Protektivní ventilace u chirurgicky nemocných pacientů: doporučení mezinárodního expertního panelu

Poznámka editora rubriky  

• text přináší vybrané části originálního textu, tam, kde neexistují obecně přijaté české ekvivalenty, jsou ponechány anglické termíny 
• v originálním textu jsou používány pojmy recommendation (doporučení) nebo statement (stanovisko) s různou mírou „síly“ (silné nebo slabé) v závislosti na kvalitě vědeckých důkazů 
• při nedosažení 70% shody mezi členy panelu bylo doporučení/ stanovisko odmítnuto

Souhrn doporučení (D) a stanovisek (S)

1.1 Je doporučeno používání skóre k identifikaci rizikových faktorů pro vznik pooperačních plicních komplikací (PPC), mezi hlavní rizikové faktory PPC patří: 

• věk > 55 let 
• BMI > 40 
• ASA > 2 
• syndrom spánkové apnoe 
• předoperační anémie  
• předoperační hypoxemie 
• akutní operace 
• doba ventilace > 2 hodiny

(silné S)

1.2 Je doporučeno použití low tidal volume protective ventilation strategie (6–8 ml/kg/t. hm.). Není doporučeno používat nulový pozitivní tlak v dýchacích cestách na konci výdechu (PEEP). Použití přiměřené hodnoty PEEP a otevíracích manévrů (ARM) může zlepšit intraoperačně plicní funkce a být prevencí pro PPC.

(silné D)

1.3 Vznik klinicky významných peroperačních atelektáz je spojen s rizikem PPC.

(S)

2.1 Individualizovaná ventilační strategie může zlepšit plicní funkce intraoperačně. Její přínos se vytrácí po extubaci.

(silné D)

2.2 Úvodní nastavení ventilátoru by mělo být: dechový objem ≤ 6–8 ml/kg/t. hm., PEEP = 5 cm H2 O, doporučit určitý poměr doby I : E evidence neumožňuje.

(silné D)

2.3 Hodnota PEEP by měla být nastavena individuálně s cílem eliminace vysoké hodnoty driving pressure.

(silné D)

3.1 Před úvodem do anestezie by měla být pozice pacienta se zdviženou horní polovinou těla nad 30 stupňů (poloha typu beach chair). Poloha na zádech by neměla být používána. Není‑li přítomna kontrain‑ dikace, je do momentu ztráty spontánní ventilace doporučeno použít techniku neinvazivní plicní ventilace (NIPPV) nebo kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) s cílem minimalizace vzniku patologických plicních změn vyvolaných anestezií.

(silné D)

3.2 Během úvodu do anestezie je doporučeno sledovat, zda nedochází k rozvoji obstructive breathing pattern. Pokud ano, je doporučeno využít některé z technik nebo pomůcek (změna polohy, aplikace NIPPV nebo CPAP, zavedení nosního vzduchovodu) s cílem odstranění obstrukce dýchacích cest.

(silné D)

3.3 Po intubaci by FIO2 mělo být nastaveno na hodnotu ≤ 0,4. Poté by mělo být FIO2 nastaveno na co nejnižší možnou hodnotu s cílem dosažení SpO2 ≥ 94 %.

(slabé D)

3.4 Nelze doporučit žádný specifický ventilační režim intraoperační ventilace.

(S)

4.1 V průběhu intraoperační řízené ventilace je doporučeno monitorovat dynamic compliance, driving pressure (Pplat – PEEP) a Pplat.

(silné D)

4.2 Snížení plicní poddajnosti vyvolané intraoperačními faktory (např. pneumoperitoneum, poloha pacienta aj.) by mělo být „léčeno“ odpovídající intervencí (PEEP, otevírací manévry). (silné D) Zvýšení FIO2 může být účinné z pohledu zlepšení oxygenace, nevede ale k ovlivnění dynamické poddajnosti respiračního systému.

(S)

4.3 Účinnost intervencí použitých ke zlepšení plicní mechaniky by měla být hodnocena s využitím sledování změn plicní poddajnosti při konstantním dechovém objemu.

(silné D)

5.1 Rutinní použití ARM u všech pacientů po intubaci nelze doporučit z důvodu nedostatku vědeckých důkazů. Nicméně, ARM mohou být použity po zvážení individuálního poměru přínosu a rizik/a.

(slabé D)

5.2 Samorozpínací vak by neměl být použit k provádění ARM a použití ventilátorem prováděného ARM by mělo být preferováno.

(slabé D)

5.3 Provádění ARM by mělo být s použitím co nejnižších možných hodnot Pplat (30–40 cm H2 O u neobézních pacientů a 40–50 cm H2 O u obézních pacientů), po co nejkratší možnou dobu ARM nebo s co nejnižším počtem ARM k dosažení efektu ARM.

(slabé D)

5.4 Před zahájením a v průběhu ARM je doporučeno kontinuální sledování hemodynamiky a SpO2. Před zahájením ARM musí být dosaženo adekvátní hemodynamické stability.

(silné D)

5.5 Po provedení ARM by měla být hodnota PEEP nastavena indivi‑ duálně tak, aby se omezil výskyt nadměrné alveolární distenze nebo kolapsu alveolů.

(slabé D)

6.1 Před vyvedením z anestezie je doporučeno upravit polohu pacienta a zkontrolovat hodnotu PEEP. Nulová hodnota PEEP by neměla být použita. Odsávání z tracheální rourky by nemělo být prováděno (pokud k tomu není jednoznačný důvod).

(slabé D)

6.2 Není doporučeno extubovat pacienta v apnoe a s nulovou hodnotou PEEP.

(slabé D)

6.3 Použití FIO2 ≤ 0,4 během vyvádění z celkové anestezie může zlepšit plicní funkce v pooperačním období.

(slabé D)

6.4 Pokud je v průběhu vyvádění z celkové anestezie použito vysoké FIO2 (> 0,8), pak použití CPAP s FIO2 ≤ 0,3 bezprostředně po extubaci může redukovat riziko pooperačních atelektáz.

(slabé D)

(Poznámka editora rubriky: zde bylo dosaženo pouze 29% shody mezi členy panelu)

6.5 Použití oxygenoterapie v pooperačním období je doporučeno v situaci, kdy dochází k poklesu SpO2 pod 94 % při spontánním dýchání bez přívodu kyslíku. Rutinní podávání kyslíku v pooperačním období není doporučeno.

(slabé D)

6.6 Profylaktická aplikace NIPPV nebo CPAP v pooperačním období by měla být zvážena u pacientů na předchozí pravidelné terapii NIPPV nebo CPAP. (silné D)

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM,

cernyvla1960@gmail.com

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2020; 31(1–2): 57–58