Vyjádření k některým mediálním ohlasům na Stanovisko ČSARIM 13/2020
Rozhodování u pacientů v intenzivní péči v situaci nedostatku vzácných zdrojů

V nedávné době se v širší odborné veřejnosti i v médiích objevily názory, které kritizují a odmítají Stanovisko ČSARIM 13/2020 – Rozhodování u pacientů v intenzivní péči v situaci nedostatku vzácných zdrojů [1] (dále „Stanovisko“). Jedním z uvedených mediálních výstupů je např. rozhovor s filosofem PhDr. Davidem Černým, Ph.D., v Deníku N [2]. David Černý zde Stanovisko označuje za alibistické, vyčítá mu, že neobsahuje návod pro řešení situace, „když je jeden ventilátor a dva pacienti“, a dále tvrdí, že Stanovisko neprošlo „žádnou větší odbornou diskuzí“[2]. Jako jedni ze spoluautorů předmětného Stanoviska považujeme za vhodné se k uvedeným výtkám vyjádřit.

Účel Stanoviska je výstižně definován v závěru právního rozboru, který je jeho přílohou. Stanovisko tak „vychází výhradně z platné právní úpravy tak, aby zajistilo poskytování zdravotních služeb v krizové situaci na půdorysu právní jistoty. Pokud by měla být umožněna jiná kritéria pro alokaci vzácných zdrojů, zejména pro stanovování pořadí pacientů k poskytnutí zdravotních služeb, bylo by nutné prosadit takovou změnu na zákonné úrovni.“ [3].

Máme za to, že kritika Stanoviska vychází nejčastěji právě z nepochopení tohoto účelu. Je jistě možné tvrdit, že Stanovisko je příliš vágní a obecné, případně že by byla lepší nějaká jiná kritéria než ta v něm obsažená apod. Taková argumentace by ovšem měla toliko etickou povahu, nebyla by tedy principiálně omezena žádnými pevně danými a nepřekročitelnými hranicemi. Jinými slovy, uplatňovala by se mimo jakýkoli platný právní rámec. Etické úvahy však nemohou sloužit jako obrana před občanskoprávní žalobou nebo trestněprávním stíháním.

Základním cílem Stanoviska je naproti tomu vymezit prostor, ve kterém se lékaři při provádění prioritizace mohou bezpečně pohybovat tak, aby se nedopustili protiprávního jednání. Jak je ve Stanovisku a v souvisejícím právním rozboru zevrubně popsáno, platná právní úprava v České republice neumožňuje opustit rámec ve Stanovisku popsaný. Doporučovat něco jiného je otevřený hazard s osudem zdravotníků, kteří by mohli za svá rozhodnutí čelit (i trestněprávní) odpovědnosti.

Jestliže jsou doporučení obsažená ve Stanovisku relativně obecná, pak právě proto, že platné právo umožňuje prioritizaci pacientů striktně na základě medicínského posouzení indikace a přiměřenosti léčby (samozřejmě za předpokladu platného informovaného souhlasu nebo jiného právního důvodu péče). Jinak řečeno, Stanovisko lékařům nabízí právní jistotu, přičemž jim umožňuje v dostatečné míře zhodnotit individualitu pacienta, mj. i s ohledem na jejich konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Příliš detailní doporučení pro prioritizaci pacientů by hrozila nežádoucí svázaností klinického rozhodování a překročením platného právního rámce a mohla by tak navádět k postupům, které by nebylo možné považovat za tzv. lege artis (v souladu s právem).

David Černý ve svých mediálních vystoupeních vychází zejména z dokumentu, jehož je spoluautorem a který nese název Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování o alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie COVID-19 [4]. Uvedený dokument je zajímavým přínosem do etické diskuze a mohl by sloužit jako inspirační zdroj pro diskuzi o budoucích změnách relevantní právní úpravy. Pro praktickou apli- kaci v současné situaci však není právně bezpečný, neboť obsahuje některá doporučení, která jsou na hraně či již za hranou toho, co platné právo dovoluje. Příkladem může být např. výběr pacientů losováním, pro něž by v praxi chyběl dostatečný právní základ. Pokud by lékař, resp. nemocnice, postupoval plně podle uvedeného dokumentu, v kontextu platného českého práva se zcela reálně vystavuje nebezpečí žaloby. V současné situaci, kdy k věci zatím neexistují soudní rozhodnutí, pak nikdo nemůže takovému lékaři zaručit, že nebude odsouzen.

Není zcela vyloučeno, že by v případě sporu nebo trestního řízení soudy významně zohlednily zvláštní povahu krizové situace a kreativně by dovodily nová pravidla (např. co se týče okolností vylučujících protiprávnost), díky nimž by lékaři nečelili negativním právním následkům. Takový postup soudů je však krajně nejistý a v žádném případě na něj nelze spoléhat.

K tvrzení, že Stanovisko neprošlo dostatečnou odbornou diskuzí, lze uvést pouze to, že vedle osmi hlavních autorů a dalších tří spoluautorů se na velmi intenzivní několikatýdenní diskuzi o jeho obsahu podílela řada dalších odborníků, zejména právníků a lékařů z klinické praxe na pracovištích intenzivní péče. Na okraj lze dodat, že mezi účastníky diskuze byl i doc. JUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., vedoucí pracoviště, na němž David Černý působí (tj. Kabinetu zdravotnického práva a bioetiky Ústavu státu a práva AV ČR). Názory kolegy Doležala ale nezískaly většinovou podporu pracovní skupiny.

I přes nesporně zajímavá různorodá etická doporučení je třeba postupovat v souladu se zákonem. V tomto smyslu lze vycházet právě ze Stanoviska, které současně ponechává lékařům přiměřený prostor pro přijímání konkrétních klinických rozhodnutí s ohledem na okolnosti individuálního případu a dostává tak požadavku na individuální a individualizovaný léčebný postup.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORŮ:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

cernyvla1960@gmail.com

PhDr. David Černý, Ph.D.

david.cerny@ilaw.cas.cz