Profylaktické užití antiinfekčních léčiv v gynekologii

Souhrn

Gynekologické operace řadíme mezi čisté s možnou kontaminací, do operačního pole mohou pronikat grampozitivní koky z kůže nebo gramnegativní bakterie z okolí perinea a třísel, nebo polymikrobiální flóra pochvy, v závislosti od místa operace. Profylaktické podání antibiotika doplňuje účinek přirozených imunitních mechanismů tkání a pomáhá likvidovat přítomné bakterie. Četné srovnávací studie hodnotily příznivý efekt antibiotické profylaxe v gynekologické chirurgii. Benefit podání antibiotika před zavedením IUD, před výkonem na čípku a před hysteroskopickou operativou nebyl prokázán. Naproti tomu antibiotické krytí vaginálních operací včetně hysterektomie snižuje výskyt pooperačních febrilních komplikací. Nebyl jasně prokázán pozitivní vliv podání antibiotika před prostou laparoskopií a laparotomií bez otevření pochvy nebo střeva. Antibiotická profylaxe u abdominální hysterektomie výrazně snižuje výskyt pooperačních komplikací, jako ideální se zdá jednorázové podání 2 g cefazolinu, u morbidní obezity nebo u trvání výkonu déle než 3 hodiny je vhodnější opakované podání látky. Relativně nové postupy v urogynekologii, které využívají aplikaci síťových materiálů zatím nebyly kvalitně zhodnoceny z hlediska výskytu pooperačních infekcí a vlivu antibiotické profylaxe. Přítomnost cizorodého materiálu v potenciálně infekčním terénu však představuje jisté riziko pooperačních infekcí, a proto se podání profylaxe doporučuje.

Klíčová slova:
antibiotická profylaxe – infekce – gynekologická chirurgie – hysterektomie – pooperační komplikace

Úvod

Profylaktické podání antibiotika při gynekologických zákrocích a operacích by mělo být široce akceptovanou praxí vedoucí ke snižování pooperačních zánětlivých komplikací, jako jsou infekce operační rány, abscesy a infiltrace poševního pahýlu, endometritida, infekce močových cest a infekce kolem cizích těles a implantátů. Intravenózní podání antibiotika před začátkem výkonu se stalo součástí doporučených postupů mnohých národních odborných společností, nemocnic a je i součástí akreditačního řízení. Výskyt nozokomiálních infekcí bývá často součástí hodnocení kvality poskytované péče v daném zdravotnickém zařízení. I přes tato fakta je obecně compliance s doporučeným pooperačním antibiotickým krytím nízká, celkově ji akceptuje 62 % chirurgických pracovišť, situace v gynekologii je o něco lepší [27].

Antibiotická profylaxe se považuje za bezpečnou, na druhé straně však zbytečné, respektive nadbytečné podání antibiotika může vést ke vzniku bakteriální rezistence, zvyšuje finanční náklady na péči a v neposlední řadě může ovlivnit vlastní přirozenou flóru pacienta. Proto byly provedeny rozsáhlé srovnávací studie podání antibiotické profylaxe, jejichž výsledky vedou k formulaci doporučených postupů jednotlivých odborných společností, jakou je Americká společnost gynekologů a porodníků (ACOG) [1] nebo Kanadská společnost gynekologů a porodníků (SOGC) [34].

Většinu pooperačních infekcí v místě operace způsobují patogeny pocházející z endogenní flóry. Po narušení přirozené mechanické bariéry kůže a sliznic chirurgickou incizí dochází ke kontaminaci těmito bakteriemi, nejčastěji grampozitivními koky, popřípadě i fekální flórou (anaeroby nebo gramnegativní aeroby), zejména když je operace situována do místa perinea nebo třísel [25]. Pokud je otevřena pochva během výkonu, operační pole je vystaveno polymikrobiální aerobní a anaerobní flóře [20]. Takové operační výkony se proto klasifikují jako čisté s možnou kontaminací, podle klasifikační škály operačních ran [8]. Bakteriální vaginóza jako komplexní porucha vaginální flóry je rizikovým faktorem vzniku poooperačního zánětlivého infiltrátu poševního pahýlu [26].

Systémové podání antibiotika napomáhá přirozeným imunitním mechanismům tkání při ničení bakterií zavlečených do operačního pole. Podání léčiva musí být těsně před bakteriální inokulací, nejlépe při úvodu do anestezie, opoždění aplikace o 3–4 hodiny již nemusí být efektivní [6]. Ve většině případů gynekologických procedur je ideálním časem k podání antibiotika doba úvodu do anestezie. U delších výkonů se pak doporučuje opakované podání v čase dvojnásobku poločasu odbourávání látky z těla [10]. Pro cefazolin je tato doba 3 hodiny, při větší krevní ztrátě (nad 1500 ml) je vhodné opakované podání i dříve [31].

Antibiotická profylaxe je vhodná jenom pro operované ženy, které nevykazují známky infekce předoperačně, v případě akutní operace pacientky s infekcí je nutné podání cílené antibiotické léčby.

ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA

Bylo prokázáno, že největší procento infekčních komplikací u nitroděložního tělíska (IUD) se vyskytne v prvních týdnech od zavedení. Proto se předpokládá, že větším rizikovým faktorem je kontaminace děložní dutiny při inzerci než tělísko samotné [14]. Ani přes tento fakt nebyl prokázán protektivní efekt profylaktického podání doxycyklinu nebo azitromycinu při zavedení tělíska [36]. Benefit antibiotické profylaxe nebyl prokázán ani multianalýzou čtyř studií v Cochranově databázi [17].

CERVIKÁLNÍ CHIRURGIE (LEEP, KONIZACE)

Foden-Shroff a spol. srovnával perorální podání ofloxacinu 5 dnů po LEEP oproti placebu, nepozorovali snížený výskyt infekčních komplikací, ve sledované skupině však zjistili zvýšený výskyt nežádoucích účinků [15]. Hongkongská studie srovnávala vaginální zavedení čípku s obsahem tetracyklinu a amfotericinu B dvakrát denně 14 dní po LEEP ve skupině 321 žen. U žen byl před výkonem proveden výtěr na chlamydie a běžnou kultivaci. Ve skupině žen s negativním stěrem nemělo podání profylaxe žádný benefit, u žen s pozitivním stěrem podání vedlo ke snížení výskytu krvácení v čase 14 dní po výkonu. Závěrem autoři podání této profylaxe neselektované populaci nedoporučují [21].

Obě studie však odporují americkým zásadám antibiotické profylaxe, protože nejde o jednorázové peroperační podání antibiotika. Proto ani americké ani kanadské guidelines se k antibiotické profylaxi u cervikální chirurgie nevyjadřují [1, 34].

TRANSCERVIKÁLNÍ CHIRURGIE (HYSTEROSKOPICKÉ OPERACE)

Gregoriou a spol. nezjistili výhodu antibiotické profylaxe u hysteroskopických výkonů v nízkorizikové populaci [16]. Kasius a spol. potvrdili nízkou prevalenci infekčních komplikací u diagnostické hysteroskopie před IVF bez zjevné výhody podání antibiotika před výkonem. Ve svém souboru zaznamenali pouze v jednom případě (0,4 %) infekční komplikaci, a to právě ve skupině žen s antibiotickou profylaxí [23]. Podle závěrů z Cochranovydatabáze v roce 2007 nebyla k dispozici žádná kvalitní randomizovaná studie v přístupných medicínských databázích, která by hodnotila výhody antibiotické profylaxe při hysteroskopických výkonech [33].

VAGINÁLNÍ PLASTIKY A REKONSTRUKČNÍ OPERACE BEZ POUŽITÍ IMPLANTÁTŮ

Pacientky podstupující vaginální plastiky s hysterektomií nebo bez ní by měly dostat antibiotickou profylaxi, vaginální sliznici je nutné považovat za potenciálně kontaminované prostředí. V čase 30 minut od dezinfekce poševní sliznice před operací je již v 52 % případů operační pole bakteriálně kontaminováno [9]. Cormio a spol. srovnávali jednorázové podání amoxicilinu potencovaného klavulanátem s cefazolinem 30 minut před výkonem, zjistili nízkou prevalenci infekčních komplikací v obou skupinách a považují obě varianty za možné a bezpečné [7].

LAPAROSKOPIE (BEZ OTEVŘENÍ POCHVY)

Běžná laparoskopická gynekologická operativa řešící nezánětlivé komplikace je zatížená velice nízkou prevalencí infekčních komplikací. Antibiotickou profylaxi v těchto případech nepodává 45,9 % gynekologů [30].

Kocak a spol. randomizovali 450 žen podstupujících laparoskopickou operaci pro benigní nezánětlivé nálezy (endometrióza, pelvic pain, sterilizace a infertilita), srovnávali jednorázové podání cefalosporinu I. generace s placebem. Nezjistili signifikantní rozdíly ve výskytu infekčních komplikací v obou skupinách [24].

LAPAROTOMIE (BEZ OTEVŘENÍ POCHVY)

Podle závěrů ACOG nejsou momentálně k dispozici data srovnávající antibiotickou profylaxi u laparotomických výkonů bez otevření pochvy [1]. Studie Akhtera a spol. srovnává profylaktické podání tetracyklinu, ampicilinu a placeba v době 5 dnů po minilaparotomické tubární sterilizaci. Zjistili signifikantní nižší výskyt infekčních komplikací ve skupině s tetracyklinem ve srovnání s placebem, ale nezjistili rozdíl mezi ampicilinem a tetracyklinem [2]. Bhatia a spol. srovnávali dvě malé skupiny žen po retropubické uretropexi, ve skupině žen která dostala jednorázové peroperační krytí cefazolinem zaznamenali menší výskyt infekcí v ráně. Práce má však malý význam pro malou početnost souborů (12 vs. 14) [3].

VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE A LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE

Hysterektomie je považována za čistou kontaminovanou operaci. Metoda operace sehrává důležitou roli v pooperačních infekčních komplikacích, podle závěrů publikovaných v Cochranově databázi má vaginální přístup nižší riziko pooperačních infekcí a febrilních komplikací (OR: 0,31) [28]. Duff a Park ve své multianalýze 20 studií srovnávajících podání antibiotika u vaginální hysterektomie uvádějí riziko febrilní morbidity bez profylaxe 40–50 %, při podání antibiotika toto riziko klesá na 5–20 %. Ve většině studií byl použit cefalosporin I. generace [12]. Randomizovaná studie neprokázala rozdíl v podání cefazolinu oproti amoxicilinu s klavulanátem [7].

Jednorázové podání cefazolinu při laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii prokázalo dobrý profylaktický efekt, opakované podání tento účinek nezlepšuje [22].

ABDOMINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE

Antibiotická profylaxe u hysterektomií je považována za standardní proceduru a je použita až u 97 % operací ve Finsku [5]. Multianalýzou 17 studií bylo prokázáno výrazné snížení infekčních pooperačních komplikací ve skupině s jednorázovým podáním cefalosporinu I. generace (OR: 0,35) [32]. Nezjistil se rozdíl při podání cefalosporinu I. a III. generace (cefazolin vs. ceftriaxon) [29]. El-Nashar a spol. srovnávali klasickou peroperační antibiotickou profylaxi (cefazolin, 2 g peroperačně) s rozšířeným podáním antibiotika (cefazolin 2 g peroperačně a následně perorálně ciprofloxacin do extrakce drénů) u morbidně obézních žen po abdominální hysterektomii spojené s resekcí podkožního tuku přední břišní stěny, prokázali snížený výskyt infekčních komplikací ve skupině s rozšířenou profylaxí [13].

PÁSKOVÉ OPERACE NA ŘEŠENÍ STRESOVÉ INKONTINENCE

U těchto výkonů se zavádí cizorodý materiál přes relativně kontaminované poševní prostředí. Infekční komplikace v těchto případech může mít závažné důsledky, proto někteří autoři antibiotickou profylaxi doporučují. Naproti tomu v retrospektivní analýze 174 případů zavedení pásky bez antibiotické profylaxe byl výskyt infekčních komplikací nízký, nebyla zaznamenána žádná infekce v operačním poli, v 1,4 % případů došlo k odhojení pásky a v 8 % případů zaznamenali bakteriurii [19]. Randomizovaná studie srovnávající jednorázové podání cefazolinu těsně před výkonem s placebem prokázala nízký výskyt infekčních komplikací v obou skupinách. Nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl ve výskytu infekcí rány, bakteriurie a protruzí pásky v žádné ze skupin [18].

SÍŤOVÉ REKONSTRUKČNÍ OPERACE

Antibiotickou profylaxi v těchto případech doporučuje Francouzská společnost gynekologů a porodníků (CNGOF) i přes nedostatek klinických dat [11]. Přítomnost cizorodého materiálu v potenciálně kontaminované oblasti je vysoce riziková z možné bakteriální invaze a infekčních komplikací, vedoucích až k odhojení implantátu. Až 83,6 % implantátů je kontaminovaných již během výkonu [35]. Bakteriální kontaminace byla prokázáná u všech implantátů, které musely být kvůli komplikacím odstraněny. Ve 31 % případů šlo o polymikrobiální kontaminaci [4].

Doc. MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

FNKV a 3. LFUK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: jozef.zahumensky@gmail.com