Kardiopulmonální resuscitace pacientů se suspektním nebo potvrzeným COVID-19

Vypracovaly 

• Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) ČLS JEP 
• Česká resuscitační rada (ČRR) 
• Česká společnost intenzivní medicíny (ČSIM) ČLS JEP 
• Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof (SUMMK) ČLS JEP

Poznámky 

• formátování a formální editaci originálního zdrojového textu autorského týmu provedli prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, a MUDr. Anatolij Truhlář, Ph.D., FERC 
• vývoj odborného poznání v předmětné problematice může vést k nutnosti rychlých změn v dokumentu uváděných doporučení 
• aktuální verze doporučeného postupu bude vždy dostupná na společné záložce ČSARIM a České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP pro COVID-19 na adrese: www.csim.cz

1. Úvod

Předložený doporučený postup vznikl v době probíhající pandemie COVID-19 v České republice a vyjadřuje odborný názor ČSARIM, ČRR, ČSIM a SUMMK k předmětné problematice. Uvedená doporučení a stanoviska nemají uvedenu sílu/naléhavost doporučení a přesvědčivost důkazů a jsou doporučeními expertů.

K formulování jednotlivých stanovisek byly využity: 

• publikovaná doporučení se vztahem k tématu (pokud existují), 
• analýza vybrané odborné literatury vztahující se k problematice jednotlivých doporučení, 
• jiné citovatelné zdroje, 
• názory členů autorského kolektivu a členů výboru příslušných odborných společností.

Používané pojmy: 

• doporučujeme (ekvivalent klinicky „silného“ doporučení), 
• navrhujeme zvážit (ekvivalent klinicky „slabého“ doporučení), 
• nedoporučujeme.

2. Východiska

• Bezpečnost zdravotnických pracovníků je prvořadá a prioritní! 
• Základní algoritmy postupu kardiopulmonální resuscitace (KPR) jsou v souladu s aktuálně platnými doporučenými postupy Evropské resuscitační rady. 
• Riziko expozice aerosolu s virem pro resuscitační tým je vysoké. 
• Mezi aerosol generující procedury v kontextu KPR patří gasping, komprese hrudníku, ventilace netěsnící obličejovou maskou, tracheální intubace, zajištění dýchacích cest supraglotickými pomůckami a odsávání z dýchacích cest.
• Osobní ochranné pomůcky (OOP) pro resuscitační tým musí být snadno dostupné a jejich použití před zahájením KPR je nezbytné, přestože může vést ke krátkému oddálení zahájení KPR. 
• U kriticky nemocných s infekcí COVID-19 (zvl. u starších osob s komorbiditami) je pravděpodobnost přežití srdeční zástavy velmi nízká. 
• Důraz na včasné rozpoznání deteriorace stavu, prevence srdeční zástavy a rozhodnutí o event. nezahájení KPR je součástí rozhodovacích postupů.

2.1 Vymezení problematiky

Specifika KPR u pacientů s podezřením nebo průkazem infekce COVID-19 se týkají zabránění šíření infekce a maximalizace ochrany zachránců a dalších přítomných osob před infekcí. Doposud nebyly publikovány žádné klinické studie, které by hodnotily spolehlivost osobních ochranných pomůcek proti přenosu infekce během KPR a rizika nebo odlišnosti spojené s KPR u nemocných s velmi nakažlivými nemocemi dosud evropské odborné autority ve svých doporučených postupech nespecifikovaly [1, 2].

Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje pro provádění KPR tyto OOP: ochranný plášť, rukavice, ochranu očí a respirátor třídy alespoň FFP2 nebo N95 [3].

Uvedená specifika proto představují současný konsenzuální názor na problematiku a mohou se měnit v závislosti na narůstajících zkušenostech s ošetřováním pacientů s COVID-19 [4].

3. Doporučení

3.1 Specifika KPR mimo nemocnici

U pacientů s podezřením nebo průkazem infekce COVID-19 doporučujeme:

• využít všech dostupných informací od svědků náhlé zástavy oběhu (NZO) za účelem časného vyhodnocení rizik a cílený screening provádět již prostřednictvím operátorů tísňové linky, 
• použít nezbytné OOP co nejdříve, optimálně již před příjezdem resuscitačního týmu na místo vzniku NZO a zahájením rozšířené KPR, přestože tím zahájení KPR nebo její převzetí resuscitačním týmem může být krátkodobě oddáleno, 
• minimalizovat počet osob provádějících KPR, 
• požádat další osoby, které se nepodílejí na poskytování zdravotnických služeb, aby se od pacienta vzdálily, 
• ověřovat absenci známek života a normálního dýchání po zprůchodnění dýchacích cest (záklonem hlavy a zvednutím brady vzhůru) pouze distančně pohledem, případně se současným hmatáním pulzu na velkých tepnách, tzn. neprovádět rozpoznávání absence nebo abnormálního dýchání přiložením ucha zachránce do blízkosti obličeje pacienta; při nejistotě zahájit komprese hrudníku, „
• u dospělých pacientů preferovat provádění základní KPR technikou minimálně přerušované nepřímé srdeční masáže bez dýchání z úst do úst, což platí rovněž pro dýchání z úst do obličejové masky nebo z úst do tracheotomie, pokud se vyškolený zachránce seznámený s možným rizikem přenosu infekce nerozhodne provádět umělé dýchání (např. v rámci rodiny); při provádění telefonicky asistované neodkladné resuscitace (TANR) není umělé dýchání u dospělých prováděno v žádné situaci, 
• co nejdříve použít automatizovaný externí defibrilátor (AED), pokud je dostupný, 
• při ventilaci ručním dýchacím přístrojem s obličejovou maskou používat techniku „dvě ruce na masce“ (držení masky dvěma rukama jednou osobou, zatímco druhá osoba stlačuje samorozpínací vak) zajišťující nejvyšší těsnost dýchacího okruhu, 
• při rozšířené KPR zajišťovat dýchací cesty tracheální intubací (pokud je indikována) nebo supraglotickými pomůckami vždy nejzkušenějším členem resuscitačního týmu během krátkého přerušení srdeční masáže; používat jednorázové pomůcky (např. lžíce laryngoskopu), pokud jsou dostupné, 
• pokračovat ve spolupráci s tzv. poskytovateli první pomoci na vyžádání (first respondery) integrovaného záchranného systému (IZS) vybavenými automatizovaným externím defibrilátorem (AED), pokud byl takový systém zdravotnickou záchrannou službou (ZZS) zaveden a potenciální přínos časné defibrilace převyšuje možná rizika, 
• provedení řádné očisty dostupnými hygienickými a dezinfekčními prostředky u všech osob, které se podílely na provádění základní i rozšířené KPR.

V případě NZO u dětí a pacientů do 18 let je velmi pravděpodobné, že bude mít poskytnutí umělého dýchání během základní anebo telefonicky asistované neodkladné resuscitace rozhodující vliv na výsledek resuscitace [5]. Proto přes zvýšené riziko přenosu infekce na zachránce považujeme poskytnutí umělého dýchání za důležité a jeho provádění by mělo být v této specifické situaci vždy zváženo [4, 5].

Pro vyjádření kvalifikovaného názoru ohledně dalších postupů, zejména způsobu zajištění dýchacích cest v přednemocniční neodkladné péči, nejsou dostupné relevantní informace. Pomůcky je třeba zvolit v souladu s doporučením Evropské resuscitační rady individuálně a zajistit dýchací cesty tak, aby bylo minimalizováno šíření infekčního aerosolu [1, 2].

3.2 Specifika KPR v nemocničním zařízení

Níže uvedená specifika platí pro všechny věkové kategorie pacientů [6–9].

3.2.1 Rozpoznání pacientů s vysokým rizikem NZO, prevence NZO, rozhodnutí k indikaci KPR

U pacientů s podezřením/průkazem COVID-19 infekce doporučujeme:

• časně identifikovat všechny pacienty s COVID-19, u kterých je riziko akutní deteriorace stavu nebo NZO, 
• včas zahájit postupy vedoucí k odvrácení dalšího zhoršování stavu a vzniku NZO a vyhnout se nutnosti provádění KPR, 
• diskuze a rozhodovací procesy ohledně zahájení nebo nezahájení KPR musí být nedílnou součástí péče o pacienty s COVID-19 a musí být individualizovány s ohledem na potencionální přínos, výsledek rozhodovacího procesu musí být řádně dokumentován.

3.2.2 Specifika základní KPR v nemocničním zařízení

U pacientů s podezřením nebo průkazem COVID-19 doporučujeme:

• ověřovat absenci známek života a normálního dýchání po zprůchodnění dýchacích cest (záklonem hlavy a zvednutím brady vzhůru) pouze distančně pohledem, případně se současným hmatáním pulzu na velkých tepnách, tzn. neprovádět rozpoznávání absence nebo abnormálního dýchání přiložením ucha zachránce do blízkosti úst a nosu pacienta, 
• pokud lze u nemocného se spatřenou NZO okamžitě použít defibrilátor, provést okamžitou analýzu srdečního rytmu a případně podat defibrilační výboje před zahájením kompresí hrudníku za dodržení lokálních doporučení pro použití OOP v daném prostoru; včasná defibrilace s obnovením spontánního oběhu (ROSC) může zabránit potřebě dalších resuscitačních postupů, 
• volat resuscitační tým a oznámit, že se jedná o pacienta s COVID-19, 
• použít nezbytné OOP před zahájením KPR, přestože tím zahájení KPR může být krátkodobě oddáleno, 
• u dospělých pacientů následně zahájit KPR pouze kompresemi hrudníku,
• nepoužívat dýchání z úst do úst, ani z úst do resuscitační masky nebo roušky, 
• pokud u nemocného již byla zahájena oxygenoterapie maskou, ponechat ji během kompresí hrudníku na obličeji, protože snižuje riziko šíření aerosolu; pokud pacient masku nemá, ale je snadno dostupná, přiložit ji pacientovi ze stejného důvodu na obličej, 
• při ventilaci ručním dýchacím přístrojem s obličejovou maskou používat techniku „dvě ruce na masce“ zajišťující nejvyšší těsnost dýchacího okruhu, 
• minimalizovat počet osob provádějících KPR, 
• u dětských pacientů s deteriorací zdravotního stavu anebo rizikem vzniku srdeční zástavy připravit do blízkosti pacienta samorozpínací vak s obličejovou maskou odpovídající velikosti pro případné zahájení KPR kombinací umělého dýchaní a srdeční masáže.

3.2.3 Specifika rozšířené KPR v nemocničním zařízení

U pacientů s podezřením nebo průkazem COVID-19 doporučujeme:

• u resuscitačního týmu použití doporučených OOP před přístupem k pacientovi (tzn. před vstupem do místnosti s pacientem), 
• při ventilaci ručním dýchacím přístrojem s obličejovou maskou používat techniku „dvě ruce na masce“ zajišťující nejvyšší těsnost masky a minimalizuje rizika úniku infekčního aerosolu do okolí, 
• definitivní zajištění dýchacích cest, nejlépe tracheální intubací, event. supraglotickou pomůckou, provádět vždy nejzkušenějším členem resuscitačního týmu během krátkého přerušení srdeční masáže podle zkušeností a kompetencí zachránce, 
• po ukončení KPR provést dekontaminaci a dezinfekci podle lokálních pravidel.

KONTAKTNÍ OSOBY PRO DOTAZY A PODNĚTY:

Problematika KPR v nemocnici:

MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D., LLM,

parizren@seznam.cz, 603 734 612

Datum finální editace: 2. 4. 2020

Problematika KPR mimo nemocnici:

doc. MUDr. Roman Škulec, Ph.D.,

skulec@email.cz, 777 577 497

Verze: 1/31-03-20

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2020; 31(1–2): 53–56