Retrospektivní analýza efektivity diagnostiky ektopické gravidity transvaginálním ultrazvukovým vyšetřením

Retrospective analysis of effectiveness of transvaginal ultrasound in the detection of ectopic pregnancy

Objective:
To evaluate the effectiveness of transvaginal ultrasonographic (US) scan in own group of patients.

Design:
Retrospective analysis.

Setting:
Department of Gynaecology and Obstetrics, 3rd Faculty of Medicine, Charles University and Faculty Hospital Kralovské Vinohrady, Prague.

Methods:
We retrospectively evaluated the history, laboratory and ultrasound findings in a group of 115 patients, that have undergone a surgical procedure due to a positive diagnose or suspicion of ectopic pregnancy (EP). In all cases the diagnose of ectopic pregnancy was histologically confirmed.

Results:
67% of our patients were nulliparous, 10% of patients had a positive personal history of previous ectopic pregnancy, only 5% of pacients had a record of pelvic inflammatory disease in the past. Histological examination confirmed 96.5% (111/115) tubal, 1.7% (2/115) interstitial, 0.9% (1/115) ovarian and 0.9% (1/115) cervical ectopic pregnancy. Our transvaginal ultrasonography (TVUS) scan was successful in 76.5% (88/115). A pathological adnexal mass was visualised in 67% (77/115) cases. A negative ultrasound finding was observed in 23.5% (27/115) cases.

Conclusion:
The US detection of ectopic pregnancy by a single TVUS examination was successful in 76.5% (88/115) cases. Early detection of ectopic pregnancy by TVUS decreases the risk of rupture of different types of EP, decreases the rate of surgical interventions and also promotes conservative management of ectopic pregnancies.

Keywords:
diagnosis – ectopic pregnancy – transvaginal ultrasound – blob sign – bagel sign

Autoři: B. Kubešová; P. Líbalová; V. Simonová; J. Bucharová; J. Záhumenský
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta doc. MUDr. E. Kučera, CSc.
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2013; 78(4): 338-341

Souhrn

Cíl studie:
Zhodnocení míry úspěšnosti detekce ektopické gravidity transvaginálním ultrazvukem ve vlastním souboru pacientek.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV Praha.

Metodika:
Retrospektivně jsme hodnotili anamnestické údaje, laboratorní a ultrazvukové nálezy v souboru 115 pacientek, které podstoupily v období 1/2008 až 12/2012 operační výkon pro jasnou nebo suspektnídiagnózu ektopické gravidity (EG), následně histologicky potvrzenou.

Výsledky:
Celkem 67 % pacientek z našeho souboru tvořily nulipary; 10 % pacientek mělo v anamnéze předchozí ektopickou graviditu, pouze 5 % pacientek zánětlivé onemocnění pánve. Histologicky byla potvrzena v 96,5 % (111/115) tubární EG, v 1,7 % (2/115) intersticiální, v 0,9 % (1/115) ovariální a v 0,9 % (1/115) cervikální EG. Úspěšnost transvaginální ultrasonografické diagnostiky EG byla 76,5 % (88/115). Patologie v oblasti adnex byla vizualizovaná u 67 % (77/115) pacientek. Negativní ultrasonografický nález byl popsán u 23,5 % (27/115) žen.

Závěr:
UZ diagnostika EG jedním transvaginálním ultrasonografickým (TVUS) vyšetřením se zdařila v 76,5 % (88/115). Včasná detekce EG TVUS snižuje riziko ruptury EG v různých lokalizacích, snižuje počet operačních výkonů a poskytuje časový prostor pro zvážení konzervativního terapeutického postupu.

Klíčová slova:
diagnostika – ektopická gravidita – transvaginální ultrazvuk – blob sign – bagel sign

ÚVOD

Ektopická gravidita je závažnou diagnózou ovlivňující mortalitu a morbiditu mladých, jinak zdravých žen v reprodukčním věku. Stále zůstává nejčastější příčinou mateřského úmrtí v prvním trimestru gravidity [6].

Incidence ektopické gravidity se mění v závislosti na zkoumané populaci a sledovaném období. Vyskytuje se zhruba v 11 z 1000 těhotenství [9]. Celosvětově její incidence narůstá a reflektuje zvýšenou incidenci jejích hlavních příčin, pánevního zánětu vyvolaného chlamydiální infekcí [6, 8, 9].

Diagnostika se opírá o obecné a rizikové anamnestické údaje, typické příznaky, fyzikální, laboratorní a transvaginální ultrasonografické vyšetření – TVUS. Podle prací center specializujících se na patologii časné gravidity lze jedním TVUS vyšetřením diagnostikovat přibližně 75 % ektopických gravidit [11, 12]. Opakovanými vyšetřeními se pak podle výsledků četných studií zvyšuje senzitivita TVUS na 87–99 %, specificita na 94–99 % [1, 2, 7]. Senzitivita TVUS diagnostiky ektopické gravidity je ovlivněna nejen přístrojovým vybavením, erudicí sonografisty, akustickými podmínkami, ale i typem a stářím ektopické gravidity. Zejména ve skupině tubárních gravidit, příliš časné, a tedy příliš malé gravidity mohou uniknout ultrazvukové detekci [5, 7].

Transvaginální sonografie změnila pohled na stanovení diagnózy ektopické gravidity. Suspekce na tubární ektopickou graviditu je založena na vizualizaci nehomogenní adnexální masy, nikoli na nemožnosti vizualizovat intrauterinní graviditu [5]. Podle nového konsenzu týkajícího se nomenklatury, definice a výsledku gravidit neznámé lokalizace je diagnóza ektopické gravidity jasná při vizualizaci ektopicky uloženého gestačního váčku se žloutkovým váčkem nebo s embryem se srdeční akcí nebo bez ní [3, 7, 11].

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Retrospektivně jsme vyhodnotili soubor 115 pacientek s histologicky potvrzenou ektopickou graviditou, které v období 1/2008 až 12/2012 podstoupily na našem pracovišti TVUS vyšetření a následně operační výkon. Porovnali jsme ultrasonografický nález s peroperačním nálezem a s výsledkem histologického vyšetření. Vstupní ultrasonografická vyšetření byla prováděna lékaři gynekologické ambulance kliniky. Ve studii jsme neporovnávali výsledky vyšetření mezi jednotlivými vyšetřujícími lékaři (interobserver variability).

Zhodnotili jsme vztah a výskyt typických příznaků ektopické gravidity, bolesti břicha, krvácení, hodnotu hCG a stáří gravidity k ultrazvukovému nálezu.

Při hodnocení ultrazvukového nálezu jsme se opírali o doporučená ultrazvuková kritéria pro jednotlivé typy ektopické gravidity [11].

Tubární ektopická gravidita – prázdná děložní dutina s přítomnou nehomogenní masou v oblasti adnex bez souhybu s ovariem – blob sign, nebo s přítomným hyperechogenním prstencem odpovídajícím prázdnému gestačnímu váčku v oblasti adnex – bagel sign, nebo s extrauterinně lokalizovaným gestačním váčkem s přítomnou nebo nepřítomnou akcí srdeční.

Intersticiální ektopická gravidita – prázdná děložní dutina, produkt koncepce uložený mimo děložní dutinu obklopený lemem myometria, vizualizace intersticiální hyperechogenní linie spojující gestační váček a laterální část děložní dutiny.

Cervikální ektopická gravidita – prázdná děložní dutina, děloha tvaru přesýpacích hodin se soudkovitě dilatovaným hrdlem, přítomnost gestačního váčku nebo placentární tkáně v cervikálním kanálu pod úrovní ostium internum, negativní sliding sign – posunlivost produktu koncepce v cervikálním kanálu.

Ektopická gravidita v jizvě po císařském řezu – prázdná děložní dutina, prázdný cervikální kanál, gestační váček uložený nad úrovní ostium internum, v istmu děložním, v místě defektu jizvy po S.C., záchyt cirkulace trofoblast/placenta pomocí barevného dopplerovského vyšetření.

Ovariální ektopická gravidita – cystická struktura s echogenním prstencem umístěna na povrchu nebo uvnitř ovaria, negativní sliding sign.

VÝSLEDKY

Soubor čítá 115 pacientek, které podstoupily operační výkon pro jasnou diagnózu ektopické gravidity (EG) nebo suspekci na EG na základě kombinace TVUS vyšetření, příznaků a výsledků laboratorních vyšetření. Ektopická gravidita byla ve všech případech potvrzena histologickým zpracováním materiálu. V 96,5 % (111/115) byla prokázána tubární, v 1,9 % (2/115) intersticiální, v 0,9 % (1/115) cervikální a v 0,9 % (1/115) ovariální EG. U jedné ženy byla zachycena heterotopická gravidita, která úspěšně pokračovala po laparoskopické salpingektomii (SE). Standardní SE laparoskopicky byla provedena u 86 % (99/115) žen, u 5 % (6/115) žen byla provedena SE laparotomicky. Tři případy laparotomie byly provedeny pro hemodynamickou nestabilitu pacientky při hemoperitoneu a tři pro chirurgicky obtížný terén – 1 intersticiální EGa 2 tubární EG v zánětlivém adnextumoru.

Průměrný věk pacientek byl 31 let (rozmezí 19 až 40 let). Celkem 67 % žen (77/115) z našeho souboru tvořily nulipary. Deset žen mělo v anamnéze předchozí SE pro EG. Šest těhotenství bylo po asistované reprodukci. Zánětlivé onemocnění pánve nebo stav po apendektomii udávalo pouze 5 (4 %) žen.

Naše TVUS vyšetření prokázalo jasnou EG v 11 případech (9,5 %). Suspekce na EG na základě vizualizace blob nebo bagel sign v oblasti adnex byla popsána u 77 žen (67 %). Úspěšnost naší dia-gnostiky EG pomocí TVUS byla 76,5 % (88/115). Negativní ultrasonografický nález v oblasti adnex byl popsán u 27 žen (23,5 %), ale z toho u 16 žen (14 %) byla popsána izolovaná volná tekutina v cavum Douglasi, která spolu s klinickým stavem a s výsledky laboratorních vyšetření byla indikací k operační intervenci. Ve 3 případech byly ve volné tekutině popsány hyperechogenní okrsky odpovídající koagulům v hemoperitoneu. Osm žen (7 %) s prvotním negativním TVUS vyšetřením podstoupilo instrumentální revizi děložní dutiny (RCUI) pro soubor příznaků odpovídajících klinickému obrazu spontánního abortu. Histologické vyšetření materiálu z děložní dutiny neprokázalo přítomnost intrauterinní gravidity a pozdější ultrasonografické vyšetření u těchto žen popsalo patologii v oblasti adnex a volnou tekutinu v CD.

U 9 (8 %) žen byla suspektní masa popsána na straně kontralaterální ke straně s peroperačně prokázaným a histologicky potvrzeným postižením tuby EG. Vodítkem stranové lokalizace EG může být průkaz corpus luteum, které se podle literárních zdrojů vyskytuje v 70–85 % ipsilaterálně [7]. V těchto případech šlo o záměnu CL s EG při vzácnějším kontralaterálním výskytu.

Průměrné gestační stáří bylo nejdelší u živých EG, u kterých byla i nejvyšší hodnota hCG (tab. 1).

**Tab. 1. Výsledky ultrasonografického vyšetření**

**Tab. 2. Výskyt symptomů provázejících ektopickou graviditu**

Symptomy provázející EG – bolesti v podbřišku, vaginální krvácení byly přítomny u 87 % žen (100/115), 13 % žen (15/115) bylo asymptomatických. Frekvence bolestí v podbřišku byla nejvyšší u ultrasonografického nálezu blob sign. Významnější vztah ultrasonografického nálezu a výskytu obtíží jsme nezaznamenali.

DISKUSE

V našem souboru pacientek byl překvapivě velký podíl nulipar, 67 %. Právě u těchto pacientek by včasná a přesná TVUS diagnostika umožnila využití konzervativní terapie s možností zachování reprodukčních orgánů ad integrum. Úspěšnost naší ultrazvukové detekce EG, 76,5 % (88/115), jedním vstupním TVUS vyšetřením je srovnatelná s výsledky jiných prací [13]. Převážná většina EG v našem souboru byla vizualizovaná jako nehomogenní masa blob sign v oblasti adnex, obdobně jako v jiných studiích [7]. Výrazně nižší byla naše detekce bagel sign, záchyt ektopicky uloženého gestačního váčku s pozitivní nebo negativní fetální srdeční akcí byl srovnatelný s jinými studiemi [7, 13]. Limitací hodnocení efektivity naší TVUS diagnostiky je retrospektivní charakter studie s nemožností zařazení pacientek řešených konzervativně a dále selekce pacientek s histologicky verifikovanou EG.

ZÁVĚR

Transvaginální sonografie je nezastupitelnou zobrazovací metodou v diagnostice ektopické gravidity. Většinu ektopických gravidit lze zachytit TVUS, ale v diagnostickém algoritmu nelze opomenout transabdominální ultrazvukové vyšetření a předcházející bedlivé zhodnocení všech dostupných anamnestických údajů, fyzikální a laboratorní vyšetření. Včasná diagnostika ektopické gravidity pomocí TVUS je prevencí ruptury ektopických gravidit různých lokalizací, s následným snížením počtu operačních výkonů. Včasný záchyt ektopické gravidity poskytuje i časový prostor pro zvážení konzervativního léčebného postupu.

MUDr. Barbora Kubešová

Gynekologicko-porodnická klinika

3. LF UK a FNKV

Ruská 87

100 00 Praha 10

e-mail: barbora.kubes@email.cz

Zdroje

1. Atri, M., Valenti, D., Bret, P. Effect of transvaginal sonography on the use of invasive procedures for evaluating patiens with a clinical diagnosis of ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound, 2003, 31, p. 1–8.

2. Atri, M., Chow, C., Kintzen, G. Expectant treatment of ectopic pregnancies: Clinical and sonographic predictors. A J Roentgenology, 2001, 176, p. 123–127.

3. Barnhart, K., Mello, N., Bourne, T., Bottomley, C., et al. Pregnancy of unkonown location: A consensus statement of neomenclature, definitions and outcome. Fertil Steril, 2011, 95, 3, p. 857–866.

4. Barnhart, K., Speicher, D. Molecular diagnosis of ectopic pregnancy. Expert rev Mol Diagn, 2011, 11, 8, p. 759–762.

5. Bottomley, C., Belle, V., Mukri, F., et al. The optimal timing of an ultrasound scan to asses the location and viability of an early pregnancy. Hum Reprod, 2009, 24, 8, p. 1811–1817.

6. Casikar, I., Reid, S., Condous, G. Ectopic pregnancy: Ultrasound diagnosis in modern management. Clin Obstet Gyn, 2012, 55, 2, p. 402–409.

7. Condous, G., Okaro, E., Khalid, A., et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod, 2005, 20, 5, p. 1404–1409.

8. Fischerová, D., Pašková, A., Břešťák, M. Těhotenství neznámé lokalizace. In Calda, P., Břešťák, M., Fischerová, D. Ultrazvuková diagnostika v těhotenství a gynekologii. Praha: Aprofema, 2010, s. 428–432.

9. Fischerová, D., Břešťák, M., Zikán, M. Těhotenství neznámé lokalizace. Mod Gynek Porod, 2007, 16, 4, s. 649–659.

10. Jurkovic, D., Mavrelos, D. Catch me if you scan: ultrasound dia-gnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007, 30, p, 1–7.

11. Kirk, E. Ultrasound in the diagnosis of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gyn, 2012, 55, 2, p. 395–401.

12. Kirk, E., Condous, G., Borune, T. Pregnancies of unkown location. Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol, 2009, 23, p. 493–499.

13. Kirk, E., Papageorghiou, A., Condous, G., et al. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum Reprod, 2007, 22, 11, p. 2824–2828.

14. Krajčovičová, R., Hudeček, R. Neradikální operační řešení cervikální gravidity po IVF/ET: kazuistika. Prakt Gyn, 2008, 12, s. 28–32.

15. Lin, E., Bhatt, S., Vikram, S., et al. Diagnostic clues to ectopic pregnancy. Radiographics, 2008, 28, p. 1661–1671.

16. Visconti, K., Zite, N. HCG in ectopic pregnancy. Clin Obstet Gyn, 2012, 55, 2, p. 410–417.