Subkutánní rehydratace u pacientů s terminální fází demence

Souhrn

Východisko.
Dehydratace u seniorů není výjimečná. Jedná se o problém medicínský i ošetřovatelský, který vede k rozvoji mnoha komplikací. Pozornost je věnována možnostem rehydratace u seniorů s terminální fází demence. Cílem bylo zhodnotit častost možných komplikací subkutánní rehydratace u pacientů s terminální fází demence a zhodnotit názory na tuto metodu rehydratace z pohledu zdravotních sester.

Metodika.
V období červen 2012 až prosinec 2013 byla na ženském gerontopsychiatrickém primariátu psychiatrické nemocnice v Kroměříži uspořádána observační studie hodnotící častost komplikací subkutánní rehydratace – lokální otok, lokální infekce, lokální začervenání u 60 pacientek ženského gerontopsychiatrického oddělení psychiatrické nemocnice v Kroměříži v terminální fázi demence. Studie přináší názory na tuto metodu rehydratace 18 zdravotních sester pracujících na gerontopsychiatrickém oddělení této instituce. Použité metody: pozorování, interview.

Výsledky.
Padesát osm aplikací subkutánní dehydratace (96,6 %) bylo bez jakýchkoli komplikací, v jednom případě se objevily známky lokálního otoku (1,7 %) a v jednom případě známky lokálního začervenání (1,7 %). Zdravotní sestry u této metody oceňovaly zejména jednoduchost perkutánní rehydratace a úsporu času při aplikaci oproti nitrožilní aplikaci infuze, větší komfort pro pacienty.

Závěr.
Subkutánní rehydratace u pacientů s terminální fází demence se jeví jako vhodná metoda zajištění přísunu tekutin.

Klíčová slova:
dehydratace – subkutánní rehydratace – demence – paliativní přístup

ÚVOD

Senioři jsou oproti lidem mladšího věku ohroženi dehydratací ve vyšší míře (1, 2). Příčin pro tento jev je více: U seniorů je zvýšen práh pro vnímání pocitu žízně, což vede ke snížení potřeby příjmu tekutin. Dále se u seniorů oproti mladším jedincům fyziologicky mění zastoupení tělesné hmoty ve prospěch tukové tkáně, což je opět predispoziční terén pro snazší vznik dehydratace (1, 3). Mezi dalšími nejčastějšími příčinami dehydratace, které jsou obecné bez rozdílu věku, jsou klimatické podmínky (horko doprovázené intenzivním pocením), vedlejší důsledky některých léků (4) a četné chorobné stavy (5). Tím spíše platí výše uvedené poznatky o snazším vzniku dehydratace u seniorů s demencí, kteří nedokážou adekvátně sdělit své pocity a prožitky vlivem tíže kognitivního deficitu (6). Dehydratace není zdaleka jen problémem ošetřovatelské péče. Důsledky dehydratace u seniorů mohou být samy o sobě příčinou rozvoje dalších medicínských problémů, které vyplývají z rozvoje následných patofyziologických kaskád. V důsledku dehydratace dochází ke snížení krevního tlaku spolu s vyplývajícími důsledky hypotenze (zvýšené riziko pádů), dochází ke snížení perfuze důležitými orgány (mozek, ledviny), což může vést ke zhoršení funkce těchto cílových orgánů a klinickým projevům – jako například deliriu (7), prerenální urémii, snazšímu vzniku infekce močových cest (3). V důsledku dehydratace se zákonitě mění i parametry vnitřního prostředí – osmolarita, hladina iontů, koagulační parametry (1). Přehledně jsou zachyceny nejčastější příčiny dehydratace u seniorů a z ní plynoucí důsledky shrnuty v tabulce 1.

Otázka prevence dehydratace a včasného zahájení suplementace tekutinami u seniorů je významnou, i když „chronickou“ výzvou kvalitní ošetřovatelské péče. Jedná se o aktuální, i když starou a dobře známou výzvu. Cesty k náhradě tekutin u dehydratace zahrnují několik ošetřovatelských či medicínských intervencí (8–12), které jsou shrnuty v tabulce 2.

Rehydratace u seniorů v terminální fázi demence patří mezi diskutovaná témata současné ošetřovatelské i medicínské praxe s řady etických dilemat (13, 14). Jak definovat terminální fázi demence – tedy kdy tato fáze nastává (14)? Do jaké míry má být indikována rehydratace a nutriční podpora u pacientů v terminální fázi demence? Jak intenzivní má tato rehydratace být (15)? Jak dlouho má rehydratace trvat s ohledem na fakt, že je aplikována u pacientů v terminální fázi nevyléčitelného onemocnění (demence)? Přispívá tato rehydratace ke kvalitě života umírajících pacientů anebo vede jen k marnému prodloužení utrpení terminální fáze demence (16)? Některé aspekty těchto eticky citlivých otázek shrnuje tabulka 3 (zpracováno volně dle 13–16).

METODIKA

Cílem práce je zhodnotit častost možných komplikací subkutánní rehydratace (soubor pacientů) a zhodnotit názory na tuto metodu rehydratace z pohledu zdravotních sester (soubor sester).

Design studie

V období červen 2012 – prosinec 2013 byla na ženském gerontopsychiatrickém primariátu psychiatrické nemocnice v Kroměříži realizována observační studie hodnotící častost komplikací subkutánní rehydratace a názory na tuto metodu rehydratace zdravotními sestrami. Subkutánní rehydratace byla vždy indikována lékařem po celkovém zhodnocení zdravotního stavu konkrétního pacienta. Rehydratace byla podávána jako 24hodinová kontinuální subkutánní infuze v abdominální pozici pomocí fyziologického roztoku (infusio natrii chlorati isotonica) v množství stanoveném lékařem. Komplikace subkutánní rehydratace byly definovány jako přítomnost lokálního otoku, lokálního zarudnutí či projevy lokální infekce v místě vpichu jehly vyskytující se v přímé souvislosti s aplikací subkutánní rehydratace. Názory zdravotních sester na metodu subkutánní rehydratace byly ve stejném časovém období zjišťovány individuálním rozhovorem. Základní podnětovou otázkou byla následující otázka: „Jaká pozitiva a jaká negativa dle vás představuje metoda subkutánní rehydratace?“

Výsledky byly zpracovány metodami jednoduché popisné statistiky (minimum, maximum, průměr, absolutní a relativní četnost sledované kategorie).

Soubor pacientů

Sledovaný soubor tvořilo 60 pacientek ženského gerontopsychiatrického oddělení psychiatrické nemocnice v Kroměříži v terminální fázi demence jakéhokoliv typu (Alzheimerova demence, vaskulární demence, smíšená demence, demence jiného typu). Terminální fáze demence byla pro účely tohoto sledování vymezena jako stav, u kterého se vyskytly současně všechny čtyři stanovené podmínky: 1. naprostého odmítání perorálního příjmu stravy i tekutin pacientkou, 2. stav naprosté imobility s upoutáním na lůžko, 3. stav neschopnosti navázat smysluplný verbální kontakt, 4. přítomnost diagnózy demence. S mimořádnou úzkostlivostí byly během těchto pozorování dodržovány základní biomedicínské etické principy, zejména pak princip beneficence a non-maleficence, jakož i ochrana soukromí pacientů a ochrana zpracovávaných dat. Subkutánní rehydratace byla vždy indikována lékařem na základě zhodnocení celkového stavu pacienta. Tato metoda byla zvolena a priori s cílem dosáhnout maximálního možného komfortu při rehydrataci u terminálně nemocných pacientů při nemožnosti zajištění přirozeného perorálního příjmu tekutin. Uspořádáním studie se jedná o observační studii založenou na pouhém pozorování a následném statistickém zpracování dat.

Soubor sester

Sledovaný soubor tvořilo 18 zdravotních sester zaměstnaných na ženském gerontopsychiatrickém primariátu psychiatrické nemocnice v Kroměříži. Účast na rozhovoru byla podmíněna informovaným souhlasem zdravotních sester.

VÝSLEDKY

Popisné charakteristiky

Soubor pacientů. Do studie bylo zahrnuto celkem 60 pacientek, žen, v terminální fázi demence, vyžadující zajištění rehydratace v důsledku chybějícího perorálního příjmu stravy i tekutin. Průměrný věk souboru byl 78,8 ± 6,4 let (minimální hodnota 68 let, maximální hodnota 96 let). Průměrná celková délka trvání subkutánní rehydratace byla 4,2 ± 2,6 dne (minimální hodnota 1 den, maximální hodnota 8 dnů). Průměrný objem aplikovaného infuzního roztoku za 24hodinovou aplikaci byl 1300 ml ± 650 ml (mililitrů).

Soubor zdravotních sester. Do studie bylo zahrnuto celkem 18 zdravotních sester (s odbornou způsobilostí i bez ní), z toho 15 žen (83,3 %) a tři muži (16,7 %). Průměrný věk celého souboru bez ohledu na pohlaví byl 40,2 ± 12,4 let (minimální hodnota 21 let, maximální hodnota 58 let). Průměrná délka trvání pracovního poměru v psychiatrické nemocnici Kroměříž byla 12,5 let ± 10,8 let (minimální hodnota 1 rok, maximální hodnota 26 let).

Častost komplikací při subkutánní rehydrataci. Byly hodnoceny následující čtyři kategorie výsledků pozorování: přítomnost lokálního otoku, přítomnost lokální infekce, přítomnost lokálního zarudnutí, a to vždy v přímé souvislosti s aplikací subkutánní rehydratace, a poslední kategorie „nepřítomnost žádné komplikace“. Výsledky jsou shrnuty v tabulce 4.

Názory na subkutánní rehydrataci z pohledu zdravotní sestry. Z individuálních rozhovorů byly blíže vymezeny a hodnoceny následující nejčastější kategorie odpovědí, které byly v tabulce seřazeny od častosti dané odpovědi (tab. 5).

DISKUZE

Volání po zajištění kvalitní paliativní péče o seniory trpících terminální fází demence je výsostně aktuální (17, 18). Gerontopsychiatrická paliativní péče stále hledá svoji pozici na poli medicíny i ošetřovatelství, stejně tak dosud hledá své početné zastánce a hlavně aktivní propagátory biopsychosociálního a spirituálního přístupu k nemocným s terminální demencí (18). Jedním z nejvyšších cílů gerontopsychiatrické paliativní péče je snaha zachovat, udržet a podpořit lidskou důstojnost až do konce (19), jakož i maximální možnou úroveň kvality života terminálně nemocných s demencí (18, 20) i jejich pečovatelů (21). Problematika zajištění adekvátního přísunu tekutin a výživy u těchto nemocných je mimořádně živým tématem současnosti s mnoha dosud nevyjasněnými etickými dilematy (19, 22): Do jaké míry má být zajištěna suplementace tekutin a stravy u terminálně nemocných a umírajících? A jak invazivními nebo neinvazivními cestami? Nevedou naše byť dobře míněné snahy o aktivní rehydrataci a realimentaci (zvláště díky zavádění nazogastrických sond, gastrostomií, neustálých nitrožilních infuzí) u umírajících pacientů spíše k prodlužování jejich utrpení a dystanazii (23–25)? Na druhou stranu se lze jen těžko smířit s tím, že by umírající pacient s demencí neměl mít zajištěnu alespoň bazální ošetřovatelskou terapii, a to včetně zajištění přísunu tekutin a stravy. Nikdo by přece neměl umřít žízní ani hladem, ale ani bolestí a ani sám (2). Kde je tedy hranice mezi etickým a neetickým, mezi „dobřečiněním“ (beneficencí) a „škoděním“ (maleficencí)? Zdá se, že zajištění dehydratace u nemocných v terminální fázi demence subkutánní cestou může být přijatelnou alternativou mezi těmito etickými dilematy, neboť se jedná o metodu účinnou, bezpečnou a pro nemocné komfortní ve srovnání s například nitrožilní infuzní rehydratační terapií nebo zavedením nazogastrické sondy (26–28). Na našem pracovišti aplikujeme právě tuto metodu dehydratace (subkutánní dehydratace), vždy však pravidelně vyhodnocujeme její přínos a poměřujeme jej ve vztahu ke kvalitě života umírajících pacientů v terminální fázi demence (18, 20, 29).

Sledování zkušeností se subkutánní rehydratací u nemocných s terminální fází demence na ženském gerontopsychiatrickém primariátu psychiatrické nemocnice v Kroměříži jsou povzbudivé pro naši další práci. Byla ověřena nízká míra komplikací při subkutánní rehydrataci, při pozitivních ohlasech sester, které s touto metodou parenterální dehydratace pracují. Při konfrontování s výsledky zahraničních i domácích studií (26) lze konstatovat, že subkutánní dehydratace u pacientů s terminálním onemocněním patří mezi šetrné metody rehydratace, které lze doporučit pro běžnou ošetřovatelskou praxi. Současně však souhlasíme s Torkem, že je nutné vypracování kritérií správné paliativní praxe založených na důkazu u pacientů v terminální fázi demence, které by byly praktickým vodítkem pro eticky složitou praxi (16).

ZÁVĚR

Subkutánní rehydratace u pacientů s terminální fází demence se jeví jako vhodná metoda zajištění přísunu tekutin u osob, které již vzhledem k tíži onemocnění nejsou schopni příjmu tekutin a stravy ústy. Tato metoda může být přijatelnou alternativou při současných etických dilematech, jakým způsobem zajistit přiměřený a šetrný přísun tekutin pacientům s terminálním onemocněním včetně terminální fáze demence.

Konflikt zájmů: Etický konflikt ani konflikt zájmu není autorovi znám.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Bc. Jan Chalany

Psychiatrická nemocnice v Kroměříži

Havlíčkova 1265, 767 40 Kroměříž

e-mail: chalany1@centrum.cz