillon DDEMA, Veen EJ. Postoperative outcome after pulmonary surgery for non-small cell lung cancer in elderly patients. Ann Thorac Surg 2018; 105: 287–293.
- Al-Ameri M, Bergman P, Franco-Cereceda A et al. Video-assisted thoracoscopic versus open thoracotomy lobectomy: a Swedish nationwide cohort study. J Thorac Dis 2018; 10: 3499–3506.
- Guerrera F, Lybéris P, Lausi PO et al. Does morbid obesity influence perioperative outcomes after video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy for non-small cell lung cancer? Analysis of the Italian VATS group registry. Surg Endosc 2021; 36: 3567–3573.
- Tulinský L, Sengul I, Ihnát P et al. Obesity in cases undergoing the surgical procedure of lung lobectomy: risk or benefit? Rev Assoc Med Bras 2022; 68: 1090–1095.
- Tulinský L, Mitták M, Tomášková H et al. Obesity paradox in patients undergoing lung lobectomy – myth or reality? BMC Surg 2018; 18: 61.
- Paul KJ, Walker RL, Dublin S. Anticholinergic medications and risk of community-acquired pneumonia in elderly adults: a population-based case-control study. J Am Geriatr Soc 2015; 63: 476–485.
Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistkaČlánek vyšel v časopise
Časopis lékařů českých
- I mozek má svou krizi středního věku. Jak tyto změny souvisejí s rizikem demence ve stáří?
- Přerušovaný půst může mít významná zdravotní rizika
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Mikroplasty a jejich riziko pro zdraví: Co všechno víme?
- Horní limit denní dávky vitaminu D: Jaké množství je ještě bezpečné?
Nejčtenější v tomto čísle
- Genomová terapie – dříve jen sen, dnes realita
- Etické aspekty v telemedicíně – balancování mezi výhodami technologií, odpovědnou péčí a ochranou pacienta
- Postižení ledvin při monoklonálních gamapatiích a mnohočetném myelomu
- Rizikové faktory pooperační pneumonie u pacientů po resekci plic pro nemalobuněčný karcinom plic – výsledky kohortové studie
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Kardiologické projevy hypereozinofilií
nový kurzVšechny kurzy