Syndróm MIAC (malnutrition, inflammation, atherosclerosis, calcification)

Souhrn

Pacientov s chronickým zlyhávaním ľadvín dnes pribúda a títo pacienti majú 10-20krát zvýšené riziko vzniku a progresie kardiovaskulárnych chorôb. Zvýšené kardiovaskulárne riziko u týchto pacientov nie je úplne vysvetliteľné tradičnými rizikovými faktormi, ktoré boli určené počas Framinghamskej štúdie. Naopak hovorí sa o takzvanej reverznej epidemiológii, keď výskyt obezity a hyperlipoproteinémie je asociovaný so zvýšeným prežívaním u týchto pacientov. Zvýšené riziko sa dnes vysvetľuje takzvaným MIAC syndrómom (malnutrition, inflammation, atherosclerosis, calcification) prítomným u pacientov s chronickým ochorením ľadvín (chronic kidney disease). V poslednej dobe pribúda novej evidencie o rôznych cirkulujúcich molekulách asociovaných s aterosklerózou, ktorých plazmatické hladiny sú znížené, či zvýšené u týchto pacientov a ktoré sú v určitom vzťahu k syndrómu MIAC a progresii aterosklerózy. Klinické ovplyvnenie tohto syndrómu by v budúcnosti mohlo viesť k zlepšeniu prežívania, zníženiu chorobnosti a počtu hospitalizácií týchto pacientov. Cirkulujúce molekuly by nám mohli slúžiť ako markery vypovedajúce o prítomnosti tohto syndrómu a jeho závažnosti a o úspešnosti našej liečby.

Kľúčové slová:
zápal - malnutrícia - ateroskleróza - kalcifikácie - hemodialýza

Úvod

Pacienti s chronickým renálnym ochorením vedúcim k zlyhaniu ľadvín (ESRD - end stage renal disease), majú dnes, aj napriek moderným metódam náhrady renálnych funkcií, krátku dobu prežitia. Primárna príčina smrti u týchto pacientov je až v 50% kardiovaskulárnej etiológie [1,2]. Ročná mortalita u týchto pacientov je až 20 % [3], čo je 10-20krát viac ako v normálnej populácii, dokonca aj keď sa zohľadní vek, pohlavie, rasa a diabetes mellitus [1]. V niekoľkých štúdiách v poslednej dobe bolo skúšané mortalitu u týchto pacientov znížiť tým, že by sa zvýšila účinnosť dialýzy zvýšením jej dávky alebo zmenou permeability dialyzačnej membrány. Avšak tieto štúdie dopadli nejednoznačne [4]. Rozdielne od týchto štúdií dopadli štúdie porovnávajúce vzťah reziduálnej renálnej clearance a mortality. Pacienti s lepšou reziduálnou renálnou funkciou spravidla prežívali dlhšie [5,6]. Iné štúdie z poslednej doby poukazujú na to, že kardiovaskulárnu mortalitu u týchto pacientov nie je možné vysvetliť takzvanými tradičnými rizikovými faktormi, určenými vo Framinghamskej srdcovej štúdii [7,8], ako sú napríklad obezita, hypertenzia, hypercholesterolémia, fajčenie a i. [9]. Naopak mnoho týchto tradičných rizikových faktorov vykazuje takzvanú reverznú epidemiológiu, čo znamená, že tieto sú spojené so zlepšeným prežívaním týchto pacientov oproti pacientom, ktorí tieto rizikové faktory nevykazujú. A naopak nízky BMI a nízky sérový cholesterol sú rizikové faktory pre zvýšenú morbiditu a mortalitu u týchto pacientov [10-13]. Toto sa dnes vysvetľuje takzvaným syndrómom MIAC (malnutrition, inflammation, atherosclerosis, calcification) [14] alebo MICS (malnutrition, inflammation, cachexia syndrome). U týchto pacientov sú totižto zvýšené laboratórne známky zápalu (napr. CRP) a sú prítomné známky proteino-energetickej malnutrície (napr. albumín) [15,16]. Tento chronický zápalový proces spojený s chronickou malnutríciou ďalej vedie k rozvoju aterosklerózy a kalcifikácie ako v tepennom riečišti tak aj na srdečných chlopniach. Tieto zmeny sa dnes dajú sledovať okrem iného aj pomocou rôznych cirkulujúcich molekúl, ktoré by mali vypovedať o vzniku, prítomnosti a závažnosti aterosklerotického procesu a ktoré by tiež mali mať určitú prediktívnu hodnotu do budúcnosti. Na začiatku sa pozornosť sústredila na hsCRP ako známku chronického zápalu. hsCRP je dnes už plne etablovaný marker aterosklerózy [17,18]. Postupne sa pozornosť začala upriamovať na iné známky zápalu: IL-6 [17], TNFα [19], IL-10 [20], CD146 [21], IL-18 [22] a na adhezívne molekuly, ktoré exprimuje endotel po stimuloch, ktoré vedú k jeho zraneniu. Tieto adhezívne molekuly slúžia k adhézii monocytov na dysfunkčnú endotelovú bunku, čo je prvým krokom v procese aterosklerózy. Medzi ne patria ICAM, VCAM, E-selektin, P-selektin [16]. Medzi iné cirkulujúce molekuly dnes dávané do súvislosti s rozvojom aterosklerózy či cievnych kalcifikácií u pacientov s chronickou chorobou ľadvín patria ADMA [23], Fetuin A [24], adiponektín [21]. Menej špecifické parametre, ktoré sa dnes používajú pri posudzovaní malnutrície a ktoré môžu mať určitú prediktívnu hodnotu rozsahu aterosklerózy sú fibrinogen, albumín, transferín, ev. transthyrexin.

MIAC syndróm (malnutrition, inflammation, atherosclerosis, calcification)

Ako prvý MIA syndróm popísal v roku 1999 Stenvinkel [14].

Chronický zápal

Chronický zápal je dnes všeobecne uznávanou primárnou príčinou syndrómu MIAC. Nie je úplne jasné, prečo u týchto pacientov tento chronický zápal prebieha. Má sa za to, že hlavnou príčinou je oxidatívny stres, ktorý vzniká dysbalanciou medzi zvýšeným tvorením oxidačných radikálov a nedostatočnými antioxidatívnymi mechanizmami [25-28]. Tento vzniká jednak zníženou clearance uremických toxínov, čo vedie k poruche funkcie leukocytov, ktoré tieto radikály vytvárajú [29-31], ale aj faktormi vyplývajúcimi z dialýzy, ako napríklad bioinkompatibilita dialyzačnej membrány, alebo peritoneálne dialyzačného roztoku. Na druhej strane stoja nedostatočné antioxidačné mechanizmy organizmu spôsobené jednak zníženou aktivitou antioxidačných enzýmov akým je napríklad superoxiddismutáza (SOD) alebo glutationperoxidáza [29,31-33], poruchou v tvorbe NO [30] ako aj často nedostatočným prívodom exogénnych antioxidantov akým sú napríklad vitamíny C a E ale aj iné menej známe látky ako napr. polyfenoly, fytoestrogeny v rámci pridruženej malnutrície [34]. Oxidatívnym stresom vznikajú kyslíkové a iné radikály, čo vedie k poškodzovaniu bunečných membrán, hlavne endotelových buniek, čo vedie k endotelovej dysfunkcii [35,36]. Endotel následne zvýši expresiu adhezívnych molekúl, čo aktivuje imunitné bunky, ktoré pomocou adhezívnych molekúl priľnú k endotelu, čo je vlastne prvým krokom v procese aterosklerózy, ktorý ďalej pokračuje rovnakým spôsobom ako u bežnej populácie, len oveľa rýchlejšie. U peritoneálnej dialýzy ďalej prispieva vysoká koncentrácia glukózy v dialyzačnom roztoku, z ktorého sa táto má tendenciu vstrebávať do krvného obehu. Glukóza a takzvané GDP (glucose degradation products), ktoré vznikajú pri sterilizácii glukózy teplom reagujú s -NH₂ skupinou bielkovín za vzniku AGE (advanced glycation endproducts) [37-39]. Tím sa zmení ich štruktúra aj funkcia, ktorá je daná štruktúrou a bielkoviny sa stanú zdrojom oxidačného stresu. Tento stav je v podstate podobný ako u diabetikov, ktorí majú chronickú hyperglykémiu. Aterosklerotický proces sám o sebe ďalej prehlbuje zápalový stav, ktorý vedie k zrýchľovaniu procesu aterosklerózy a vzniká začarovaný kruh, ktorý sa točí stále rýchlejšie. K zápalu ďalej prispieva znížená renálna clearance zápalových mediátorov, ktoré vlastne ďalej aktivujú imunitné bunky, čo podporuje pretrvávanie chronického zápalového stavu. Na toto bolo zameraných niekoľko štúdií, ktoré sledovali závislosť medzi reziduálnou renálnou funkciou a hladinou cytokínov a zistili že čím nižšia bola reziduálna renálna funkcia, tým vyššie boli hladiny cytokínov [40], CRP a mortalita [41]. V inej štúdii na základe regresnej analýzy zistili, že kreatinin, ako parameter funkcie ľadvín, je jedinou spoľahlivou determinantou predikcie hladín IL-6 [42]. U niektorých pacientov môžu k zápalu prispievať aj infekcia Chlamydia pneumoniae [43] a v poslednej dobe sa kladie dôraz aj na infekcie, napríklad na rôzne dentálne, gingiválne a iné infekcie [44]. Často sa podceňuje skrytá infekcia zaniknutého cievneho prístupu. Bolo publikovaných niekoľko štúdií skúmajúcich vzťah medzi hladinou endotoxínu v krvi a cievnou dysfunkciou. Hladina endotoxínu je všeobecne výrazne zvýšená u septického šoku vyvolaného gram-negatívnymi mikroorganizmami. Tento stav je doprevádzaný všeobecne zvýšenou kapilárnou permeabilitou, disseminovanou intravaskulárnou koaguláciou až postupne dôjde k obehovému kolapsu. Endotoxín môže byť jedným z primárnych činiteľov zodpovedných za túto nadmernú cievnu dysfunkciu. U chronických zápalových stavov, akým sú napríklad už spomínané dentálne, gingiválne či iné chronicky prebiehajúce infekcie, je tiež produkovaný endotoxín, ale vo výrazne nižších koncentráciách [45]. Endotoxín v takýchto koncentráciách vedie k aktivácii v monocyto-makrofágovom systéme ako aj k odpovedi buniek hladkej svaloviny ciev a endotelu [46,47]. Zvýšená aktivácia endoteliálnych buniek u pacientov bola počas päť ročnej štúdie asociovaná s vyšším výskytom aterosklerotických lézií [48]. Pri pokusoch na zvieratách sa tiež dokázalo, že pravidelné týždenné podávanie endotoxínu injekčne zrýchľuje aterosklerózu [49,50]. Endotoxín u ľudí pôsobí cez lipopolysacharide binding protein (LBP), ktorý extrahuje endotoxín z bakteriálnej membrány a aktivuje monocyto-makrofágový systém pomocou molekuly CD14 [51]. Vyššia hladina endotoxínu môže byť všeobecne jednou z príčin chronického zápalového stavu a akcelerovanej aterosklerózy. Ešte sa nevie veľa o vzťahu LBP a aterosklerózy u ESRD. Predpokladá sa ale podobný vzťah ako u bežnej populácie.

Na našom pracovisku sme stanovili hladinu LBP pred a po intervencii s cieľom odstrániť možné infekčné fókusy a zlepšiť efektívnosť dialýzy jej prístupov (arteriovenózne fistuly a katétre). Pred intervenciou trojnásobne zvýšená hladina klesla po intervencii na úroveň kontrol. Jedná sa zatiaľ o nepublikované výsledky.

Dialýza sama o sebe môže tiež k zápalovému stavu prispievať faktormi, ako sú infekcie katétru alebo fistuly a expozíciou substanciám, ktoré samé o sebe dokážu vyvolávať produkciu cytokínov. Medzi tieto patria rôzne pyrogény, či opäť endotoxín, ktoré sa môžu nachádzať v malých množstvách v dialyzačnom roztoku. Dnes sa stále častejšie používajú takzvané ultračisté dialyzačné roztoky, ktoré prakticky nie sú kontaminované týmto spôsobom.

Malnutrícia

Malnutrícia je u pacientov s ESRD často prítomná. Proteino-energetická malnutrícia je daná:

• nedostatočným príjmom živín (anorexia z mnohých príčin),
• stratou proteínov do (peritoneálne) dialyzačného roztoku,
• katabolickým efektom zápalových mediátorov na metabolizmus proteínov. Toto je dnes vysvetľované aktiváciou rôznych faktorov (napr. NF-κB - nuklear faktor κB) [52] a proteolytických systémov (napr. ubiquitin-proteazómový proteolytický systém) [53]. Znížená chuť až nechutenstvo je spôsobené prozápalovými cytokínmi ako aj uremickými toxínmi, čo je dávané do súvislosti okrem iných aj anorektickým hormónom zvaným leptin [54,55]. Úloha leptinu v uremickej kachexii nie je ale úplne jasná. Existujú totiž dôkazy, že vysoké hladiny leptinu u hemodialyzovaných pacientov pozitívne korelujú s množstvom telesného tuku [56,57] a zvýšené množstvo telesného tuku je asociované s lepším prežívaním týchto pacientov [10-13]. Účinky leptinu nám preto budú musieť objasniť ďalšie štúdie.
• u peritoneálne dialyzovaných aj náplňou brucha dialyzačným roztokom, ktorý môže mechanicky vyvolávať pocit sýtosti ako aj zvýšenou hladinou vstrebanej glukózy v krvi, ktorá tiež pôsobí ako faktor sýtosti. Dnes sa navrhuje malnutríciu u dialyzovaných rozdeliť na dva druhy podľa etiológie a prognózy. 1. typ je malnutrícia spôsobená relatívne nedostatočným príjmom potravy z akéhokoľvek z hore uvedených dôvodov. Tento typ by mal byť ľahko zvrátiteľný adekvátnym príjmom potravy. 2. typ je zapríčinený chronickým zápalom a komorbiditami pacienta, ktorý nie je zvrátiteľný adekvátnym príjmom potravy, pokiaľ súčasne nie je snaha o zvrátenie chronického zápalového stavu [58]. Tento druhý typ je vlastne súčasťou syndrómu MIAC.

Ateroskleróza

Riziko vzniku aterosklerózy u pacientov s chronickým renálnym zlyhaním je niekoľkonásobne vyššie ako u priemernej populácie. Ateroskleróza má u týchto pacientov tendenciu progredovať oveľa rýchlejšie než by sa dalo čakať a postihuje aj oveľa rozsiahlejšiu časť cievneho riečišťa. Väčšina autorov sa pri hodnotení rozsahu a rizika aterosklerózy prikláňa k stanovaniu tzv. intima-media thickness (IMT) karotid pomocou ultrazvuku [59-61]. Táto metóda je dnes hodnotená ako spoľahlivá v tomto ohľade a preto sa pomocou nej porovnáva spoľahlivosť iných metód, hlavne biochemických. Okrem IMT rôzni autori používajú rôzne iné metódy ako je napr. plaque score, beta-index tuhosti a. carotis alebo hodnotia plaky kvantitatívne na mäkké s vyšším počtom lipidov alebo tvrdé - kalcifikované [59]. Žiadna z týchto metód sa zatiaľ neetablovala do tej miery ako stanovenie IMT. Ateroskleróza u pacientov s chronickým ochorením ľadvín je charakterizovaná mnohonásobne vyšším podielom kalcifikovaných plátov [62]. Kalcifikácie u týchto pacientov nemusia byť len v plátoch, ale takisto v stenách ciev, hlavne v tunica media, a v štruktúrach srdečných chlopní.

Kalcifikácie

Niektorí autori k pôvodnému MIA priradili aj C stojace pre „calcification“ [15]. Zvýšená miera vaskulárnej kalcifikácie je dnes vysvetľovaná viacerými faktormi:

• Zvýšením Ca × P súčinu, ktorý je dôsledkom veľmi zložitej poruchy metabolizmu vápniku a fosforu [63]. Tento je stav je všeobecne predispozíciou k extraoseálnym kalcifikáciám a podľa dnešných znalostí je pravdepodobné, že hyperfosfatémia je aktívnym faktorom v indukcii premeny fenotypu buniek hladkej svaloviny na bunky podobné osteoblastom [64,65].
• Endotelové bunky normálne exprimujú molekuly inhibujúce intravaskulárnu kalcifikáciu. Medzi takéto molekuly patrí napr. pyrofosfát alebo matrix gla protein [65,66]. Expresia týchto molekúl je u pacientov s ESRD znížená [65,66], tak ako je znížená aj hladina fetuinu-A (α₂-Heremans Schmid glycoprotein), čo je protein produkovaný v pečeni [24]. Tomuto proteínu je v poslednej dobe venovaná veľká pozornosť. Funkcia tohto glykoproteínu je inhibovať extraoseálnu kalcifikáciu a zároveň slúži ako negatívny proteín akútnej fázy. Zaujímavé je, že hladina tohto glycoproteínu je znížená u dialyzovaných pacientov [24] a u peritoneálne dialyzovaných pacientov [15], čo je v oboch týchto štúdiách spojené s vyššou kardiovaskulárnou mortalitou a mierou aterosklerózy meranou biochemicky pomocou CRP. Nízka hladina fetuinu-A tiež súvisela s vyšším podielom valvulárnych kalcifikácií hodnotených echokardiograficky [15]. Ešte zaujímavejšie je, že vyššia (nie nižšia ako v predchodzích štúdiách) hladina fetuínu-A pozitívne korelovala s aterosklerózou hodnotenou pomocou IMT u pacientov bez zlyhania obličiek [67].
• Uvažuje sa tiež o podiele abnormálnej diferenciácie kmeňových buniek v stenách ciev a o zmene fenotypu buniek hladkej svaloviny médie, čo vedie k existencii už spomínaných buniek podobných osteoblastom v stenách ciev [64,65,68,69]. Toto tvrdenie je dokladané výskytom rôznych pre kosť špecifických molekúl v kalcifikovaných léziách [65,70].
• V aterosklerotických ložiskách prebieha apoptóza a nekróza, čo vedie k vytváraniu akýchsi nukleačných centier, na ktorých sa proces kalcifikácie v aterosklerotických plátoch môže začať [65,71]. Ku kalcifikácii dochádza prakticky vo všetkých nekrotických ložiskách v tele.

Solubilné molekuly a ich patogenetický vzťah k ateroskleróze

Ateroskleróza u ESRD je dávaná do súvisu s nám už známym stavom chronického zápalu. Najviac toho bolo publikované o CRP. CRP je dnes chápaný ako marker aterosklerózy a má pozitívnu prediktivitu pre mortalitu u týchto pacientov [17]. Je takisto známy súvis medzi IL-6 a iniciáciou aterosklerózy u myší [72]. Takisto je vyskúmaná prediktivita IL-6 pre mortalitu pacientov s ESRD [17] či bez nej [73]. IL-6 sa ale pre náročnosť stanovovania nehodí pre rutinnú prax a väčšina autorov sa prikláňa k hodnoteniu CRP pri predikcii mortality u týchto pacientov, aj napriek skutočnosti, že IL-6 je s mortalitou asociovaný štatisticky silnejšie [17]. Chronický zápal podľa všeobecne platného názoru spôsobí poruchu funkcie endoteliálnych buniek najprv na určitých predispozičných miestach, ktoré sú vystavené náhlym zmenám krvného prúdenia z laminárneho na turbulentné. Takýmito miestami sú bifurkácie artérií, vetvenia, či náhle anatomické zmeny smeru. Špecifickým práve u ESRD je, že ateroskleróza neostáva limitovaná len na tieto miesto, ale viac generalizovaná, než u bežnej populácie. Či už na predispozičných miestach alebo všade, kde pôsobí chronický zápal endotel exprimuje takzvané adhezívne molekuly. Prvými exprimovanými molekulami po aktivácii endotelových buniek sú najpravdepodobnejšie intercelular adhesion molecule 1 (ICAM-1) a vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM-1) [74]. Adhezívne molekuly spôsobia, že monocyty a T-lymfocyty adherujú k miestam, kde sú tieto molekuly exprimované a následne sa aktivujú [74]. Toto vedie k zvýšenej expresii receptorov na ich membráne, ktoré viažu ďalšie adhezívne molekuly: ICAM, VCAM, selektíny (E-selectin, P-selectin), integriny, či chemokíny [MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1]].

V štúdii u peritoneálne dialyzovaných pacientov ICAM-1 pozitívne a nezávisle korelovala aterosklerózou posudzovanou metódou IMT [16]. V inej štúdii u peritoneálne dialyzovaných zistili silný vzťah medzi MCP-1 a IMT [75].

Tieto aktivované monocyty produkujú cytokíny, ktoré aktivujú ďalšie, ešte cirkulujúce, monocyty, a ktoré im pomôžu pri lokalizácii miesta zápalu. Monocyty prestupujú do steny ciev, kde prebieha zápal. Tu vychytávajú oxidačnými radikálmi poškodené LDL pomocou svojich zametačových (scavengerových receptorov) a vznikajú z nich penové bunky. Po určitom čase vzniknú najprv lipidové prúžky v stene ciev, z ktorých sa s postupne progredujúcim zápalom vytvorí aterosklerotický plát. Ten u pacientov s ESRD vďaka hore zmieneným faktorom má vyššiu tendenciu kalcifikovať ako u bežnej populácie. V našom súbore boli hladiny MCP-1 1,5krát vyššie u dialyzovaných ako u kontrol.

Ďalšou zo solubilných molekúl popisovaných v poslednej dobe je asymetrický dimethylarginin (ADMA). ADMA je kompetetívny inhibítor NO-syntázy, ktorý súťaží s prirodzeným substrátom tohto enzýmu, L-argininom, čo v konečnom dôsledku pôsobí endoteliálnu dysfunkciu. Hladina tohto peptidu je zvýšená u pacientov s ESRD. Príčina tohto javu dnes nie je úplne vysvetlená. Hovorí sa jednak o zníženej renálnej clearance a nedostatočnej clearance dialýzou [76]. ADMA je okrem vylučovania ľadvinami aj metabolizovaná enzýmom zvaným dimethylarginin-dimethylaminohydroláza [77]. ADMA je u týchto pacientov silne asociovaná s aterosklerózou zaznamenanou či už anamnesticky [78] alebo pomocou IMT [23], ďalej je asociovaná s CRP a hlavne zvýšenou mortalitou [23]. ADMA je dokonca asociovaná aj s progresiou renálnej poruchy u nediabetických pacientov s miernou poruchou ľadvinových funkcií [79]. Aj napriek všetkým týmto poznatkom zostáva nejasné, či ADMA pôsobí kauzálne v celkovej morbidite a mortalite u pacientov s ESRD alebo ostáva len v roli markeru a prognostického faktoru [80].

Terapia syndrómu MIAC

Jednoznačná terapia tohto syndrómu ešte neexistuje. Väčšina autorov sa ale už dnes zhoduje, že pre zlepšenie prognózy u pacientov s ESRD je nutná komplexná terapia schopná ovplyvniť všetky zložky syndrómu. Úspešnosť tejto terapie je samozrejme podmienená správnou a dostatočnou dialýzou pacienta. Niektorí autori [81-83] navrhujú okrem adekvátneho príjmu energie a proteínov suplementácie vitamínov a minerálov aj doplnkovú suplementáciu rôznych antioxidatívnych prípravkov, ako napríklad vitamínu E alebo N-acetylcysteinu [84,85] alebo liečbu protizápalovými liekmi typu NSAID, ACE-I [86] alebo statínmi. Stenvinkel et al [82] dokonca pripúšťajú možnosť cielenej anticytokínovej terapie či už solubilným receptorom TNFα (Etanercept) alebo antagonistom receptoru pre IL-1 (Anakinra), ktoré sa dnes obe používajú v iných indikáciách. Dôraz treba klásť aj na sanáciu možných infekčných fókusov (hlavne zubných, v oblasti ORL alebo skrytých infekcií zaniknutých dialyzačných prístupov), aj keď len oligosymptomatických. Syndróm MIA totiž má len časť pacientov so zlyhávaním ľadvín. Je teda dosť pravdepodobné, že bude vyvolávaný vonkajším dôvodom. V neposlednom rade je potreba zdôrazniť potrebu urovnania kalciofosfátového metabolizmu [87]. K tomuto účelu sa vyvinuli nové, nekalciové viazače fosfátov, napr. sevelamer (Renagel^®) alebo lanthanum. Sevelamer, v porovnaní s kalciovým viazačom, signifikantne znižuje progresiu vaskulárnej kalcifikácie, znižuje početnosť hyperkalcemických epizód a efektívne znižuje hladinu fosforu [88,89]. Asmus et al dokonca zistili, že jeho dvojročné podávanie je asociované s nárastom trabekulárnej kostnej hmoty dolnej hrudnej časti chrbtice [88].

Záver

Syndróm MIAC prítomný u pacientov s ERDS je multifaktoriálnej etiológie a preto je ťažko ovplyvniteľný solitárnou terapeutickou intervenciou. Táto by preto mala byť komplexná a kontinuálna. Existuje mnoho solubilných faktorov, ktoré sa dajú stanovovať k určovaniu závažnosti, priebehu a ovplyvnenia terapiou. Medzi najsľubnejšie sa okrem albumínu a CRP momentálne zdajú fetuin-A, ADMA a LBP. Budú ale potrebné ďalšie štúdie, ktoré potvrdia ich význam a použiteľnosť v bežnej klinickej praxi.

Táto práce bola podporená grantovými projektmi IGA MZ ČR č.NR/9259-3, VZ MSM 0021620820, MSM 0021620819.

MUDr. Erik Mistrík

www.fnhk.cz

e-mail: erosito@gmail.com

Doručeno do redakce: 10. 2. 2007

Přijato po recenzi: 20. 4. 2007