Nové molekuly v rukou anesteziologa na porodním sále

Některými zlými jazyky, bohužel i z našich vlastních řad, je často úloha anesteziologa velmi simplifikována a řazena spíše do kategorie, pro kterou má anglosaská literatura označení „anesthetist“. Tedy do kategorie práce, při které dominuje složka manuálních dovedností a teoretický background je zvládnut jakoby mimoděk během několikadenního výcviku praktických dovedností. Zřejmě nemusím na stránkách oborového časopisu tento omyl vysvětlovat a uvádět na pravou míru. Možná snad stojí za zamyšlení, proč tomu tak může být. Nepochybně je příčina multifaktoriální. V první řadě hledejme kořeny v historii a multidisciplinární spolupráci. Často i nyní slyšíme od zkušených (rozumějme roky praxe) chirurgů, že oni kdysi uspali a probudili stovky pacientů a že jen ti nejméně šikovní (rozumějme manuálně) chirurgové byli za trest posláni „k hlavě“ natrvalo (rozumějme vytěsněni a vykořeněni z řad těch šikovných). To jistě na hrdosti, pýše a zapálení pro svůj obor nepřidá. V rámci multidisciplinární spolupráce jsme často označováni za kolegy, kteří vlastně jen pacienta přeberou, často s ním ani nepromluví [1, 2], lépe či hůře provedou anestezii a pacienta opět odevzdají „vyšší“ péči či moci. Často býváme „dobromyslně“ nabádáni, ať hlavně nic v průběhu operace neřešíme a pokračujeme jen v zavedené terapii. Na druhou stranu je pak až úsměvné, že sice na úspěších péče podíl anesteziolog žádný nemá, ale při perioperačním zhoršení pacientova stavu se situace i náhled dramaticky mění.

Mohli bychom říci, že anesteziolog musí hledat motivaci především ve vnitřním uspokojení z práce. Jakým způsobem ji najít? Určitě cesta nevede konfrontací. Ta může sice vyřešit některé taktické záměry, ale v dlouhodobé strategické perspektivě spolupráce úspěšná nebude. Na porodních sálech se jednoznačně osvědčuje úzké sepětí stabilních anesteziologických týmů s porodními týmy, vzájemná participativní edukace na všech úrovních možné spolupráce (porodník, porodní asistentka), dialog a především zavádění a ověřování nových metod, společné studie a v neposlední řadě společné publikační úsilí. Právě úspěšnou publikací je možné kvalitní spolupráci determinovat. Zde bych poděkoval za vznik nové Dvořáčkovy ceny pro nejlepší původní práci v anesteziologii, která byla vyhlášena v rámci národního kongresu ČSARIM v Olomouci 2014 a může mít nepochybně motivační charakter. Věřím také, že k pocitu sounáležitosti a pokroku v porodnické anestezii napomáhá vznik a činnost Sekce porodnické anestezie a analgezie ČSARIM (SPAA ČSARIM) a její úzká spolupráce se Sekcí porodnické analgezie a intenzivní péče ČGPS JEP (SPAIM ČGPS).

Jeden z častých argumentů kolegů nenacházejících uspokojení v anestezii je ten o její stagnaci jako oboru. Rád bych dokladoval, že minimálně na porodním sále tomu tak není. Jak si jinak vysvětlit masivní rozšíření nových či staronových molekul a postupů v rámci porodnické analgezie či anestezie v posledních letech? Jaké molekuly můžeme tedy nalézt v rukou anesteziologa na porodním sále?

V rámci porodnické analgezie sledujeme již delší dobu snahu o etablování remifentanilu (Remifentanil B.Braun^®, B.Braun; Ultiva^®, GSK) jako nové účinné alternativy zlatému standardu v podobě epidurální analgezie. Remifentanil je svojí unikátní farmakokinetikou, která je charakterizována štěpením plazmatickými a tkáňovými nespecifickými esterázami bez prodloužení kontext-senzitivního poločasu, pro porodnickou analgezii zdánlivě předurčen. Jakkoli v rámci studie OBAAMA-CZ deklarovalo užití metody jen několik pracovišť v rámci ČR [3], o dalším rozšíření nelze v současnosti pochybovat. Světová anesteziologická komunita prošla názorovým vývojem od počátečního nadšení [4], přes fázi odmítání po zveřejnění některých kazuistických sdělení s fatálním průběhem [5], až po racionální úvahu o účinné alternativě s nutností bedlivého monitorování rodičky v průběhu podávání [6]. Mnoho otázek stran vhodného režimu podávání remifentanilu, časování jednotlivých bolusů a jejich velikosti zůstávají pro další výzkum. Stejně tak je bezesporu prostor pro publikaci auditu zkušeností s jeho podáváním [7].

Jakkoli je analgetická účinnost rajského plynu ve srovnání s epidurální analgezií či analgezií remifentanilem nízká [6, 8], slaví rajský plyn (50% N₂O a 50% O₂, ENTONOX^®, LINDE GAS) návrat na český porodní sál. Z empirických zjištění jsou rodičky nadšeny zejména z řiditelnosti a relativně rychlého nástupu účinku. I zde je velký prostor pro publikaci zkušeností, protože jedna z mála recentních publikací poukazuje na poměrně velký výskyt nežádoucích účinků spojených s jeho podáváním [9]. Dalším návratem na porodní sál je bezesporu nalbufin, s jehož použitím je v rámci České republiky nemálo zkušeností [10]. Jeho analgetická účinnost je nižší než u remifentailu, avšak výskyt nežádoucích účinků je srovnatelný, což ostatně u léčiv z opioidní skupiny není jev překvapivý.

Také v rámci anestezie u císařského řezu jsme mohli zaznamenat některé nové molekuly nabourávající ustálené postupy [11]. Bezesporu milníkem na poli celkové anestezie se stal sugammadex (Bridion™, MSD), cyklodextrin enkapsulující molekulu rokuronia či vekuronia, a rušící tak jejich účinek v kterékoli fázi nedepolarizujícího nervosvalového bloku. Aktuální zprávy britského registru CEMACH akcentují riziko nedostatečného zvratu nervosvalové blokády na konci operačního výkonu, proto se využití aktivní selektivní reverze sugammadexem v případě použití rokuronia či vekuronia nabízí [12].

Rokuronium spolu se sugammadexem má potenciál nahradit sukcinylcholin v rámci bleskového úvodu do celkové anestezie. U pacientek rizikových (nervosvalové poruchy apod.) je použití dokladováno na kazuistických sděleních [13]. Současně je i v případě výskytu obávaného scénáře „can not intubate, can not ventilate“ deklarován minimálně stejně rychlý zvrat nervosvalové blokády a nástup spontánní ventilace oproti podání sukcinylcholinu [11]. Otázkou zůstává dávka rokuronia (Esmeron™, MSD; Rocuronium B.Braun, B.Braun) pro intubaci v rámci bleskového úvodu, protože výrobcem doporučená 0,6 mg/kg neposkytuje srovnatelné intubační podmínky ve srovnání se sukcinylcholinem [14]. Z klinického hlediska „nadějnější“ dávkování rokuronia 1,0 mg/kg je popisováno v kazuistických sděleních a aktuálně je před publikací multicentrická randomizovaná studie (RocSugIO, ClinicalTrials.gov ID: NCT01718236), která by mohla potvrdit její vhodnost a bezpečnost [15]. Díky možnosti použít sugammadex se nemusíme obávat přetrvávání účinku svalového relaxancia na konci operačního výkonu, kdy v případě výskytu velmi hluboké nervosvalové blokády nebyla doposud možnost jejího aktivního zvratu.

I v rámci úvodu do celkové anestezie u císařského řezu má své nezanedbatelné místo remifentanil. Původní záměr jeho užití cílil na prevenci tzv. „bdělé anestezie“ a na zajištění hemodynamické stability běhěm intubace a kožní incize, a to zejména u vysoce rizikových rodiček (vrozené vývojové vady srdce a srdeční onemocnění, těžká preeklampsie, hypertenze, onemocnění CNS apod.). Zatímco v případě prvním zatím jednoznačná evidence výhody postupu chybí, u druhého jsou publikované závěry velmi slibné i z hlediska vlivu na poporodní adaptaci novorozence [16].

Velkým přínosem pro problematiku prevence a léčby peripartálního život ohrožujícího krvácení (PŽOK) byl vznik doporučeného postupu, který schválilo několik odborných společností [17]. Jde o příkladnou ukázku multioborové spolupráce přinášející své ovoce, jakkoli cesta k finální verzi dokumentu byla trnitá. Podíváme-li se podrobně do jeho textu, nalezneme i zde nové molekuly, jejichž významnost a možný benefit jejich podání dosáhly úrovně dostačující pro jejich zařazení do doporučení. Účinnost rekombinantního aktivovaného srážecího faktoru VII (NovoSeven™, NovoNordisk) v rámci PŽOK byl dokladován již mnohokráte, přesto zůstává jeho použití off-label [18]. Dokumentace účinnosti jeho podání probíhá nejen cestou publikační, ale i prostřednictvím registru UniSeven (uniseven.registry.cz). Syntetický analog oxytocinu carbetocin (Duratocin™) je o to zajímavější molekulou, že byl poprvé syntetizován na území České republiky. Rychlý nástup a delší trvání účinku oproti oxytocinu jej predurčuje právě pro prevenci a léčbu hypotonie dělohy [19], jak ostatně dokladuje článek dr. Noskové v předkládaném čísle časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína [20].

A snad již jen klasická otázka: „Kam kráčí česká porodnická anestezie?“ Domnívám se, že díky úsilí mnoha jednotlivců, kolektivů a odborných společností mílovými kroky vpřed. Nezbývá než tento pokrok dokumentovat, a proto si Vás dovoluji pozvat jménem Steering Committee mezinárodní studie OBAAMA-INT, která je zaštítěna ČSARIM i SPAA ČSARIM, k participaci na jejím průběhu v listopadu 2015.

Článek vznikl s podporou grantu MZ ČR IGA NT/13906-4.

MUDr. Petr Štourač, Ph.D.

místopředseda výboru

Sekce porodnické anestezie a analgezie ČSARIM

e-mail: petr.stourac@gmail.com