Rituximab (antiCD20 monoklonální protilátka) a molekulárně biologická negativita po léčbě nemocných s folikulárním lymfomem - cesta k vyléčení? - editorial

Belada D et al. Dosažení Bcl-2/IgH negativity v periferní krvi/kostní dřeni po léčbě je u nemocných s folikulárním lymfomem spojeno s lepší prognózou onemocnění. Vnitř Lék 2007; 53(10): 1057-1063

Folikulární lymfom (FL) je onemocnění, které je „učebnicově“ považováno za nevyléčitelné, byť s indolentním průběhem. Nadto se na základě práce Horningové [11] ukazovalo, že ve 3 po sobě jdoucích dekádách nenastal žádný posun v přežití nemocných. Nicméně z některých prací publikovaných v 90. letech minulého století vyplývá, že u nemocných léčených pro lokalizovaná stádia FL lze dosáhnout dlouhodobé remise a snad i vyléčení u části nemocných [2,14]. U nemocných s pokročilým onemocněním byla taková pozorování publikována ojediněle a jednalo se o limitované skupiny nemocných. Kvalita dosažené klinické odpovědi (kompletní nebo parciální remise) byl stále považována za druhotnou vzhledem k předpokládanému relapsu u většiny nemocných.

Koncem 90. let minulého století byl do léčebné strategie nemocných s FL, ale i s dalšími lymfoproliferacemi vycházejícími z B-lymfocytů, zaveden rituximab, monoklonální chimerická protilátka antiCD20 [16]. Postupně se ukázalo, že léčba FL v rámci primoterapie kombinací imunoterapie (rituximab) a chemoterapie (COP,CHOP, ev. další) signifikantně zlepšuje dobu do progrese a poprvé v historii léčby FL bylo také konzistentně ve všech randomizovaných klinických studiích prokázáno, že volba prvé linie léčby (imunochemoterapie vs chemoterapie) signifikantně ovlivňuje celkové přežití [7,9,10,15]. Celkové přežití je rovněž zlepšeno, pokud je rituximab aplikován jako udržovací terapie po dobu 2 let u nemocných s FL [17].

Je možné tedy v dnešní době hovořit o folikulárním lymfomu jako o kurabilním, nebo alespoň potenciálně kurabilním onemocnění? Obecně je základním předpokladem vyléčení tak výrazná eliminace nádorových buněk, že pravděpodobnost klinického relapsu je minimalizována. Tento koncept je možné dokumentovat u nemocných s chronickou myeloidní leukemií, u nichž dosažení eradikace leukemických buněk pod úroveň monitorovatelnou molekulárně biologicky je terapeutickým cílem, neboť je spojena se signifikantně nižším rizikem klinického relapsu. Je však tento koncept aplikovatelný na další nádory, jako je například folikulární lymfom?

V původní práci autorů Belada et al, publikované v tomto čísle časopisu [1], se autoři zaměřili právě na tuto otázku. Jakkoli je počet nemocných je relativní malý, byli schopni na souboru konsekutivních nemocných léčených chemoterapií samotnou a chemoterapií v kombinaci s imunoterapií (rituximab) demonstrovat signifikantně lepší odpověď u nemocných léčených imunochemoterapií. Autoři se zaměřili i možnost monitorovat odpověď molekulárně biologicky v krvi a/nebo v kostní dřeni, a to kvalitativní metodou. Demonstrovali signifikantně vyšší procento dosažených molekulárně biologických remisí a zároveň i signifikantně lepší přežití u těch nemocných, kteří dosáhlí této molekulárně biologické remise u nemocných léčených rituximabem (a to navzdory limitovanému počtu pacientů). Toto pozorování je ve shodě s již publikovanými pozorováními o schopnosti rituximabu „vyčistit“ periferní krev i kostní dřeň od lymfomových buněk [3,4]. Částečně kontroverzní otázkou stále zůstává význam dosažení molekulárně biologické remise (měřeno v periferní krvi a/nebo v kostní dřeni). Řada prací včetně prezentované práce potvrzuje, že dosažení molekulárně biologické remise je spojeno s výrazně lepším přežitím [1,8]. Na druhou stranu autoři sami uvádějí práce, které nevyznívají tak jednoznačně ve smyslu nezbytnosti dosažení molekulárně biologické remise pro dlouhodobou klinickou remisi [5,6,12]. Svou roli jistě sehrává skutečnost, že molekulárně biologické monitorování nepokrývá uzlinový kompartment. Zde si lze představit, že nově zaváděné monitorování léčebné odezvy pomocí celotělové pozitronové emisní tomografie může významněji přispět k hodnocení kvality léčebné odpovědi [13]. A kombinace negativního nálezu v uzlinovém kompartmentu pomocí PET a negativního nálezu v kompartmentu kostní dřeně a/nebo periferní krve může být léčebným cílem, na jehož konci stojí vyléčení nemocného. Tento cíl je však zatím stále předmětem klinických studií, a nelze ho považovat za standardní v každodenní klinické praxe. Na rozdíl od toho i autory demonstrovaný zásadní přínos použití kombinované imunochemoterapie (rituximab + chemoterapie) v léčbě folikulárního lymfomu vytvořil nové léčebné paradigma, které je nutné považovat za naprosto standardní.

doc. MUDr. Marek Trněný, CSc.

www.vfn.cz

e-mail: trneny@cesnet.cz

Doručeno do redakce: 20. 7. 2007