Kombinace „hypertonický roztok NaCl a furosemid“ v léčbě srdečního selhání – 20 let od konceptu k účinné (ale stále možná opomíjené) klinické intervenci

Úvod

Srdeční selhání je v současném pojetí definováno jako „klinický syndrom s přítomností aktuálně se vyskytujících (nebo v minulosti se vyskytujících) charakteristických symptomů a/nebo příznaků vzniklých v důsledku: strukturální a/nebo funkční srdeční abnormality.“ Mezi typické příznaky srdečního selhání patří „přítomnost plicní nebo systémové kongesce prokázaná nějakou z dostupných zobrazovacích (RTG snímek plic, echokardiografie) nebo hemodynamických (pravostranná srdeční katetrizace) metod v klidu nebo při námaze“ [1]. Použití furosemidu představuje jednu z rutinních intervencí v klinické praxi u nemocných s projevy srdečního selhání. Použití hypertonického roztoku NaCl u pacientů se známkami městnání bylo v minulosti spojováno s rizikem dalšího přetížení oběhu. První informace o klinické efektivitě kombinace furosemidu s hypertonickým roztokem NaCl u pacientů s refrakterním srdečním selháním byla publikována v roce 2000 [2].

Mechanismus účinku hypertonického chloridu sodného v kombinaci s furosemidem

Furosemid je jeden ze základních léků srdečního selhání, výskyt rezistence na furosemid je relativně častý [3]. Uvedená rezistence se dá překonat sekvenční blokádou nefronu (kombinace diuretika kličkového s thiazidovým) nebo kombinací furosemidu s hypertonickým chloridem sodným (HSS+Fx) [4]. Kombinace HSS+Fx prokázala zlepšení ukazatelů krátkodobého i dlouhodobého klinického výsledku pacientů se srdečním selháním [5]. Za dominantní mechanismus efektu kombinace HSS+Fx je považováno především (prakticky okamžité) zvýšení osmotického tlaku s následným rychlým diuretickým efektem (podobným efektem jako např. manitol). Na efektu HSS+Fx se uplatňuje zřejmě i korekce přítomné hyponatremie a hypochloremie, které samy o sobě způsobují rezistenci [6] na furosemid a mohou se podílet na zvýšení mortality u pacientů se srdečním selháním [7]. Nicméně, přesný mechanismus účinku HSS+Fx nebyl zatím jednoznačně vysvětlen. V randomizovaných studiích (RCT) s použitím HSS+Fx nebyly popsány žádné závažné nežádoucí účinky [5].

Používané protokoly léčby HSS+Fx ve vybraných RCT [5]:

„ 30minutová infuze 150 ml NaCl 1,4–4,6 % v kombinaci s furosemidem 500–1000 mg (2x denně) po dobu 6–12 dnů

„ 20minutová infuze 150 ml NaCl 3 % v kombinaci s furosemidem 250 mg (2x denně) po dobu 6 dnů

„ 30minutová infuze 150 ml NaCl 1,4–4,6 % v kombinaci s furosemidem 250 mg (2x denně)

„ 60minutová infuze 100 ml NaCl 7,5 % v kombinaci s furosemidem (2x denně) po dobu 3 dnů

„ 24hodinová infuze 500 ml NaCl 1,7 % v kombinaci s furosemidem 40 mg (4x denně) po dobu 24 hodin

„ 30minutová infuze 150 ml NaCl 1,95 % v kombinaci s furosemidem 160 mg (2x denně) po dobu 48 hodin

„ 60minutová infuze 100 ml NaCl 2,8 % v kombinaci s furosemidem 100 mg (2x denně) po dobu 48 hodin

„ 30minutová infuze 150 ml NaCl 2,4 % v kombinaci s furosemidem 250 mg

Současný stav odborného poznání umožňuje považovat HSS+ Fx se „střední mírou jistoty“ za postup, který je spojen s redukcí mortality u pacientů s akutní dekompenzací srdečního selhání [5].

Body k zapamatování

1. Kombinace HSS+Fx zlepšuje průkazně ukazatele klinického výsledku u pacientů s akutním srdečním selháním a potřebou diuretik.

2. Kompletní mechanismus účinku HSS+Fx není stále plně objasněn.

3. Použití postupu HSS+Fx v léčbě stavů „převodnění“ nekardiální etiologie nemá oporu ve stávajícím stavu odborného poznání.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

cernyvla1960@gmail.com

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2022;33(1):55-56