Co nového ve výzkumu nikotinu a tabáku:
elektronické cigarety, psychiatrie, genetika a cytisin

Nadpis uvádí čtyři hlavní témata evropské konference Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT, www. srnt.org) v Santiagu de Compostela 18. až 20. září 2014. Do líbezného městečka se sjelo přes 350 účastníků z 29 zemí. Praha bude tuto konferenci hostit v 22. až 24. září 2016.

Elektronické cigarety

Na trhu je kolem 500 značek s více než 7000 příchutěmi, každá příchuť je navíc tvořena desítkami nebo stovkami látek, například kávová příchuť asi 600 chemikáliemi. Některé látky jsou prokazatelně neškodné při digesci, ale není jasné, co se stane po inhalaci – například současná „skořicová výzva“ (spolknout nasucho co nejvíce mleté skořice) už byla důvodem hospitalizací pro záněty a poškození plic.

Obsah chemikálií nemá také žádná pravidla, proto se může stát, že se v některém výrobku toxické látky najdou. Většinou tekutiny (liquidy) v e-cigaretě obsahují propylenglykol nebo glycerol, případně jejich směs, dále aromatické látky (příchuti) a nikotin v různých koncentracích, i když existují i náplně bez nikotinu. Navíc existují různé systémy zahřívání tekutin, různé systémy odpařování. Je už možných přes milion různých kombinací a vše se rychle vyvíjí dál.

Problémem je neexistence regulace – ani současný návrh EU v direktivě, která bude platit od roku 2016, není dostatečný: Maximální koncentrace nikotinu 20 mg/ml není řešením, protože vstřebávání se může ze stejně koncentrované tekutiny velmi lišit. Některé e-cigarety ani nevypadají jako cigarety, jsou to krabičky s inhalátorem s větší kapacitou, na několik set potažení, bez potřeby dobití několik dnů, jiné nejsou ani „elektronické“. Tedy označení „e-cigareta“ není moc vhodné, přesnější by bylo něco jako „systémy inhalace nikotinu bez spalování“.

Ale v každém případě je jasné, že v e-cigaretách nic nehoří, a to je podstatné. Jakkoli je regulace jistě třeba, měla by se obrátit pozornost těch, kdo se bojí o zdraví z e-cigaret, k cigaretám klasickým: Tady prokazatelně dochází k pyrolýze, kouř obsahuje prokazatelně řádově tisíce chemikálií a mezi nimi je prokazatelně skoro stovka kancerogenních a další stovky jinak toxických.

Podle posledních několika publikovaných prací se ukazuje, že e-cigarety jsou opravdu účinnou pomocí v odvykání a rozhodně méně škodlivým způsobem, jak do sebe dostat nikotin – horší než z klasických cigaret to být nemůže. Tedy pro ty, kdo nemohou nebo nechtějí přestat užívat nikotin, jsou e-cigarety zcela jistě lepší volbou než kouření, patří do oblasti „harm reduction“ v užívání tabáku.

Komunita kontroly tabáku je v této věci poněkud rozpolcená: Někteří upozorňují na to, že v některých výpareche-cigaret se našly některé toxické látky. To by jistě být nemělo, zkrátka stále chybí regulace – například daný seznam látek, které mohou výpary obsahovat – a nic víc. Ale selský rozum nám musí jasně dát najevo, že pokud něco nehoří, nejsou tam ani produkty spalování. Kuřáci kouří kvůli nikotinu, ale umírají kvůli dehtům a dalším látkám, které vznikají při hoření. Často citovaná kazuistika, která přičítala vznik lipoidní pneumonie glycerolu z e-cigaret (McCauley et al.An unexpected consequence of electronic cigarette use. Chest 2012), byla kritizovaná především proto, že glycerol je z hlediska chemického alkohol, nikoli lipid.

Určitým důvodem naší zdrženlivosti může být i špatná zkušenost s „lightkami“ z osmdesátých let 20. století: Tehdy výrobci cigaret propagovali názor, že přejít na „lightky“ je stejné jako přestat kouřit. Dnes víme, že to tak rozhodně není, že mohou být dokonce horší (kompenzační kouření). Proto byl také výraz „light“ v EU i v jiných zemích zakázán jako klamavý. Další komplikací je to, že všechny tabákové firmy mají dnes nějakou značku e-cigaret. Cigarety jsou však natolik devastujícím artiklem, že v nějaké, byť vzdálené budoucnosti na trhu nebudou. Bylo by naivní domnívat se, že tak velké odvětví jako tabákový průmysl by prostě zmizelo. Pokud by přešli jak výrobci, tak všichni kuřáci na e-cigarety, byl by to jistě profit pro jednotlivce i státy. Dnes se naprostá většina nikotinu, přes 95 %, konzumuje z cigaret. A to je nepochybně nejhorší možnost.

Ti, kdo šíří paniku z e-cigaret, by měli na sebe vzít odpovědnost za to, že někdo nepřestane kouřit, protože se bojí e-cigaret, které by mu mohly pomoci zbavit se cigaret klasických. Je opravdu překvapivé, že velká část kuřáků či adolescentů si myslí, že e-cigarety jsou nebezpečnější než kouření. Na našem pracovišti máme právě jednu studii s e-cigaretami (testované, bez toxických látek). Čekali jsme velký zájem, ale naši pacienti se e-cigaret často bojí. Přitom ovšem někteří z nich nadále kouří. Absurdní.

Pokud by ovšem e-cigarety měly být registrovány jako lék, musely by projít všemi stadii klinického testování. To je jednak nákladné, jednak zdlouhavé, e-cigarety by to výrazně prodražilo. Je zajímavé, že to, aby byly v kategorii léků, podporuje tabákový průmysl. Bojí se konkurence? Nebo chce být farmaceutickým průmyslem?

Ze zdravotního hlediska e-cigarety pro okolí prakticky žádné riziko nepředstavují a není důvod je proto někde zakazovat. Ale také nechceme vracet kouření či něco, co je připomíná, tam, kam již dávno nepatří – do divadla, školy... Tedy měly by být regulované jinak než klasické cigarety.

Obava, že by e-cigaretu začal používat nekuřák, je sice častá, ale tato skutečnost vzácná. V USA či UK, kde to sledují pravidelně, je to ale stále kolem 0,2 % adolescentů. Nikotin jistě není neškodný a ani jinak nezávadné e-cigarety jistě nelze doporučovat někomu, kdo nekouří. Také se může stát, že kuřák, který se po určité době užívání e-cigaret vrátí ke kouření, kouří víc než předtím – závislost na nikotinu se prohloubila, protože z e-cigaret se dávkuje snadněji a méně jasně se kontroluje spotřeba. Vždy je však třeba zvážit rizika – pokud je alternativou kouření, je volba jasná.

Závislost na tabáku a psychiatrie

Mnoho kuřáků závislých na nikotinu má současně diagnostikovánu některou psychickou poruchu (kolem 30 %) a mnoho psychiatrických pacientů kouří (60–80 %). Kouření poskytuje krátkodobou odměnu, pocit uvolnění (vyplavení dopaminu), na které se kuřáci s psychickými problémy stávají snadněji závislí. Kouření má také bohaté farmakologické interakce, a to většinou s léky používanými v psychiatrii – snižuje jejich účinnost (většinou zrychluje metabolismus a clearence), čímž zvyšuje jejich spotřebu. Celkově z dlouhodobé perspektivy kouření psychiatrická onemocnění prokazatelně zhoršuje! Tedy psychiatricky nemocní kuřáci by rozhodně také měli přestat kouřit, dokonce mimo jiné i proto, že mají psychiatrické onemocnění. To se po odložení cigaret totiž zlepší, stejně jako se často může snížit dávka léků, které užívají. Často mají ještě jiný názor i sami psychiatři, ačkoliv nemoci způsobené tabákem jsou nejčastější příčinou úmrtí jejich pacientů.

Behaviorální charakteristiky kouření (Tidey, J.) se v průměru liší u zdravé populace a pacientů se schizofrenií: Ti mají větší objem i frekvenci jednotlivých potažení i jejich větší počet na jednu cigaretu. Hypotéza, že pacienti se schizofrenií dávají přednost mentolovým cigaretám a charakteristiky potažení z mentolových cigaret se liší, se v této konkrétní studii nepotvrdila. Opakovaně bylo zdůrazněno (Kim, M., Jižní Korea), že kouření je nezávislým ovlivnitelným faktorem pro riziko sebevraždy u adolescentů, stejně jako užívání alkoholu a násilné chování.

Velká metaanalýza 26 studií prokázala výrazné zlepšení psychických parametrů (úzkost, deprese, stres a psychologická kvalita života) po zanechání kouření u sledovaných pacientů. Tento pozitivní efekt se nelišil u populací s/bez psychické poruchy (Taylor et al. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014).

Genetika

Genetické asociace závislosti na tabáku jsou stále prokazatelnější – ovlivňují rozvoj závislosti, její udržení, intenzitu, či účinnost léků závislosti na tabáku (farmakogenetika). Celogenomová metaanalýza (Ware, J.) posuzovala koncentraci kotininu v plazmě u denních kuřáků na genetickém podkladu – gen CHRNA 5 kódující podjednotku alfa 5 nikotin-acetylcholinového receptoru je více asociován s koncentrací kotininu v plazmě než počet cigaret. Genetické predispozice jsou také hlavním faktorem, který ovlivňuje rychlost metabolismu nikotinu v organismu. Pro srovnání rychlosti metabolismu nikotinu u různých osob bylo vyvinuto tzv. nicotine metabolite ratio (NMR), které je definováno jako poměr trans-3‘-hydroxykotininu (3HC) a kotininu (COT), tedy 3-HC/COT. Z více než 90 % je tento faktor ovlivněn genetickými předpoklady – metabolickou aktivitou složky cytochromu P450 2A6.

Dále je metabolismus nikotinu rychlejší (vyšší NMR) v průměru u žen, zvláště při užívání hormonální antikoncepce či hormonální substituční terapie (estrogen zvyšuje aktivitu CYP2A6), u kuřáků bílé rasy, u jedinců s nízkým BMI či při zvýšeném příjmu alkoholu. U těchto rychlých metabolizátorů je vyšší spotřeba cigaret („smoking quantity“). Mentolové cigarety snižují NMR. U tzv. „pomalých metabolizátorů“ může být přítomna silná závislost na tabáku i u kuřáků menšího množství cigaret. Kromě psychologických souvislostí je to jeden z důvodů, proč míra závislosti na nikotinu není přímo úměrná množství vykouřených cigaret.

Cytisin

Je nejstarší i v současnosti užívaný lék pro léčbu závislosti na tabáku známý od roku 1950, derivovaný z rostliny (štědřenec odvislý – Cytisus laburnum). Ačkoliv byl původně zkoušen jako respirační stimulant v průběhu anestezie a posléze diuretikum, od roku 1964 byl prodáván jako lék zmírňující abstinenční příznaky odvykajících kuřáků pod názvem Tabex (výrobce Sopharma, Bulharsko). V současné době je pro léčbu závislosti na tabáku registrován pouze v Polsku, Bulharsku a na Novém Zélandu. Hlavní výhodou je nízká cena (cca 60 zlotých za měsíční léčbu), naopak nevýhodou je krátký eliminační poločas s nutností podávání 2 tablet po 2 hodinách, což může ovlivnit compliance s léčbou.

Ze 17 prací publikovaných na toto téma jsou tři placebem kontrolované randomizované dvojitě zaslepené studie (West et al. Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. N Engl J Med 2011; Thompson-Evans et al. Cytisine’s potential to be used as a traditional healing method to help indigenous people stop smoking: a qualitative study with Māori. Nicotine Tob Res 2011 a Walker et al. Study protocol for non-inferiotity trial of cytisine versus nicotine replacement therapy in people motivated to stop smoking. BMC Public Health 2011), které prokázaly jeho non-inferioritu ve srovnání s náhradní terapií nikotinem. Aby mohl být registrován i v ostatních zemích, je potřeba další výzkum, a to nejen z hlediska účinnosti, ale i farmakokinetických a farmakodynamických charakteristik léku, včetně jeho metabolismu a lékových interakcí.

Abstrakta jsou volně přístupná na webových stránkách konference: http://2014srnt.sergas.es/Documents.aspx

Závěrem – co zaznělo na konferenci:

Každý rok by byly zachráněny desítky tisíc životů, kdyby každý, kdo chce přestat kouřit, použil metodu založenou na důkazech.

Každý pokus je úspěch – i když znamená třeba jen jeden den bez toxinů a ušetření peněz nebo zkušenost pro další pokus.

doc. MUDr. Eva Králíková, CSc.,

MUDr. Alexandra Pánková,

MUDr. Lenka Štěpánková,

MUDr. Kamila Zvolská

Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky

1. LF UK a VFN a Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Studničkova 7, 128 00 Praha 2

e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz