Aktuální otázky asistované reprodukce v České republice

Souhrn

Úvod:
Účastníci 22. sympozia asistované reprodukce konaného v listopadu 2012 v Brně se v rámci pracovního obědu zabývali některými aktuálními tématy asistované reprodukce.

Řešená témata:
Více než 150 účastníků diskutovalo u kulatých stolů o 10 tématech, jejichž obsahem bylo:1. IVF v nativním cyklu AR, 2. sledování dynamiky vývoje embryí, 3. hodnocení a podpora receptivity endometria,4. zvýšení počtů elektivního single embryo transferu (eSET), 5. transport gamet a embryí v ČR a mezi ČR a zahraničím, 6. národní registr asistované reprodukce,7. nový pohled na patologie spermatu, 8. problémy s členskou evidencí SAR, 9. problematika surogátního mateřství a 10. preimplantační genetická diagnostika.

Závěr:
Všechny závěry byly prezentovány v odpoledním bloku. Některá témata přinesla konkrétní výsledek. Některá nebylo možné jednoznačně uzavřít a budou předmětem dalších jednání. Stručný souhrn závěrů jednotlivých diskusí je shrnut v této práci.

Klíčová slova:
aktuální témata – asistovaná reprodukce – IVF – diskuse u kulatých stolů

Úvod

Počtvrté uspořádaný pracovní oběd v podobě „lunch table discussion“ se již stal tradiční součástí programu výročních sympozií asistované reprodukce Sekce asistované reprodukce ČGPS ČLS JEP. V listopadu 2012 se v Brně v Hotelu International konalo 22. sympozium asistované reprodukce s mezinárodní účastí a 11. česko-slovenská konference reprodukční gynekologie. Tato odborná akce byla pořádaná Sekcí asistované reprodukce (SAR), tentokrát ve znamení 30. výročí narození prvního „dítěte ze zkumavky“ v České republice.

U jednotlivých kulatých stolů se sešlo více než 150 účastníků sympozia a diskutovalo se o aktuálních odborných, etických a organizačních tématech reprodukční medicíny. Každý stůl měl svého moderátora, člena výboru SAR, který si přizval hosty. Zajímavé stručné souhrny, které vyplynuly z jednotlivých diskusí byly prezentovány auditoriu v samostatném odpoledním bloku. Dohodlo se, že budou publikovány i v České gynekologii, aby se dostaly k dalším pracovníkům, kteří se s touto problematikou setkávají.

Řešená témata reprodukční medicíny

Jednotlivá diskusní témata byla navržena s časovým předstihem členy výboru SAR ČGPS, kteří se posléze stali i moderátory. Snahou bylo vybrat témata aktuální. Účastníci sympozia s nimi byli seznámeni na závěr dopoledního bloku přednášek a mohli si zvolit, které je nejvíce zajímá, a u toho stolu aktivně využít polední přestávku. Před zahájením odpoledního bloku přednášek byly auditoriu stručně jednotlivými moderátory prezentovány závěry jednotlivých diskusních stolů.

1. IVF v nativním cyklu

Předsedající: MUDr. M. Mrázek, Ph.D., MBA

IVF v nativním cyklu (NIVF) je postup indikovaný převážně u žen se sníženou ovariální rezervou, u nichž se po opakované kontrolované ovariální stimulaci vaječníků vyvíjí nízký počet folikulů, i když ve spontánním, často kratším cyklu dochází vcelku pravidelně k ovulaci. Folikulocentézu je snadné provést bez celkové anestezie. K oplození získaného oocytu se obecně doporučuje ICSI.

Úspěšnost NIVF není vysoká, podle nepublikovaných výsledků (Mrázek a kol., Brno, 2005) ze 113 žen v nativním cyklu s provedenou punkcí folikulu došlo u 57 k embryotransferu a bylo dosaženo 5 klinických těhotenství (8,8 %).

V současné době se v nativním cyklu někdy používají k zabránění předčasné ovulaci GnRH antagonisté, kdy se 1 až 2 dny podávají současně s nízkými dávkami gonadotropinů. Tím se zvyšuje pravděpodobnost, že do plánovaného dne odběru oocytů nedojde k předčasné ovulaci. Ke zlepšení predikce, že nedojde do plánované folikulocentézy k předčasné ovulaci, je využití stanovení LH z moči v den, kdy se plánuje aplikace hCG. Pokud je již LH z moči pozitivní, cyklus je lépe zrušit, nebo je možné i bez aplikace hCG ještě stejný den provést odběr oocytů [7].

Jako IVF v nativním cyklu se často označuje také IVF se stimulací antiestrogeny nebo nízkými dávkami gonadotropinů v kombinaci s antagonisty GnRH, i když tento postup by bylo správné nazývat IVF s minimální stimulací.

Závěr: Relativně nízká úspěšnost NIVF/ET je s největší pravděpodobností následkem negativní selekce žen, u kterých se provádí (vyšší věk, opakované neúspěchy IVF/ET po kontrolované ovariální stimulaci). Nicméně je chybou tento postup v asistované reprodukci opomíjet, protože představuje pro ženy určitou šanci mít dítě z vlastních oocytů.

2. Sledování dynamiky vývoje embryí – pohled klinika a embryologa

Předsedající: MUDr. J. Štěpán, CSc.MUDr. V. Šilhan

V posledních dvou letech je sledování dynamiky vývoje embryí oblíbeným tématem přednášek i diskusí. Závěry diskuse u kulatého stolu na naší konferenci je obtížné interpretovat. Diskutující neměli na věc pevný názor a všichni účastníci diskusního stolu byli embryologové. Nicméně v souvislosti s využitím kontinuálních sledovacích systémů byl vyjádřen mírný optimismus. Systémy jsou často preferenčně užívány u starších pacientek, nebo u žen se zaznamenanou horší kvalitou embryí v předchozích cyklech. Proto je těžké se vyjádřit k tomu, zda systémy přispívají k selekci kvalitnějších embryí a zvyšují efektivitu léčby.

Kontinuální sledovací systémy jednoznačně přinášejí úsporu médií, na druhou stranu jsou však náročnější na čas embryologa. Jsou užívány k selekci embryí k PGS a PGD. Kontinuální sledovací systémy pravděpodobně budou přínosem k určení kvality embryí. V této souvislosti se nabízí srovnání se 3D/4D ultrazvukem, kdy zatím také nejsme schopni dohlédnout plný potenciál metody.

3. Hodnocení a podpora receptivity endometria

Předsedající: doc. MUDr. I. Crha, CSc.

Implantace embrya je komplexní proces interakce mezi embryem a povrchem endometria. Hlavní fáze mechanismu implantace embrya jsou apozice a adheze embrya k epiteliálním buňkám endometria a průnik trofoblastu do subepiteliálních vrstev. Porucha receptivity endometria se významně podílí na neúspěchu léčby metodami asistované reprodukce.

V literatuře jsou popisována různá doporučení na zlepšení implantation rate v IVF cyklech – medikamentózní podpora kyselinou salicylovou, pentoxifylin, kortikoidy, aplikace „lepidel“. Některé postupy jsou vyloženě experimentální – transcervikální aplikace seminální plazmy, transfer prozánětlivých genů podporujících implantaci [2].

Došlo také k renesanci biopsie endometria v cyklech předcházejících transferu – označováno jako LEI (local endometrial injury). V klinických studiích bylo prokázáno zvýšení implantace, klinického těhotenství i porodů. Specifické jsou postupy přípravy děložní sliznice před transferem kryokonzervovaných embryí. Postupy se liší mezi jednotlivými centry. Závěry diskuse je možné shrnout do těchto bodů:

1. ústup od polypragmazie (anopyrin, prednison),
2. v cyklech KET převažují cykly se substitucí estrogeny a vysokou dávkou gestagenů,
3. faktory receptivity endometria – perspektiva výzkumu.
4. Elektivní single embryo transfer (eSET) - vliv legislativních změn na klinickou praxi

Předsedající: doc. MUDr. T. Mardešić, CSc.doc. MUDr. J. Dostál, Ph.D.

Vícečetnou graviditu dnes již nepovažujeme za úspěch léčby neplodnosti. Naopak ji vnímáme jako nejčastější a nejzávažnější iatrogenní komplikaci technik asistované reprodukce. Jedinou cestou k jednočetné graviditě je přenos jednoho kvalitního embrya a jeho zastoupení bude jedním z ukazatelů kvality centra. Zavedení eSET do běžné klinické praxe limituje mimo jiné i přístup pacientů [6].

Cílem diskuse bylo projednat dopad změny úhradového systému na volbu přenosu jednoho embrya v 1. a 2. cyklu IVF/ET. Všichni přítomní se shodli, že rozšíření úhrady na 4 cykly vedlo k významnému zvýšení počtu cyklů s eSET na jejich pracovištích.

Bylo doporučeno vyčkat na výsledky Sekce perinatální medicíny za rok 2012 v ČR (byť zákon vstoupil v platnost až od 1. 4. 2012) a v případě výraznějšího poklesu dvoučetných gravidit zahájit další jednání o možnosti navýšení úhrady na 5 cyklů tak, jak bylo Sekcí asistované reprodukce ČGPS na základě farmako-ekonomické analýzy původně navrhováno.

O přínosu eSET na perinatologické výsledky již není nutné diskutovat [3].

5. Bezpečný transport gamet a embryí - jednotný dokument. Možnosti darování kryokonzervovaných embryí

Předsedající: RNDr. A. Malenovský

Transport gamet a embryí v ČR – není problémem. Je třeba zajistit monitoring teploty v průběhu transportu – novela vyhlášky 422/2008 [8]. Logistika věcí je následující:

• domluva mezi centry AR je bez problémů(e-mailem nebo telefonicky),
• předávání informací a dokumentů:
  • povolení činnosti od SÚKL – číslo licence,
  • žádost neplodného páru o převoz embryí,
  • dohoda o předání a převzetí embryí,
  • dokumentace o vzorku (počet pejet, počet embryí, označení pejet, použité mrazicí médium, použitý nosič, datum mražení a den mražení, doporučený postup pro rozmražení),
  • kopie STD vyšetření partnerů,
• předávání a převoz embryí,
• měření a dokumentace teploty v průběhu transportu,
• potvrzení o převzetí vzorku.

Transport gamet a embryí do zahraničí – téměř nikdo neprovádí. Ne proto, že by nebyl zájem ze strany pacientů, ale proto, že je to komplikovaný proces a je obava ze SÚKL a jeho požadavků. K transportu do zahraničí nebo ze zahraničí musí IVF centrum požádat o povolení od MZ. Potřebná dokumentace je obdobná jako při transportu v rámci ČR, ale je složitější o dvě věci:

• vyžádání licence k činnosti IVF v dané krajině,
• ověření platnosti licence u instituce, která v dané zemi povolení vydává.

Dalším problémem je samotný transport. Pro SÚKL by bylo nejlepší, kdyby transport prováděli (1) přímo samotní zaměstnanci daného centra, tj. převzetí a předání, nebo (2) certifikovaná firma, která má povolení k transportu reprodukčních buněk od SÚKL.

Problém nastává u transportních společností typu DHL, FEDEX, které dojedou přímo do centra a k předání nedochází na hranicích. V takových případech dochází k porušení zákona 296/2008, protože buňky převáží necertifikovaná společnost, která nemá oprávnění od SÚKL. Je nutné respektovat, že subjekt převážející zárodečné buňky po ČR musí mít povolení od SÚKL. Žádné jiné povolení SÚKL neuznává.

Darování embryí – na darování embryí bychom se měli dívat se jinak než na darování spermií. Embryo je vzácný biologický materiál a jeho likvidace je vysoce neetická. Problémy jsou následující. Pár, který daruje embrya, často nemá vyšetřen kompletní panel, který se vyšetřuje u anonymních dárců reprodukčních buněk. To spočívá zejména ve vyšetření Chlamydia trachomatis v době odběru (vyšetření ani nelze zpětně provést). Další z chybějících vyšetření jsou genetická vyšetření: karyotyp a CFTR. Zde je problém v tom, že pár často není ochoten podstoupit požadovaná dodatečná vyšetření.

Z etického hlediska je tedy nutné řešit otázku, co je více etické:

• zlikvidovat již hotová embrya, nesoucí potenciální život, pokud chybí některá vyšetření, nebo
• transferovat embrya, která nemají vyšetřený kompletní panel pro hodnocení dárců a riskovat, že existuje riziko narození dítěte s vrozenou vývojovou vadou [1].

Je na zvážení, jestli nechat toto rozhodnutí na pacientech nebo nařídit zákonem. Klienti by měli být vždy informováni o stavu vyšetření embryí. Zákon nespecifikuje, jaká vyšetření by měla být provedena u dárců embryí.

6. Národní registr asistované reprodukce - výhledy využití dat

Předsedající: MUDr. K. Řežábek, CSc.

Národní registr asistované reprodukce (NRAR) eviduje údaje o provedených cyklech AR v České republice a je v plném provozu od 1. 1. 2007. Je veden nezávislým státním úřadem, „cycle by cycle“, prospektivní a povinný [10].

V rámci diskuse u kulatého stolu zaznělo, že část dat sbíraných do NRAR jsou pro hodnocení málo využitelná. Proto bylo navrženo vypustit následující dosud vyplňované položky: Obec/kód obce, Zamýšlený počet embryí pro ET, Dosavadní snaha otěhotnět, Výsledek hCG testu a 1. ultrazvukové vyšetření, neboť jejich validita a přínos pro statistická hodnocení jsou malé. Tím se usnadní vyplňování záznamů o cyklech jednotlivým centrům. Na druhou stranu bylo zdůrazněno, že centra se musí více věnovat průběžnému doplňování dat, zejména Výsledku cyklu (zda žena otěhotněla) a výsledku Gravidita (zda porodila). Členové diskusního bloku tento požadavek plně akceptovali a slíbili zajistit vše potřebné.

Na ÚZIS budou opět zdůrazněny požadavky na možnost průběžné on line analýzy vlastních dat každého centra asistované reprodukce.

Poznámka: Výbor SAR projednal a jednoznačně schválil požadavek na urychlené dokončení sběru dat AR za rok 2010, a to do 31. 12. 2012. Do konce března 2013 bude předložen návrh výstupu dat NRAR 2010 v písemné formě (ročenka vydaná ÚZIS).

7. Nový pohled na patologie spermatu

Předsedající: prof. MUDr. P. Trávník, DrSc.prof. MVDr. J. Rubeš, CSc.

Patologie spermatu byly až dosud hodnoceny převážně z hlediska klasických parametrů spermiogramu, a to i v posledním manuálu WHO [14]. Ze zkušeností je známo, že nezřídka nedojde k oplození ani při normálních parametrech spermiogramu, ale naopak dojde k oplození u mužů s velmi nízkou koncentrací spermií. Víme také, že nemusí vždy korelovat koncentrace spermií s jejich pohyblivostí a pohyblivost s morfologií.

Publikace zejména z posledních 5 let naznačují, že podstatný vliv na vývoj a funkci spermií má genetická výbava muže [4, 5, 11]. Vztah ke spermatogenezi a funkci spermií má kolem 300 genů. Považujeme za velmi důležité se touto problematikou zabývat. Klinická aplikace genetických metod je podmíněna zejména dalším zdokonalováním přístrojové techniky a vývojem diagnostických kitů.

Práce z posledního období ukazují, že použití metody PICSI může zlepšit výsledky cyklů asistované reprodukce. Bylo by vhodné věnovat zvýšenou pozornost analýze účinnosti této metody a ověřit ji ve větší studii.

8. Problémy s členskou evidencí SAR

Předsedající: MUDr. M. BrandejskáJUDr. M. Stejskal

Toto téma bylo vybráno z důvodu chronických problémů vázaných na členství v Sekci asistované reprodukce, které vždy vrcholí v období voleb. Snažili jsme se shrnout poznatky historické a zamysleli jsme se nad možnostmi, které by mohly situaci řešit.

Členství v odborných sekcích je podmíněno členstvím v ČGPS a ČLS JEP. V minulosti umožňovaly Stanovy ČGPS členství v ČGPS všem osobám s ukončeným vysokoškolským vzděláním, pracujícím v oboru gynekologie a porodnictví, nebo s ním spolupracujícím. Středoškoláci na základě těchto pravidel byli vyřazeni. Nová verze Stanov ČGPS s platností od 5. 6. 2010 umožňuje členství jen osobám s univerzitním vzděláním přírodovědeckého směru (MUDr., RNDr., Mgr.) a na základě rozhodnutí výboru ČGPS z 2. 3. 2012 je třeba, aby zájemci o členství s titulem Mgr. předložili spolu se žádostí o členství i diplom o vzdělání [12]. Stav členské základny se tedy mění ve vazbě na přijímací řízení v rámci jednání výboru ČGPS a uhrazení příspěvků. Členové přihlášení po 1. říjnu nehradí příspěvky, tedy nesplňují podmínky členství do důsledku a nemají volební právo, pokud jsou volby vázané na toto časové období [13].

Řešení problémů s členskou evidencí v naší odborné sekci i celé odborné společnosti vidíme v převzetí organizačních postupů mezinárodních společností [15]. Profesní pestrost je v době, kdy jsou medicínské problémy řešeny na bázi mezioborové spolupráce, chápana jako přednost a úhrada příspěvků má deadline v podobě jednoho fixního termínu. Myslíme, že by inovace českých podmínek v tomto duchu přispěla ke spokojenosti zájemců o členství, zklidnila volební stres a umožnila rozšíření spektra prezentací na konferencích.

9. Surogátní mateřství – teze navržené výborem SAR ČGPS

Předsedající: MUDr. D. Rumpík

Problematika náhradního mateřství je vysoce aktuální a byla již projednávaná Komisí pro reprodukční medicínu MZ ČR. Výbor SAR ČGPS se tématem opakovaně zabýval a projednal a schválil teze:

1. Metoda surogátní matky je postup ART vyhrazený pouze pro medicínské indikace. Ze sociálních důvodů je neakceptovatelná.
2. Doporučujeme pouze úplnou „surogátnost“ – oba příjemci jsou biologičtí rodiče.
3. Je třeba vynaložit veškeré úsilí ke snížení možnosti vícečetného těhotenství s následným rizikem pro surogátní matku a budoucí děti.
4. Ve všech stadiích je třeba respektovat autonomii surogátní matky včetně jakéhokoli rozhodnutí o jejím těhotenství, které by mohlo být v rozporu se zájmem pověřujícího páru.
5. Surogátní uspořádání by nemělo být komerční.
6. Pověřujícímu páru a potenciální surogátní matce se musí dostat úplných medicínských a právních poradenských služeb, a to před zahájením léčby.
7. Surogátní poměr, je-li řízen jednotlivým lékařem, by měl být schválen etickou komisí pracoviště.

Společnost začíná akceptovat, že existují alternativní cesty, jak mít rodinu, a lze očekávat, že s postupem času a budou-li se zdůrazňovat pozitivní aspekty rodinného života, bude stigma náhradního mateřství mizet. Je však nezbytně nutné dodržovat medicínské indikace k tomuto výkonu a řídit se doporučením odborné společnosti [9].

10. PGD a PGS - biopsie embrya v den 3 versus den 5

Předsedající: MUDr. K. Veselá, Ph.D.

Dříve byla biopsie blastomery den 3 zcela převažující metodou. V současnosti z různých důvodů (např. zavedení mikročipové technologie k detekci 24 chromozomů) se dostává do popředí biopsie trofektodermu z blastocysty den 5. Důvodem je, že materiál z několika buněk trofektodermu je reprezentativnější nežli z jediné buňky třídenního embrya. Ve stadiu třídenního embrya se vyskytují komplexní aneuploidie velice často, nicméně asi 20 % z nich se může v průběhu rýhování embrya „opravit“ (tzv. self-correcting mechanism) – tedy při vyšetřování buněčných embryí mohou být tato embrya vyřazena jako falešně pozitivní.

Výhody biopsie den 3: časový rámec vyšetření umožňuje provedení transferu čerstvých embryí den 5 a nevynucuje vitrifikaci jako rutinní postup u PGS/PGD ani není nutnost přesouvání transferu na den 6, když již úspěšnost může klesat. Nevyžaduje zařízení pro laserovou biopsii a výkon je možno provést i v případě, že embrya nedosáhnou stadia blastocyty.

Výhody biopsie trofektodermu: materiál z více buněk je reprezentativnější nežli „single cell“, v případě PGS umožňuje i detekci mozaicismu.

Výsledky obou postupů stále ukazují na možnost výběru z obou metod. Použiti biopsie TE se jeví jako optimální pro cykly, ve kterých je v kultivaci větší množství embryí. Zde se touto cestou dosahuje i finanční úspory spojené s menším počtem vyšetřovaných embryí ve srovnání s náklady na vyšetření všech bioptovaných embryí ze dne 3. Naproti tomu použití biopsie blastomery den 3 je vhodné pro páry, kde je nízký zisk oocytů a embryí a kde je šance na formaci blastocysty nižší.

Diskuse

Počtvrté uspořádaná „Lunch table discussion“ v Hotelu International v Brně byla již tradiční součástí programu 22. výročního sympozia asistované reprodukce SAR ČGPS. Závěry diskusí u kulatých stolů k jednotlivým tématům prezentovali moderátoři v hlavním kongresovém sále v samostatném odpoledním bloku. Zcela naplněný sál nás přesvědčil, že o tyto informace mají účastníci konference velký zájem. Některá témata přinesla konkrétní výsledek nebo konkrétní názor na daný problém. Některá nebylo možné jednoznačně formulovat a bude třeba o nich diskutovat dále. Týká se to např. navrhovaných kritérií pro eSET a jeho rutinní zavedení do klinické praxe. Zde je nutné zlepšit informovanost léčených párů. Výbor SAR ČGPS diskutoval o schválených tezích k problematice náhradního mateřství a zdůraznil dodržování medicínských indikací k tomuto výkonu.

Prakticky zaměřená diskuse se týkala bezpečného transportu gamet a embryí, stejně jako dlouhodobých opakovaných problémů s členskou evidencí naší odborné společnosti. Více teoretické diskuse a nových podnětů bylo slyšet v bloku o patologii spermatu.

V každém případě byly jednotlivé závěry pro všechny účastníky konference zajímavé a podnětné, popřípadě inspirující k dalším jednáním nebo uspořádání samostatných seminářů. Toto sdělení rovněž plní slib výboru Sekce asistované reprodukce předložit přehled aktuálních otázek a řešených problémů reprodukční medicíny v uplynulém roce celé odborné společnosti.

Závěry

1. IVF v nativním cyklu AR je indikovaný převážně u žen se sníženou ovariální rezervou. K oplození se doporučuje ICSI. Relativně nízká úspěšnost je důsledkem negativní selekce žen, u kterých se provádí (vyšší věk, opakované neúspěchy IVF/ET).
2. Sledování dynamiky vývoje embryí se preferenčně využívá u starších pacientek nebo u žen se zaznamenanou horší kvalitou embryí. Je těžké se vyjádřit, zda systémy přispívají k selekci kvalitnějších embryí a zvyšují efektivitu léčby.
3. Hodnocení a podpora receptivity endometria. Porucha receptivity endometria se významně podílí na neúspěchu léčby. Došlo k renesanci biopsie endometria před transferem a ústupu od polypragmazie v přípravě děložní sliznice před KET, kdy převažuje substituce estrogeny a vysokou dávkou gestagenů.
4. Významné zvýšení počtu elektivního single embryo transferu (eSET) v 1. nebo 2. cyklu souvisí s rozšířením tímto podmíněné úhrady 4. cyklu.
5. Transport gamet a embryí v ČR není problémem a je využíván. Transport gamet a embryí do zahraničí téměř nikdo neprovádí, a to z důvodu komplikovaného procesu a enormních požadavků SÚKL.
6. Národní registr asistované reprodukce – část dat je pro hodnocení málo využitelná. Bylo navrženo vypustit některé položky. Centra se musí více věnovat průběžnému doplňování dat. ÚZIS by měl zajistit možnost průběžné on line analýzy vlastních dat každého centra AR.
7. Nový pohled na patologie spermatu. Ne vždy koreluje koncentrace spermií s jejich pohyblivostí a pohyblivost s morfologií. Podstatný vliv na vývoj a funkci spermií má genetická výbava muže.
8. Problémy s členskou evidencí SAR, které je podmíněno členstvím v ČGPS a ČLS JEP, je vhodné řešit převzetím organizačních postupů mezinárodních společností. Profesní pestrost odborné společnosti by měla být v době mezi-oborové spolupráce chápana jako přednost.
9. Surogátní mateřství je vysoce aktuální problematika. Výbor SAR ČGPS se tématem kontinuálně zabývá a schválil teze vycházející z doporučení FIGO.
10. PGD a PGS – výsledky biopsie embrya den 3 versus den 5 ukazují na možnost výběru podle individuálních potřeb zohledněných při léčbě páru.

Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

602 00 Brno

e-mail: ventruba@fnbrno.cz